ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-674/2020

г. Вологда

06 октября 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 29 сентября 2020 года.

В полном объеме постановление изготовлено 06 октября 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Рогатенко Л.Н., судей Тарасовой О.А. и                  Холминова А.А. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» на решение Арбитражного суда Новгородской области                от 08 июля 2020 года по делу № А44-674/2020,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173009, Новгородская область, Великий Новгород, улица Псковская, дом 15, этаж 1-2; далее – Центр) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 

<

***>,                           ОГРН 

<

***>, адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее – Общество) о взыскании 1 030 122 руб. 73 коп., в том числе 1 001 236 руб. долга по договору от 01.01.2014 № 15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), 28 886 руб. 73 коп. неустойки за период с 02.12.2019 по 15.06.2020 с последующим ее начислением по день фактической уплаты долга.

Определением суда от 27.02.2020 на основании статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Фонд).

Решением суда от 08 июля 2020 года с Общества в пользу Центра взыскано 1 015 768 руб. 49 коп., в том числе 1 001 236 руб. долга,                14 532 руб. 49 коп. неустойки за период с 03.12.2019 по 15.06.2020. Кроме того, с ответчика в пользу истца взыскана неустойка, начисленная на сумму основного долга 20 044 руб., начиная с 16.06.2020 по день фактической оплаты в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации (далее – ЦБ РФ) 6 % от не выплаченной в срок суммы за каждый день просрочки; неустойка, начисленная на сумму основного долга 1 175 руб., начиная с 16.06.2020 по день фактической оплаты в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ 6,5% от не выплаченной в срок суммы за каждый день просрочки; неустойка, начисленная на сумму основного долга 4 078 руб.,  начиная с 1.06.2020 по день фактической оплаты в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ 6,25% от не выплаченной в срок суммы за каждый день просрочки; неустойка, начисленная на сумму основного долга в размере 975 939 руб., начиная с 16.06.2020 по день фактической оплаты в размере половины 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ 6,25% от не выплаченной в срок суммы за каждый день просрочки, а также взыскано  22 976 руб. 31 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Центр с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его изменить в части взыскания 14 532 руб.            49 коп. неустойки, взыскать ее в размере 29 064 руб. 98 коп. Считает, что оснований для уменьшения размера неустойки  у суда первой инстанции не имелось.

Лица, участвующие в деле, извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено без их участия согласно статьям 123, 156, 266 АПК РФ.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу отклонило приведенные в ней доводы, просило решение суда оставить без изменения.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу считает требования истца не подлежащими удовлетворению, поскольку нарушение договорных обязательств Обществом не допущено.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается в материалах дела, истец (медицинская организация) и ответчик (страховая медицинская организация) заключили договор, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 2.2 договора страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации до 30-го числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Согласно пункту 7.1 договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной в рамках настоящего договора, страховая медицинская организация несет ответственность в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истец в период с октября по декабрь 2019 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам и предъявил ответчику к оплате соответствующие счета.

Во исполнение условий договора ответчиком проведен медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов.

Согласно актам медико-экономического контроля ответчиком по коду дефекта 5.3.2 (превышение объема оказания медицинской помощи над установленными объемами) не приняты к оплате оказанные истцом медицинские услуги на общую сумму 975 939 руб., по коду дефекта 5.1.6 (дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты)  – на сумму 20 044 руб., по коду 5.7.5 (включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара) – на сумму 5 253 руб.

Истцом в адрес ответчика направлены претензии с требованием уплатить образовавшуюся задолженность.

Поскольку ответчиком претензии истца оставлены без удовлетворения, задолженность не погашена, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования истца о взыскании долга, исходил из доказанности данного требования по праву и размеру, с чем апелляционная инстанция соглашается.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определение правового положения субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками ОМС.

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд ОМС) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд ОМС, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статьи 14, 37 - 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона          № 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской                  помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Как видно из дела, Центру отказано в оплате медицинских услуг в сумме 975 939 руб. по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи на указанную сумму в актах медико-экономического контроля не указаны. 

Между тем превышение Центром объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Факт оказания медицинских услуг на взыскиваемую сумму участниками процесса не опровергнут.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Поскольку доказательств того, что оказанные Центром медицинские услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела Обществом и Фондом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судом сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения Общества от оплаты фактически оказанных истцом услуг на сумму 975 939 руб. 

