АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-6352/2021

г. Кострома

15 марта 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 10 марта 2023 года

Полный текст решения изготовлен 15 марта 2023 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Максименко Любови Алексеевны, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании заявление Общества с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Кострома, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, г. Кострома, о признании недействительными актов экспертизы качества медицинской помощи от 19.03.2021 №№ 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, и приложенные к заявлению документы,

с участием в заседании представителей сторон:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 09.01.2023;

от заинтересованного лица: ФИО3, доверенность от 31.01.2023;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза» (далее – заявитель, ООО «Хирургия глаза»), г. Кострома, обратилось в суд с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – фонд, ТФОМС по Костромской области) о признании недействительными актов экспертизы качества медицинской помощи от 19.03.2021 №№ 135,136, 137, 138, 139, 140, 141,142  и взыскании с ТФОМС Костромской области судебные расходы, связанные с рассмотрением настоящего дела.

Определением суда от 19.10.2021 производство по делу было приостановлено до вступления в законную силу решения по делу № А31-6355/2021.

Определением от 27.07.2022 производство по делу возобновлено.

В судебном заседании представитель заявителя поддержала заявленные  требования. Суду пояснила,  что оспариваемые  акты экспертиза качества медицинской помощи приняты ТФОМС по Костромской области по результатам первичной целевой экспертизы качества медицинской помощи, предъявленной к оплате ООО «Хирургия глаза» в объеме 8 страховых случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Ярославской области в условиях дневного стационара по счету ТФОМС Костромской области № 76026 от 16.12.2020. Установлено 2 вида дефектов медицинской помощи: 1.1.3, 4.2. Медицинская организация возражает против применения указанных дефектов, считает их применение неправомерным.

ТФОМС по Костромской области возражает, против удовлетворения заявленных требований. Позиция Фонда подробно изложена в отзыве и письменных пояснения по делу.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

Фондом проведена первичная целевая экспертиза качества медицинской помощи, предъявленной к оплате ООО «Хирургия глаза»  в объеме 8 страховых случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Ярославской области, по счету ТФОМС Костромской области в ТФОМС Ярославской области от 16.12.2020 № 76026.

По результатам проверки составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 19.03.2021 №№135-142, в которых отражены допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинской помощи.

ООО «Хирургия глаза», не согласившись с результатами экспертизы,  09.04.2021  направило разногласия, по результатам рассмотрения которых Фондом составлено заключение от 20.04.2021 № 1854.

Фондом выявлены дефекты оказания медицинской помощи:

- по актам №№ 136, 137, 138, 139, 140 по кодам дефектов 1.1.3 «нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме» в связи с фактом превышения сроков ожидания плановой госпитализации в условиях дневного стационара – не более 14 дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию;

- по актам №№ 135, 141. 142  по коду дефекта 4.2 «отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».  По факту оказания медицинской помощи застрахованным лицам за две госпитализации по причине – хирургического лечения катаракты путем проведения факоэмульсификации с имплантацией  интраокулярной линзы. Установлено, что за первую госпитализацию проведено лечение одного глаза, за вторую госпитализацию проведено лечение второго глаза. При этом в медицинской карте по второй госпитализации результаты обследования для оперативного лечения являются ксерокопиями документов предыдущей госпитализации, то есть для второй госпитализации обследования не выполнялись.

ООО «Хирургия глаза» оспорило акты экспертизы качества медицинской помощи от 19.03.2021  №№ 135-142 в судебном порядке.

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации  граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно пункту 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным  законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ  участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 41  Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден  Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36), действовавший в спорном периоде.

В разделах 1,  4 Приложения 8 к Порядку № 36 установлено, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения (код дефекта 1.1.3); отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код дефекта 4.2).

Как следует из материалов дела, в ходе проверки Фонд выявил нарушение при оказании медицинской помощи, а именно несоблюдение сроков госпитализации пациента (код дефекта 1.1.3  по актам экспертизы от 19.03.2021 №№ 136-139).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ).

Согласно пункту 3 части 4 статьи 32  Закона № 323-ФЗ под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В силу части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 785н утверждены  Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - Требования), согласно  пункту 2 которых организация и проведение внутреннего контроля с учетом вида медицинской организации, видов, условий и форм оказания медицинской помощи и перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, направлены на решение, в том числе, задач по предупреждению нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов.

