АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-3334/2022

15 сентября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 12 сентября 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 15 сентября 2022 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи  Киселевой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Петровой В.А.

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

ООО "Медицинский центр "Альтернатива" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области, 

Правительству Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о признании незаконным решения

при участии

от истца: ФИО1, доверенность от 05.10.2021; ФИО2, доверенность от 05.10.2021;

от Комиссии: ФИО3, доверенность от 10.01.2022;

от Правительства: ФИО4, доверенность от 12.01.2021; 

установил:

ООО "Медицинский центр "Альтернатива" (далее – Общество, заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Комиссия), Правительству Новгородской области (далее- Правительство) о признании незаконным решения Комиссии, зафиксированного в разделе 2 протокола заседания рабочей группы при Комиссии от 27.05.2022 года, являющегося Приложением № 1 к протоколу Комиссии от 31.05.2022 № 6 и обязании Комиссию устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Общества путем внесения изменений в размеры ежеквартального финансового обеспечения на 2021 год в соответствии с пунктом 209.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Тарифным соглашением на 2021 год и предоставленными объёмами медицинской помощи.

В судебном заседании представители Общества требования поддержали с учетом уточнения по основаниям, изложенным в заявлении. Полагали, что для возмещения Обществу затрат по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС необходимо внести изменения в объемы финансового обеспечения на 2021 год по каждому кварталу.

Представитель Комиссии требования не признал по мотивам, изложенным в отзыве. Считал, что на 2021 год все объемы медицинской помощи и соответственно финансового обеспечения Обществу распределены.

Представитель Правительства считал требования, предъявленными к ненадлежащему ответчику.

В судебном заседании в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее- АПК РФ) объявлен перерыв до 12.09.2022.

Как установлено судом, решением Комиссии от 19.01.2021 № 1 для Общества распределены объемы медицинской помощи на 2021 года в рамках осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Новгородской области  (далее-ОМС), из них 950 случаев посещения с профилактическими и иными целями, 100 случаев обращения по заболеванию и 1478 случаев дневного стационара (л.д.19-22).

Решением Комиссии от 26.02.2021 № 2 указанные объемы медицинской помощи и финансовое обеспечение распределены поквартально, в том числе: 

950 случаев по посещениям с профилактическими и иными целями: I квартал – 350 случае,  II квартал - 245 случаев,  III квартал – 180 случаев и  IV квартал - 175 случаев и финансовое обеспечение в размере 217 740 руб. в год, 54 435 руб. в каждый квартал (л.д.29-30);

100 случаев по  обращениям по заболеваниям: I квартал – 30 случае,  II квартал - 26 случаев,  III квартал – 22 случая и  IV квартал - 22 случая и финансовое обеспечение в размере 81 400 руб. в год, 20 350 руб. в каждый квартал (л.д.31-32);

1478 случаев в условиях дневного стационара: I квартал – 750 случаев,  II квартал- 472 случая,  III квартал – 132 случая и  IV квартал -124 случая и финансовое обеспечение в размере 13 377 861,27 руб. в год, 3 344 465,32 руб. в каждый квартал (л.д.194-196).

Решением Комиссии от 27.12.2021 № 16 в отношении Общества перераспределены как объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, согласно которым выделено:

 по посещениям с профилактическими и иными целями 957 случаев, из них поквартально 206, 204, 207 и 340 соответственно и финансовое обеспечение 252 205 руб., из них поквартально 54 551 руб., 54 633 руб., 54 214 руб. и 88 807 руб. соответственно ;

по обращениям по заболеванию 20 случаев, из них поквартально 1, 2, 0 и 17 соответственно и финансовое обеспечение в размере 54 926,67 руб., из них поквартально  660 руб., 1320 руб., 0 руб. и 52 946,67 руб.; 

по дневному стационару – 2,043 случая, из них поквартально 320, 323, 323, 1,077 соответственно и финансовое обеспечение в размере 21 446 056,89 руб., из них поквартально 3 346 646,79 руб., 3 347 685,94 руб., 3 346 968,19 руб. и 11 404 755,97 руб. (л.д.97-110,113-118,122-123,141-143).

