ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А52-3983/2019

г. Вологда

23 января 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 16 января 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 23 января 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Холминова А.А., судей Рогатенко Л.Н. и Тарасовой О.А., при ведении протокола секретарём судебного заседания ФИО1,

при участии от акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» ФИО2 по доверенности от 01.01.2019 № 53 (МСД),

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области на решение Арбитражного суда Псковской области от 17 октября 2019 года по делу № А52-3983/2019,

у с т а н о в и л:

негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 

<

...>; далее – Учреждение) обратилось в суд с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; Москва, ул. Малая Ордынка, д. 50; далее – Общество) о взыскании 6 278 906,39 руб. долга по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.04.2019 по 30.06.2019, 92 446,99 руб. пеней за период с 01.06.2019 по 02.09.2019.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 

<

...>; далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Псковской области от 17.10.2019 иск удовлетворён частично, с Общества в пользу Учреждения взыскано 6 354 364,88 руб., в том числе 6 278 906,39 руб. основного долга, 75 458,49 руб. неустойки. В удовлетворении иска в остальной части отказано.

Фонд с этим решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального права и несоответствие выводов суда обстоятельствам дела.

Общество в отзыве и его представитель в судебном заседании поддержали апелляционную жалобу.

Учреждение в отзыве просит решение суда оставить без изменения.

Фонд и Учреждение извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено без их участия согласно статьям 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Выслушав представителя Общества, исследовав материалы дела, апелляционный суд отказывает в удовлетворении апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 № 24/М Учреждение (организация) обязуется оказывать, а Общество (страховая медицинская организация) – оплатить необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон «Об ОМС») и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определённые порядком организации контроля.

Истец (Учреждение) в период с 01.04.2019 по 30.06.2019 оказал медицинские услуги застрахованным лицам и предъявил ответчику к оплате соответствующие счета.

Ответчиком проведён медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов от 07.05.2019 № 0419-1 ОМС_ОСН, от 10.06.2019 № 0519-1 ОМС_ОСН, от 08.07.2019 № 0619-1 ОМС_ОСН. Ответчиком частично не приняты к зачёту по актам медико-экономического контроля и соответственно не приняты к оплате, оказанные истцом медицинские услуги на общую сумму 6 278 906,39 руб. за период апрель - июнь 2019 года, по следующим счетам:

- от 06.05.2019 № 058Н19031;

- от 05.06.2019 № 058Н19051;

- от 04.07.2019 № 058Н19061.

Спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных Учреждением с превышением объёмов предоставления медицинской помощи, утверждённых решением территориальной комиссии.

Ссылаясь на данные обстоятельства, Учреждение обратилось в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил данный иск частично, руководствуясь статьями 3, 14, 19, 35-39 Закона «Об ОМС», статьями 330, 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

В обоснование жалобы Фонд ссылается на отсутствие совокупности оснований для возложения на ответчика обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределения объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, на непредставление истцом доказательств, подтверждающих факт оказания услуг в предъявленном к оплате объёме.

В силу статьи 3 Закона «Об ОМС» обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьёй 9 Закона «Об ОМС» субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статьям 37-39 указанного Закона реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключённых между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования, по которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить данную медицинскую помощь.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьёй 4, частью 2 статьи 20 Закона «Об ОМС» застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона «Об ОМС»).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд в силу части 6 статьи 38 Закона «Об ОМС» принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 5 статьи 15 указанного Закона предусмотрено, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и превышения распределенного объёма предоставления медицинской помощи.

Следовательно, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание медицинской помощи застрахованным в системе гражданам.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом (Учреждением) такого объёма не может быть отнесено на его финансовые результаты.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объёма, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объёме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В силу части 1 статьи 40 Закона «Об ОМС» контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2), результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

В рассматриваемом случае Учреждению отказано в оплате медицинских услуг в заявленной сумме по причине их оказания с превышением объёма средств на оплату медицинской помощи по определённому виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи в актах медико-экономического контроля не указаны.

Заявление Обществом и Фондом в настоящем деле о возможном допущении Учреждением иных нарушений (не обозначенных в актах медико-экономического контроля) фактически является попыткой подменить установленный законом порядок проведения контрольных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования, правила и процедура организации которого урегулированы Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действовавшим до 29.06.2019.

Поскольку оказанные Учреждением медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объёмов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона «Об ОМС», либо оказаны не в полном объёме или некачественно в суд Обществом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, то судом первой инстанции сделан верный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения Общества от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

С учётом изложенного исковые требования Учреждения о взыскании основного долга удовлетворены судом обоснованно.

В связи с наличием задолженности суд первой инстанции обоснованно удовлетворил исковые требования о взыскании неустойки (пени) согласно статье 330 ГК РФ и пункту 7.1 рассматриваемого договора в размере 75 458,49 руб. за период с 01.06.2019 по 02.09.2019.

При этом судом первой инстанции принято во внимание ходатайство ответчика о снижении размера заявленной к взысканию неустойки исходя из однократной ключевой ставки Банка России.

Взысканная судом неустойка соразмерна допущенному ответчиком нарушению с учётом суммы основного долга, периода просрочки, а также требований разумности и справедливости.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил иск частично. Выводы суда соответствуют материалам дела, нормы права применены судом правильно, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения суда нет.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Псковской области от 17 октября 2019 года по делу № А52-3983/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области - без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.А. Холминов

Судьи

Л.Н. Рогатенко

О.А. Тарасова