В соответствии с пунктом 54 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением администрации Костромской области от 23.12.2019 № 511-а, при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара допустимое ожидание плановой госпитализации составляет не более 14 дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Судом  установлено, и материалам дела не противоречит, что ТФОМС в ходе проведения экспертизы качества правомерно выявил нарушения сроков ожидания плановой госпитализации по актам 136-140 от 19.03.2021. 

При таких обстоятельствах  факт  нарушения медицинской организацией при оказании медицинской помощи -  несоблюдение сроков госпитализации пациента является доказанным.  Начисление Фондом штрафных санкций по данному нарушению (код дефекта 1.1.3)  на общую сумму 19447, 20 руб. (3889,44х5) произведено правомерно.

В силу пунктов 2 и 4 части 1 статьи 37  Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н утверждено  Положение  об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (далее - Положение № 796н), согласно  пункту 17 которого для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В пункте 18 Положения № 796н установлено, что в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными  пунктом 19 Положения, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (далее - направление на госпитализацию), в соответствии с требованиями, предусмотренными  пунктом 20 Положения.

На основании  пункта 19 Положения № 796н выписка из медицинской документации должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи с указанием формы ее оказания (неотложная, плановая).

Аналогичная норма установлена в пункте 12 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н, в соответствии с которым выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи по форме № 57/у-04 (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации.

В спорный период на территории Российской Федерации действовало  постановление Правительства Российской Федерации от 04.03.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», согласно которому специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная), в плановой форме может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой застрахованный прикреплен.

Предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о прикреплении, наравне с предоставлением полиса обязательного медицинского страхования, является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Таким образом, обоснованность проведения оперативного вмешательства в плановой форме по каждому случаю должна быть подтверждена направлением лечащего врача, медицинской организации, в которой гражданин находится на постоянном медицинском обслуживании, с приложением необходимых диагностических исследований, подтверждающих отсутствие противопоказаний для проведения оперативного вмешательства.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н утверждены  Критерии оценки качества медицинской помощи (далее - Критерии), которые применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

При проведении экспертизы качества экспертами оценивается, в том числе, установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (подпункт «ж» пункта 2.1 Критериев).

Суды установили, что в спорных случаях после первой госпитализации пациенты были выписаны с достижением клинического результата от момента поступления до выбытия с предоставлением выписного эпикриза с диагнозом «осложненная катаракта», «зрелая катаракта» (код МКБ-10 Н.26.2); после выписки пациентов Обществом к оплате предъявлены законченные случаи оказания медицинской помощи.

Приняв во внимание, что сроки проведения оперативного лечения второго глаза после проведения первой операции у пациентов с кодами диагноза по МКБ-10 Н35.3 и Н26.2 с наличием сопутствующих хронических заболеваний с точки зрения риска для здоровья пациента в клинических рекомендациях четко не прописаны, суд приходит  к выводу, что для принятия решения о хирургическом лечении второго глаза необходимо руководствоваться конкретным клиническим статусом пациента - как соматическим (заключение врача-терапевта), так и локальным (показания для направления на плановую госпитализацию врачом офтальмологом).

При таких обстоятельствах, учитывая, что выданное направление на плановую операцию и диагностические предоперационные мероприятия позволяют оценить состояние пациента и обоснованность операции исключительно при первой госпитализации пациента; отсутствие в медицинской документации направления, подтверждающего необходимость проведения второй операции, а также результатов диагностики состояния пациента перед повторной операцией ставит под сомнение отсутствие противопоказаний для проведения планового хирургического вмешательства на момент госпитализации, и, в свою очередь, приводит к невозможности проведения оценки качества оказанной медицинской помощи, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно признали, что в рассматриваемом случае проведение медицинской организацией оценки состояния здоровья пациента, в том числе установление наличия показаний или противопоказаний к проведению оперативного лечения второго глаза, исключительно по ксерокопиям результатов анализов, полученных перед предыдущим оперативным лечением глаза, недопустимо.

С учетом изложенного Фонд правомерно уменьшил Обществу оплату медицинской помощи в связи с невыполнением Обществом порядка оказания медицинской помощи (код дефекта 4.2).

Доводы заявителя о том, что спорная медицинская помощь является первичной специализированной медико-санитарной помощью, оказанной в условиях дневного стационара, в связи с чем вышеуказанные нормы, порядки и требования не подлежат применению,  отклоняется судом, как основанный на ошибочном  толковании положений действующего законодательства.

Ходатайство заявителя об уменьшении размера взыскиваемых штрафных санкций в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации отклоняется судом с учетом обстоятельств дела и  допущенных нарушений.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                              Л.А. Максименко