05 мая 2022 года Общество обратилось в Комиссию с заявлением о перерасчете финансового обеспечения, предоставленного на 2021 год, в котором просило произвести расчет и установить размер финансового обеспечения для Общества на 2021 год в соответствии с пунктом 209.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Тарифным соглашением на 2021 год и представленными объемами медицинской помощи (л.д.16).

Рассмотрев указанное заявление, решением Комиссии от 31.05.2022 № 6, изложенном в абзаце 2 пункта 2 протокола заседания рабочей группы при Комиссии  от 27.05.2022 № 5, Обществу рекомендовано предоставить расчеты ежемесячного размера финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара с января по декабрь 2021 года (л.д.11-15).

Считая вынесенное решение Комиссии незаконным, Общество обратилось в арбитражный суд.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее- Закон № 326-ФЗ) для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного  Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее- Положение), в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Пунктом 12 Положения предусмотрено, что для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативного перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, к работе которой кроме членов Комиссии могут привлекаться специалисты органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

 Персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

 В силу пунктом 19 и 20 Положения решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более двух третей членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим.

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Распоряжением Администрации Новгородской области от 02.02.2012 № 28-РЗ создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области и утвержден её персональный состав в количестве 11 человек.

Распоряжением Правительства Новгородской области от 03.08.2020 № 250-рз в состав Комиссии внесены изменения в части количества членов Комиссии (12 человек) и персонального состава.  

Учитывая, что Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области учреждена органом государственной власти субъекта Российской Федерации в силу прямого указания Закона № 326-ФЗ и наделена функциями органов власти, в частности по принятию решений, обязательных к исполнению хозяйствующими субъектами, то Комиссия обоснованно указана заявителем в качестве ответчика, а Правительство Новгородской области, обладающее статусом юридического лица, в качестве соответчика. 

Как следует из оспариваемого решения Комиссии от 31.05.2022 № 6 последнее принято правомочным составом, большинством голосов.

Решением Комиссии от 17.05.2021 № 5 утверждено Положение о Рабочей группе при Комиссии, в полномочия которой входит предварительное рассмотрение вопросов и подготовка предложений (рекомендаций) по вопросам совершенствования способов оплаты медицинской помощи, установления тарифов на оплату медицинской помощи и разработка проекта Тарифного соглашения, рассмотрение заявок медицинских организаций на изменение объемов и финансового обеспечения медицинской помощи (л.д.97-99).

При этом пунктом 7 указанного Положения о Рабочей группе при Комиссии предусмотрено право Рабочей группы запрашивать у участников обязательного медицинского страхования мотивированные и обоснованные заявки на планируемые объемы, запрашивать и получать нормативную, статистическую и финансовую информацию от всех участников обязательного медицинского страхования , по вопросам относящимся к компетенции группы.

Обращаясь 05 мая 2022 года в Комиссию с заявлением о проведении расчетов и установлении иных размеров финансового обеспечения на 2021 год, Общество не представило свои расчеты, предложения по финансовому обеспечению помесячно или поквартально.

Уведомление, поданное Обществом 08.07.2020, содержало предложения объемов медицинской помощи на 2021 год на весь год без разбивки по кварталам (л.д.207-209).

Пунктом 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 4 Положения Комиссия, в том числе распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Кроме того, пунктами 8 и 8.1 Положения предусмотрено, что распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

Пунктом 9 Положения установлено, что при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

При таких обстоятельствах, рекомендация рабочей группы, с которой согласилась Комиссия, по предоставлению расчетов соответствует полномочиям рабочей группы Комиссии и не нарушает права Общества.

Общество, обращаясь в суд с настоящим иском, полагает, что в 2022 году Комиссия вправе перераспределить финансовое обеспечение на 2021 год. При этом, Общество ссылается на несоответствие размеров финансового обеспечения, установленных решениями Комиссии от 26.02.2021  № 2 и от 26.12.2021 № 16, объему выделенной  Обществу медицинской помощи умноженному на установленные Тарифным соглашением на 2021 год тарифы. 

 Согласно пункту 209.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации) решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии со статьей 30 Федерального закона, и (или) объемов предоставления медицинской помощи, распределенных (перераспределенных) в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Федерального закона, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона (далее при совместном упоминании - распределение объемов медицинской помощи, тарифы на оплату медицинской помощи).

