АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-1964/2019

12 августа 2019 года

г. Курск

Резолютивная часть решения объявлена 05 августа 2019 года.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Хмелевского Сергея Ильича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Росмедстрах-К»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области 

о взыскании задолженности по договору от 06.06.2016 в размере 1 794 300 руб. 60 коп.

при участии представителей:

от истца: ФИО2 по доверенности №01/2019-а от 05.02.2019,

от ответчика: ФИО3 по доверенности №2-Д от 09.01.2019,

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Росмедстрах-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области о взыскании задолженности по договору от 06.06.2016 в размере 3 623 849 руб. 43 коп.

07.05.2019 от истца поступило ходатайство об уточнении исковых требований, в связи с чем, просит взыскать с ответчика: денежные средства в размере 3 441 267 руб. 04 коп., из них:

- штраф за нарушение условий договора от 06.06.2016 в части нарушения сроков выплаты целевых средств предусмотренный пунктом 8 договора от 06.06.2016 в размере 1 551 472 руб. 24 коп., из них: за август месяц 2018 года в размере 754 074 руб. 65 коп., за сентябрь месяц 2018 года;

- вознаграждение расходов на ведение дела за сентябрь месяц 2018 года в размере 1 594 795 руб. 18 коп.;

- вознаграждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы за сентябрь 2018 года в размере 199 505 руб. 42 коп., из них: 149 433 руб. 86 коп. вознаграждение по результатам медико-экономической экспертизы, 50 071 руб. 56 коп. - вознаграждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

- проценты в порядке части 1 статьи 395 ГК РФ за просрочку уплаты вознаграждения расходов на ведение дела и результатов экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы за август и сентябрь месяц 2018 года в размере 95 494 руб. 20 коп., из них: за август месяц 2018 года в размере 3 591 руб. 59 коп., за сентябрь месяц 2018 года в размере 91 902 руб. 61 коп.

В уточнении исковых требований в части взыскания с ответчика штрафа в размере 1 551 472 руб. 24 коп. и процентов за пользование чужими денежными средствами в сумме 95 494 руб. 20 коп. судом отказано.

В остальной части уточнение исковых требований судом принято в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

29.07.2019 от истца поступило ходатайство об уточнении исковых требований, в связи с чем, он просит взыскать с ответчика задолженность в размере 3 346 813 руб. 74 коп., из них: вознаграждение расходов на ведение дела за сентябрь 2018 года в размере 3 147 308 руб. 32 коп., вознаграждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы за сентябрь 2018 года 199 505 руб. 42 коп.

Представитель истца в судебном заседании 05.08.2019 поддержал заявление об уточнении исковых требований.

Ходатайство судом удовлетворено, уточненные исковые требования приняты судом к рассмотрению.

Представитель ответчика исковые требования оспорил, представил отзыв на уточненные исковые требования.

Изучив представленные документы, выслушав доводы сторон, суд установил следующее.

06.06.2016 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курской области (территориальный фонд) и ООО «Росмедстрах-К» (страховая медицинская организация) был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с которым территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствие с условиями Договора о финансовом обеспечении пункт 2.9, 2.9.1, страховая медицинская организация обязуется, в том числе, формировать собственные средства в сфере обязательного медицинского страхования из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 выше названного Федерального закона в следующем порядке:

- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу в размере 1 процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствие с частью 18 статьи 3 8 Федерального закона.

- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при 'условии соблюдения процедуры обжалования заключения страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона;

- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключения страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона;

- средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации;

- средства, образовавшиеся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в размере 10 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств после подписания с территориальным фондом акта сверки расчетов по итогам года в течение 20 рабочих дней года, следующего за отчетным;

- средства, поступившие от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 Федерального закона, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи, направляются страховой медицинской организации на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктами 4.6 и 2.8 ТФОМС Курской области обязуется перечислять ежемесячно расходы на ведение дела и вознаграждения по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества лечения.

Так пунктом 4.6 договора установлено, что территориальный фонд обязан перечислять страховой медицинской организации:

- средства, предназначенные на расходы на ведение дела, - ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по Заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1 процента, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона;

- средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и территориальным фондом по итогам года в течение 10 рабочих дней года, следующего за отчетным при наличии финансовых средств;

Согласно пункту 11 договора срок его действия с 01.01.2016 по 31.12.2016. Действия настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункт 12 договора).

