Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-6047/2020

28 января 2021 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 21 января 2021 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего судьи Тищенко А.П.

судей Сапрыкиной Е.И., Швец Е.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью «Наша Клиника-Медицина»: ФИО2 по доверенности от 24.01.2020;

от территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области: ФИО3 по доверенности от 20.01.2021,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Наша Клиника-Медицина»

на решение от 05.10.2020

по делу № А73-12114/2020

Арбитражного суда Хабаровского края

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Наша Клиника-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании незаконным предписания от 15.06.2020 № 27,

третье лицо: гр. Б.,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Наша Клиника-Медицина» (далее – ООО «Наша Клиника-Медицина», Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области (далее - ТО Росздравнадзора по Хабаровскому краю и ЕАО, надзорный орган) о признании незаконным предписания от 15.06.2020 № 27.

Заявление было принято к рассмотрению, возбуждено производство по делу № А73-12114/2020; определением суда от 26.08.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена гр. Б. 

Решением суда от 05.10.2020 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Не согласившись с вышеназванным судебным актом, ООО «Наша Клиника-Медицина» обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт. 

В обоснование апелляционной жалобы ее заявитель сослался на незаконность и необоснованность судебного акта, вынесенного, по мнению Общества, с нарушением норм материального права.

Заявитель жалобы считает, что суд первой инстанции необоснованно отклонил довод Общества о том, что клинические рекомендации, разработанные и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, не являются нормативно-правовым актом и до 01.01.2022 носят рекомендательный характер, соответственно, не являются обязательными для применения лицами, оказывающими гинекологическую помощь, и как следствие, не выполнение каких-либо требований из названных клинических рекомендациях при диагнозе «замершая беременность» не могут свидетельствовать о нарушении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н;

Указывает на то, что суд первой инстанции неправильно применил норму права – часть 4 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» (далее – Федеральный закон № 489-ФЗ), не учел положения части 2 статьи 3 Федерального закона № 489-ФЗ, и в этой связи сделал неправильный вывод об обязательности применения клинических рекомендаций до 01.01.2022 года.

Апелляционная жалоба была принята к рассмотрению определением от 03.12.2020 Шестого арбитражного апелляционного суда.

ТО Росздравнадзора по Хабаровскому краю и ЕАО в представленном отзыве отклонил доводы апелляционной жалобы, указал на отсутствие оснований для отмены решения суда.

В судебном заседании представитель ООО «Наша Клиника-Медицина» поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме. Просил решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

Представитель надзорного органа в судебном заседании поддержал ранее изложенную в отзыве позицию.

Третье лицо не принимало участие в судебном заседании апелляционной инстанции, отзыв на апелляционную жалобу не представило, что не препятствовало рассмотрению апелляционной жалобы в силу статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Выслушав пояснения лиц, участвовавших в судебном заседании, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, Шестой арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, на основании приказа руководителя ТО Росздравнадзора по Хабаровскому краю и ЕАО от 13.05.2020 № 60 ВП, с учетом приказа от 18.05.2020 № 16/и в отношении ООО «Наша Клиника-Медицина» была проведена внеплановая документарная проверка.

Проверка проведена с целью контроля качества оказания медицинской помощи, лицензионного контроля медицинской деятельности на основании поступивших обращений гр. Б. (вх. № 236 от 15.04.2020, вх. № 283 от 29.04.2020) о причинении вреда жизни и здоровью пациентке клиники по мотивированному представлению должностного лица от 12.05.2020 № 19 на основании подпункта «а» пункта 2 части 2 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».

В ходе проверки, оформленной актом от 15.06.2020 № 60 ВП, установлено следующее. 

Согласно медицинской карте амбулаторного больного № 264043, 23.01.2020 гр. Б. обратилась в ООО «Наша Клиника-Медицина» с жалобами на жжение, дискомфорт и коричневатые выделения после взятия мазков в течение 2-3 дней, усилились в течение суток. Беременность желанная. В ходе приема врачом акушером-гинекологом пациенткой представлены результаты УЗИ органов малого таза от 07.01.2020 (беременность 6 недель). На приеме пациентке установлен диагноз: Беременность 8-9 нед.? ОАА. Начавшийся ранний самопроизвольный выкидыш? Цервицит? О20.0 Угрожающий выкидыш. Акушерско-гинекологический анамнез пациентки отягощен самопроизвольным выкидышем в 2015, замершей беременностью в 2019.

Между ООО «Наша Клиника-Медицина» и гр. Б. заключен договор о предоставлении платных медицинских услуг от 23.01.2020 б/н.

23.01.2020 специалистом ООО «Наша Клиника-Медицина» пациентке была проведена УЗИ-диагностика органов малого таза. В процессе обследования выявлены признаки замершей беременности (сердцебиение отсутствует, эмбрион 3 мм). При этом графы: объем матки, расположение матки, размеры являются не заполненными, КТР плода не определен, также отсутствуют сведения о расположении эмбриона и соответствующие фотографии, необходимые для оформления результата исследования и обоснования выводов.

При установлении размеров эмбриона 7 мм и отсутствия сердцебиения, пациентка не была направлена на повторное УЗИ для оценки динамики показателей. В медицинской карте амбулаторного больного № 264043 отсутствуют данные о подтверждении диагноза неразвивающаяся беременность двумя специалистами по функциональной диагностике.