 19 января 2021 года утверждено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2021 год (далее- ТС на 2021 год) с изменениями, внесенными на основании протокола Комиссии от 26.02.2021 (л.д.33-41). 

 ТС на 2021 год с учетом изменений, внесенных пунктом 1.1.3 решения Комиссии от 26.02.2021, установлены размеры базовых нормативов финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оплачиваемых за единицу объема оказания, в том числе посещение с профилактической и иной целью 277 руб. (с учетом коэффициента дифференциации 1,008); обращений в связи с заболеванием – 814 руб. (с учетом коэффициента дифференциации 1,008), размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара без учета коэффициента дифференциации составляет 13 285,02 руб., базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях в расчете на одно застрахованное лицо 1120,38 руб. 

Приложениями № 18 и № 19 к ТС на 2021 год утверждены тарифы на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с иными целями, в рамках территориальной программы ОМС на 2021 год по профилям медицинской помощи за одно посещение и на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой по поводу заболевания по профилям медицинской помощи за одно обращение.

Так, в решении Комиссии от 26.02.2021 № 2 Обществу распределено финансовое обеспечение по посещениям с профилактическими и иными целями в размере 217 740 руб. в год, 54 435 руб. в каждый квартал; по  обращениям по заболеваниям - в размере 81 400 руб. в год, 20 350 руб. в каждый квартал;  в условиях дневного стационара - в размере 13 377 861,27 руб. в год, 3 344 465,32 руб. в каждый квартал.

Из пояснений представителя Комиссии следует, что объем финансового обеспечения рассчитывался на 2021 год исходы из распределенного Обществу объема медицинской помощи (950 посещений, 100 случаев и 1478 посещений) и среднего тарифа для посещений 229,20 руб., для дневного стационара – 9504 руб. (л.д.82).

Правомерность такого выделения финансового обеспечения не является предметом настоящего спора.

Обществом не заявлено требований о признании незаконными решений Комиссии, принятых в течение 2021 года, в том числе от 19.01.2021, 26.02.2021, 26.12.2021, которыми распределены и перераспределены объемы медицинской помощи и финансовое обеспечение. Следовательно, в отсутствии доказательств обратного решения Комиссии, принятые в течение 2021 года, являются законными и обоснованными.

Действие по распределению и перераспределению объемов на соответствующий год носит ежегодный  характер, поскольку как указано в пункте 4 Положения, Комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями.

Распределение или перераспределение финансового обеспечения не может носить ретроспективный характер, в связи с чем, требования Общества о возможности перераспределения финансового обеспечения за прошедший год заявлены необоснованно.

  Довод Общества относительно единственной возможности решения вопроса оплаты  оказанной медицинской помощи в рамках ОМС через перераспределение объемов финансового обеспечения на 2021 год отклоняется судом. 

  Пунктом 156 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, предусмотрено, что в случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Таким образом, после принятия в 2021 году Комиссией решений о перераспределении Обществу объемов помощи и финансового обеспечения, в том числе и в декабре 2021 года, Общество могло повторно представить отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи. 

На основании изложенного, суд признает решение Комиссии от 31.05.2022 № 6, изложенное в абзаце 2 пункта 2 протокола заседания рабочей группы при Комиссии от 27.05.2022 № 5, о рекомендации ООО «МЦ «Альтернатива» предоставить расчеты ежемесячного размера финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара с января по декабрь 2021 года, законным и обоснованным и не нарушающим права и законные интересы Общества.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по оплату госпошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявления ООО «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>) о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области от 31.05.2022 № 6, изложенного в абзаце 2 пункта 2 протокола заседания рабочей группы при Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области  от 27.05.2022 № 5, о рекомендации ООО «МЦ «Альтернатива» предоставить расчеты ежемесячного размера финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара с января по декабрь 2021 года, а также обязании Комиссии  по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области  внести изменения в размеры ежеквартального финансового обеспечения на 2021 год в соответствии с пунктом 209.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Тарифным соглашением на 2021 год и представленными объемами медицинской помощи отказать. 

    2. Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Вологда) через Арбитражный суд Новгородской области в течение одного месяца со дня его принятия.

 

Судья

М.С. Киселева