В соответствии с пунктом 13 договора, он расторгается (прекращает свое действие), в том числе, при приостановлении или прекращении действия лицензии, отзыва лицензии у страховой медицинской организации.

В соответствие с пунктом 4.13. договора Территориальный фонд Курской области обязуется провести окончательный расчет со страховой медицинской организацией по настоящему договору не позднее десяти рабочих дней со дня его прекращения.

28.09.2018 у истца была приостановлена лицензия на осуществление обязательного медицинского страхования, что по условиям договора влечет прекращение действия договора.

Приостановление действия лицензии на осуществление исключительно обязательного медицинского страхования и назначение временно администрации было произведено надзорным органом Банком России на основание Приказа Банка России от 27.09.2018 №ОД-2516, начиная с 28.09.2018, таким образом, как указал истец, окончательный момент времени расчетов ТФОМС Курской области с ООО «Росмедстрах-К» истекал 12.10.2018.

Как следует из уточненного иска, 04.10.2018 исх. №465 и 08.10.2018 исх. №ВА-РОСМ/43 ООО «Росмедстрах-К» в лице временной администрации направило в адрес ТФОМС Курской области в части оплаты расходов на ведения дела за сентябрь месяц 2018 года исходя из расчета среднемесячного финансировании расходов на ведение дела в размере 3 424 344 руб. 01 коп. 

Таким образом, истец предъявил к оплате (заявил требование) вознаграждение расходов на ведение дела за сентябрь месяц 2018 года, в сроки, определенные договором. Однако такое вознаграждение ТФОМС Курской области за оказанные услуги исполнения договора от 06.06.2016 в сентябре месяце 2018 года до момента приостановления действия лицензии и прекращения действия договора в сроки, определенные договором до 12.10.2018 и в последующем оплачены не были.

Кроме того, ТФОМС Курской области направил в адрес ООО «Росмедстрах-К» Акт сверки взаимных расчетов по состоянию на 28.09.2018 по средствам, предназначенным на ведение дела СМО, ООО «Росмедстрах-К» подписал Акт сверки с возражениями, где указал о том, что ТФОМС Курской области не выплачены расходы на ведение дела в размере 3 623 849 руб. 43 коп.

Исходя из выше изложенного, истец полагает, что расчеты между ТФОМС Курской области и ООО «Росмедстрах-К» после прекращения действия договора от 06.06.2016 не завершены, что нарушает пункт 4.13. выше названного Договора и образует задолженность ТФОМС Курской области перед ООО «Росмедстрах-К» исходя из расчетной суммы аванса за сентябрь месяц 2018 года и результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества лечения в размере 1 794 300 руб. 60 коп., а именно: вознаграждение расходов на ведение дела за сентябрь месяц 2018 года в размере 1 594 795 руб. 18 коп., вознаграждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы за сентябрь 2018 года в размере 199 505 руб. 42 коп. и окончательного расчета расходов на ведение дела за сентябрь месяц 2018 года в размере 1 552 513 руб. 14 коп. Где расчетная сумма финансирования на сентябрь месяц 2018 года по застрахованным ООО «Росмедстрах-К» признанная ТФОМС Курской области в расчете суммы финансирования по расходам на ведение дела за сентябрь месяц 2018 года утвержденный Руководителем ТФОМС Курской области 04 октября 2018 года признана к выплате в размере 3 311 308 руб. 32 коп., фактически выплаченные ответчиком расходы на ведение дела за сентябрь месяц 2018 года составляет 164 000 руб. 00 коп., сумма к выплате аванса по расходам на ведение дела составляет 1 594 795 руб. 18 коп., итого 3311308,72-164000,0=3147308,32.

ООО «Росмедстрах-К» обратилось в ТФОМС Курской области с претензией №ВА-РОСМ/62 от 16.10.2018 с требованием оплатить расходы на ведение дела за сентябрь 2018 года в размере 3 623 849 руб. 43 коп.

В ответ на данную претензию территориальный фонд направил в адрес истца письмо №04-01/4040 от 23.10.2018, в котором сослался на отсутствие задолженности.