Также суд обоснованно счел подлежащими оплате  ответчиком услуги истца, отклоненные  по кодам дефекта 5.1.6 и 5.7.5.

Иной подход противоречит принципам возмездности гражданско-правовых договоров и возмездного оказания услуг, нарушая баланс прав и интересов сторон.

В связи с несвоевременной уплатой образовавшейся задолженности истец предъявил ответчику к взысканию пени в размере 28 886 руб. 73 коп. неустойки за период с 02.12.2019 по 15.06.2020 с последующим ее начислением по день фактической уплаты долга.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации           (далее - ГК РФ) неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка является способом обеспечения исполнения обязательств (статья 329 ГК РФ).

Судом первой инстанции расчет пеней проверен, признан неверным в части определения начала периода просрочки в оплате долга в сумме         20 044 руб.

Исходя из положений пункта 4.1 договора, суд счел, что период просрочки по оплате спорных услуг следует исчислять с 01.03.2020.

Доводов несогласия с решением суда в данной части апелляционная жалоба не содержит.

Согласно пункту 1 статьи 404 ГК РФ если неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства произошло по вине обеих сторон, суд соответственно уменьшает размер ответственности должника. Суд также вправе уменьшить размер ответственности должника, если кредитор умышленно или по неосторожности содействовал увеличению размера убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением, либо не принял разумных мер к их уменьшению.

При оценке требований истца о взыскании неустойки на сумму         975 939 руб., составляющую стоимость услуг, отклоненных от оплаты по коду дефекта 5.3.2 (превышение объема оказания медицинской помощи над установленными объемами), суд первой инстанции исходил из установленного пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, механизма действий сторон в данной ситуации.

Так медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения указанных объемов медицинской помощи и финансовых средств медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В свою очередь страховая медицинская организация также несет в данной ситуации предусмотренные нормативным правовым актом обязанности, направленные на разрешение возникшего несоответствия объема запланированной и оказанной медицинской помощи, а именно страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Соответственно, как истец, так и ответчик в течение спорного периода были обязаны предпринять предусмотренные названным пунктом Правил ОМС действия, направленные на разрешение спорной ситуации.

Исходя из пояснений сторон суд установил, что ни Центр, ни Общество не приняли зависящие от них меры для разрешения возникшей ситуации, в связи с чем счел возможным снизить размер ответственности Общества.

Апелляционная инстанция не находит оснований для иных выводов по оценке действий сторон.

Ссылка Центра в жалобе на свое обращение в Комиссию об увеличении объемов средств на 149 случаев, что подтверждается письмом от 06.11.2019      № 182, и выделении Комиссией дополнительных объемов только на 80 случаев, судом апелляционной инстанции не принимается, так как возможность предоставления в суд апелляционной инстанции дополнительных доказательств и заявления дополнительных ходатайств ограничена нормами статьи 268 АПК РФ.

Дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, независящим от него, и суд признает эти причины уважительными (часть 2 статьи 268 АПК РФ).

В данном случае указанные истцом причины уважительными судом апелляционной инстанции не признаны.

Кроме того, из письма от 06.11.2019 № 182 следует, что для ответчика Центр просит выделить объемы только по 19 случаям, в то время как по коду 5.3.2 отказано в отношении 98 случаев.

По расчету суда первой инстанции за период с 03.12.2019 по 15.06.2020 истец вправе претендовать на неустойку в сумме 14 532 руб. 49 коп.

Доводов несогласия с механизмом расчета данной неустойки, его арифметической частью апеллянтом не приведено.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции не находит оснований для изменения взысканной суммы пеней.

Требование Центра о взыскании с Общества договорной неустойки, начисленной с 16.06.2020 по день фактической оплаты, разрешено судом в соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» и удовлетворено судом с учетом вывода относительно необходимости двукратного уменьшения размера неустойки, начисляемой за нарушение срока оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. 

Доводы жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения. Приведенные аргументы не опровергают выводы суда первой инстанции по существу рассмотренного дела, а выражают несогласие с ними, что не является основанием для отмены оспариваемого решения.

Судебный акт первой инстанции принят при полном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, нормы процессуального и материального права применены судом верно, с учетом конкретных обстоятельств дела, содержащиеся в нем выводы не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, судом первой инстанции не нарушено единообразие в толковании и применении норм права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 08 июля 2020 года по делу № А44-674/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                   Л.Н. Рогатенко 

 

Судьи                   О.А. Тарасова 

                                                                                                              А.А. Холминов