Ссылаясь на нарушение ответчиком условий договора по завершении расчетов, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные доказательства, суд признает заявленные истцом требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ) регламентировано, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

На основании статьи 37 указанного Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Часть 18 названной статьи Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ предусматривает, что территориальный фонд предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 4.6. договора указано, что территориальный фонд обязался перечислять страховой медицинской организации, в том числе средства, предназначенные на расходы ведения дела, ежемесячно, одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию по нормативу в размере 1 процента в соответствии с частью 18 статьи 36 вышеназванного Закона (пункт 4.6.1. договора).

В соответствии с пунктом 13 договора, он расторгается (прекращает свое действие), в том числе, при приостановлении или прекращении действия лицензии, отзыва лицензии у страховой медицинской организации.

Судом установлено, и не оспорено сторонами, что 27.09.2018 Центральным Банком Российской Федерации (Банком России) был вынесен Приказ №ОД-2516 «О приостановлении действия лицензии на осуществление страхования общества с ограниченной ответственностью «Росмедстрах-К». С 28.09.2018 в соответствии с пунктом 13.3 спорный договор досрочно прекратил свое действие.

Частью 16 статьи 38 Закона определено, что при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

В силу пункта 4 статьи 426 Гражданского кодекса Российской Федерации в случаях, предусмотренных законом, типовые договоры являются обязательными при заключении и исполнении публичных договоров.

Пунктом 14 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", предусмотрено, что при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации последняя должна произвести окончательный расчет с медицинскими организациями, ликвидировать взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность с медицинскими организациями и составить акты сверки расчетов с медицинскими организациями, заверенные копии которых представить в территориальный фонд, а также в течение десяти рабочих дней с даты прекращения указанного договора возвратить территориальному фонду целевые средства, не использованные по целевому назначению (пункты 14.1.2, 14.1.3).

Территориальный фонд при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в свою очередь, оплачивает счета на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией (пункт 14.2 типового договора).

Основанием для обращения страховой медицинской организации в суд с настоящим иском послужило наличие задолженности по выплате вознаграждения расходов на ведение дела и вознаграждения по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы за сентябрь 2018 года.

При этом истец полагает, что несвоевременное финансирование не снимает обязанности ответчика по выплате причитающихся обязательств за произведенные работы и услуги подпункт 1 части 4 статьи 38 ФЗ-326.

Так истец указал, что заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи на сентябрь 2018 года была подана 14.09.2018 в сроки и размере определенные договором в размере 175 879 518 руб. 00 коп. Заявка фактически оплачена ответчиком в размере 16 400 000 руб. 00 коп., полный размер требуемых целевых средств для авансирования истец в сентябре 2018 года не получил. Таким образом, по мнению истца, ответчик нарушил условия договора о своевременном и полном финансировании целевых средств.

Кроме того, согласно пункту 2.23 договора истец обязался осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи застрахованным лицам... в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствие с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 №230 и представлять отчет в территориальный фонд о результатах контроля. Данные требования являются обязательными для исполнения и в случае их нарушения и (или) не исполнения к страховой медицинской организации применяются штрафные санкции, определенные договором. Данные условия соответствуют подпункту 10 пункта 2 статьи 38, статье 40, 41 ФЗ-326, пункта 4, 65 Приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230 с изменениями и дополнениями (далее - Приказ ФФОМС №230).

По условиям договора (пункт 2.9.2) по результатам проведенной экспертизы имеет право на 15% средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи. В соответствии с пунктом 2.9.3 договора истец имеет право на 15% средств необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы.

Пунктом 65 Приказа ФФОМС №230, определено, что на основании части 1 статьи 41 ФЗ-326 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Таким образом, страховая медицинская организация по результатам экспертизы обязана удержать средства, которые были предъявлены и получены медицинской организацией с нарушением порядка получения, и из удержанных средств истец имеет право на вознаграждение в установленном Договором и ФЗ-326.

Истец указал, что в сентябре 2018 года им, во исполнение условий договора, была проведена экспертиза качества медицинской помощи и медико-экономическую экспертиза. Результаты данных экспертиз были оформлены надлежащим образом, не оспорены ответчиком и медицинскими организациями в порядке статьи 42 ФЗ-326, и признаны ответчиком.

Между тем, как следует из материалов дела, в сентябре 2018 г. за счет субвенций ФФОМС по платежному поручению №868219 от 14 сентября 2018 г. ответчиком истцу на выплаты по обязательному медицинскому страхованию было перечислено 16 400 000 руб. 00 коп. (аванс за сентябрь).

В соответствии с п.п. 4.6.1 и 4.13 договора, по платежному поручению №146936 от 10 октября 2018 г. на ведение дела за сентябрь 2018г истцу было перечислено 164 000 руб. 00 коп., что составляет 1% вознаграждения от перечисленной суммы.

Поскольку иных перечислений в целевом порядке для оплаты медицинской помощи по ОМС в адрес истца ответчиком больше не производилось, суд признает обоснованными возражения ответчика об отсутствии договорных и правовых оснований для дополнительного перечисления ООО «Росмедстрах-К» вознаграждения на ведения дела.

Оспаривая исковые требования, ответчик сослался на то, что вся фактическая работа, проводимая по принятию реестров и проведению экспертизы за сентябрь 2018 года выполнена не сотрудниками ООО «Росмедстрах-К», а в 100% эквиваленте сотрудниками ТФОМС Курской области в октябре 2018 год.

Доказательств обратного истцом в материалы дела представлено не было.

Как указал ответчик, из письма ФФОМС от 05.03.2012 № 1345/30-2/и «О порядке передачи сведений о застрахованных лицах в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» видно, что в случае, когда основанием для прекращения договора является приостановление или прекращение действия лицензии страховой медицинской организации, а также в случае несвоевременного уведомления застрахованных лиц о прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд в соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ с даты прекращения договора и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации осуществляет обязанности и права страховой медицинской организации. По истечении двух месяцев ТФОМС направляет сведения о застрахованных лицах в страховые медицинские организации.

Во исполнение норм действующего законодательства 28.09.2018 ТФОМС Курской области направил письмо № 04-01/3819 главным врачам медицинских учреждений Курской области о предоставлении реестров счетов на оплату случаев оказания медицинской помощи гражданам, ранее застрахованным в ООО «Росмсдстрах-К», так как на 2 месяца принял на себя права и обязанности страховой медицинской организации.

Работа по принятию и обработке представленных реестров по текущему месяцу может быть осуществлена только в следующем месяце (в связи со спецификой данной отрасли реестры сдаются медицинскими организациями до 10 числа месяца, следующего за отчетным), то есть реестры за сентябрь 2018 года были сданы в ТФОМС Курской области с 01 по 10 октября 2018 года. Таким образом, именно сотрудники ТФОМС Курской области выполнили обязательства страховой медицинской организации ООО «Росмедстах-К» за сентябрь 2018 года в октябре 2018 года в полном объеме. 

Счета (реестры счетов) на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в ООО «Росмедстрах-К», выставленные медицинскими организациями за сентябрь 2018 года, принял не ООО «Росмедстрах-К», а ТФОМС Курской области, который обработал и перечислил денежные средства за оказанную медицинскую помощь в полном объеме напрямую медицинским организациям в октябре 2018 года, соответственно не состоя в каких-либо договорных отношениях с истцом.

Требований о довзыскании финансирования целевых средств оплаты медицинской помощи за сентябрь 2018 года в полном объеме согласно поданной заявке на авансирование оплаты за сентябрь 2018г. истцом не заявлено.

Также, ТФОМС Курской области за указанный выше период проводил контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП); рассматривал обращения и жалобы граждан, осуществлял деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В сентябре 2018 года страховой медицинской организацией ООО «Росмедстрах-К» была проведена медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) по случаям оказания медицинской помощи по счетам (реестрам) за август, т.к. МЭЭ и ЭКМП в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (ред. от 22.02.2017) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» проводится в течение следующего месяца после предоставления счетов в страховую медицинскую организацию.

По условиям Договора от 06.06.2016 года, согласно пунктов 2.9.2 и 2.9.3 средства вознаграждения за проведение экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания таких средств у медицинской организации из объема средств оплаты медицинской помощи.

Данные экспертизы истец провел в сентябре месяце 2018 года и из целевых средств оплаты медицинской помощи застрахованным, выплаченным медицинским организациям в сентябре месяце 2018 года из средств целевого финансирования, поступивших от ТФОМС Курской области в размере 16 400 000,0 рублей, не производил соответствующие удержание, в связи с чем все средства сентября 2018 года, поступившие Истцу, были выплачены медицинским организациям в полном объеме.

В соответствии с п.2.11 раздела 2 «Обязанности и права сторон» Договора от 06.06.2016 года страховая медицинская организация обязывалась направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в Курской области, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При поступлении от ТФОМС Курской области целевых денежных средств в сентябре 2018 года истец выплатил их медицинским организациям без учета результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обязанность проведения которых, в том числе, предусмотрена и п.2.23, действовавшего до 28.09.2018 года, Договора.

На основании изложенного отсутствуют правовые основания для взыскания с ТФОМС Курской области в пользу ООО «Росмедстрах-К» расходов на ведение дела за сентябрь месяц 2018 года в размере 3 147 308 руб. 32 коп., а также вознаграждения по результатам ЭКМП и МЭЭ за сентябрь 2018 года в размере 199 505,42 руб., а всего 3 346 813,74 руб. 

Расчет объема финансирования и средств на ведение дела страховых медицинских организаций на сентябрь 2018 года, на который ссылается истец, произведен в соответствии с Законом Курской области от 08.12.2017 года №94-ЗКО «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», и подвергается последующей корректировке в зависимости от полученных итоговых фактических показателей.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года № 158н (с изменениями и дополнениями) финансирование страховой медицинской организации осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, которые рассчитываются в утвержденном Правилами порядке. Размер дифференцированных подушевых нормативов, а соответственно и сумма финансирования страховой медицинской организации зависит от доходов ТФОМС, половозрастной структуры и численности застрахованного населения.

В случае превышения суммы финансирования страховой медицинской организации над суммой счетов (реестров), представленных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию, страховая медицинская организация сумму превышения возвращает в ТФОМС в течение 3-х дней с момента поступления на ее счета средств ОМС.

В случае превышения счетов (реестров) медицинских организаций над суммой финансирования страховой медицинской организации, последняя обращается в ТФОМС с заявкой на сумму недостающих средств. После проверки обоснованности заявки ТФОМС направляет недостающие для оплаты средства ОМС в страховую медицинскую организацию, тем самым произведя оплату за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией.

В соответствии с действующими законодательными (часть 18 статьи 38 Закона № 326-ФЗ; Закон Курской области от 08.12.2017 N 94-ЗКО "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов") и нормативными актами, Договором со СМО ТФОМС Курской области предоставляет СМО средства на ведение дела в размере 1% «от суммы средств поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам». Единственной суммой поступившей в СМО по дифференцированным подушевым нормативам (от которой на ведение дело был перечислен в СМО 1%) была сумма авансового платежа в счет реестров сентября в размере 16 400 000,0 рублей. От данной суммы 1% на ведение дела составляет 164 000,0 рублей (платежное поручение № 146936 от 10.10.2018., подтверждающее оплату, имеется в материалах дела). В случае перечисления суммы средств сверх 1% действующее законодательство будет нарушено, так как сумма, перечисленная свыше 164 000,0 рублей будет являться нецелевым использованием средств.

Согласно части 1 части 65, статьями 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств. 

В соответствии со статьей 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства дела, которые согласно закону могут быть подтверждены определенными доказательства, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами. 

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. 

Оценив представленные в материалы дела доказательства, выслушав доводы сторон, суд считает требования ООО «Росмедстрах-К» не обоснованными и не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом при подаче искового заявления была уплачена государственная пошлина в размере 41 119 руб. 00 коп. (платежное поручение №119 от 21.02.2019 имеется в материалах дела).

Согласно ст. 110 Арбитражного процессуального Кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине в размере 39 734 руб. 00 коп. (исходя из уточненных требований) относятся на истца.

Излишне уплаченная государственная пошлина в размере 1 385 руб. 24 коп. подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

На основании статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь ст. ст. 16, 110, 112, 156, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении заявленных исковых требований общества с ограниченной ответственностью «Росмедстрах-К» отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Росмедстрах-К» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1 385 руб. 24 коп., излишне уплаченную по платежному поручению №119 от 21.02.2019.

Данное решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Курской области в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г.Воронеже.  

Судья                                                                                                       С.И. Хмелевской