Повторно пациентка осмотрена врачом акушером-гинекологом ООО «Наша Клиника-Медицина» в этот же день (23.01.2020) с результатами УЗИ-диагностики. Рекомендовано обследование как начальный этап подготовки к проведению вакуум-аспирации замершей беременности: мазок на флору, RW, ВИЧ, гепатиты В и С, прогестерон, ХГЧ общий, мониторинг беременности (тест). Назначен прием препарата супракс солютаб 400 мг по 1 т* 1 р/д в течение 7 дней.

24.01.2020 пациентке в ООО «Наша Клиника-Медицина» была оказана платная медицинская услуга вакуум-аспирация полости матки по причине замершей беременности на раннем сроке в 4-5 недель. 

01.02.2020 пациентке в ООО «Наша Клиника-Медицина» был проведен УЗИ-контроль полости матки после вмешательства (после проведенной 24.01.2020 вакуум-аспирации), в ходе которого выявлено, что у пациентки полость матки расширена до 3 мм с гипоэхогенным содержимым (мелкие сгустки крови). По передней стенке в миометрии усиленный кровоток по ЦДК. Заключение - гематометра. Пациентке рекомендованы: консультация гинеколога, УЗИ органов малого таза на 5-7 день цикла, прием препарата дюфастона 10 мг. 1 т.*2 р/д с 14 по 25 день цикла.

В дальнейшем пациентка в ООО «Наша Клиника-Медицина» не обращалась.

23.02.2020 в ООО «Юнилаб-Хабаровск» специалистом при проведении УЗИ-диагностики у пациентки выявлены остатки хориальной ткани, в результате чего, пациентка была вынуждена повторно обратиться за медицинской помощью в другую медицинскую организацию ввиду того, что после проведения в ООО «Наша Клиника-Медицина» вакуум-аспирации полости матки у пациентки ухудшилось самочувствие, возникли боли внизу живота.

С 04.03.2020 по 06.03.2020 пациентка находилась в КГБУЗ «Городская больница № 11» Министерства здравоохранения Хабаровского края с диагнозом: аборт неуточненный. Неполный аборт, с другими неуточненными осложнениями (О06.3). В связи с повторным лечением у пациентки возникла необходимость оформления листка временной нетрудоспособности.

По результатам проведенной проверки ООО «Наша Клиника-Медицина» ТО Росздравнадзора по Хабаровскому краю и ЕАО выявлены следующие нарушения: 

- представленный договор от 23.01.2020 б/н, заключенный между гр. Б. и ООО «Наша Клиника-Медицина», не содержит заполненной информации о перечне оказываемых медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, стоимости услуги;

- при выявлении по данным УЗИ гематометры, причиной которой также является воспалительный процесс, необходимо было решить вопрос об опорожнении полости матки и проведении курса антимикробной терапии, что целесообразно было сделать в условиях стационара, т.е. пациентка должна быть направлена в стационар;

- используется термин «замершая беременность», тогда как согласно Клиническим рекомендациям (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», разработанным Российским обществом акушеров-гинекологов 16.05.2016 в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», рекомендовано использовать термин «неразвивающаяся беременность»;

- при установлении размеров эмбриона 7 мм и отсутствия сердцебиения, пациентка не была направлена на повторное УЗИ для оценки динамики показателей. В медицинской карте амбулаторного больного № 264043 отсутствуют данные о подтверждении диагноза неразвивающаяся беременность двумя специалистами по функциональной диагностике;

- в индивидуальный план обследования не включены определение группы крови и резус-фактора, при этом у женщин с резус-отрицательной кровью и резус-положительной кровью партнера в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания на сроке беременности более 7 нед. при отсутствии резус-антител проводят профилактику резус-иммунизации путем введения антирезус Rh [D]-иммуноглобулина человека в дозе 300 мкг (1500 ME) внутримышечно;

- для предотвращения инфекционных осложнений после хирургического лечения ранней потери беременности был использован препарат цефалоспоринового ряда, тогда как согласно Клиническим рекомендациям (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», разработанным Российским обществом акушеров-гинекологов 16.05.2016 в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимо использовать препараты тетрациклинового ряда, действие которых направлено, в первую очередь, на хламидийную инфекцию, исключить которую в данном случае не представляется возможным.

По результатам проведенной проверки ТО Росздравнадзора по Хабаровскому краю и ЕАО выдал ООО «Наша Клиника-Медицина» предписание от 15.06.2020 № 27 об устранении вышеуказанных нарушений в срок до 15.07.2020.

Не согласившись с вынесенным предписанием надзорного органа, посчитав его нарушающим права и законные интересы Общества, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что предписание ТО Росздравнадзора по Хабаровскому краю и ЕАО от 15.06.2020 № 27 соответствует требованиям законодательства и не нарушает права и законные интересы заявителя.

Апелляционная коллегия соглашается с выводами суда и не усматривает оснований для их переоценки.

Из анализа положений статей 198, 200, 201 АПК РФ следует, что для признания оспариваемых ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу статьи 3 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из настоящего Федерального закона, принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

Согласно статье 4 Федерального закона № 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются, в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи.

Пунктом 2 части 1 статьи 79 Федерального закона № 323-ФЗ также установлено, что медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Пунктом 3 части 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций.

В соответствии со статьей 90 Федерального закона № 323-ФЗ органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании пункта 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее – Федеральный закон № 99-ФЗ) медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит лицензированию.

Согласно пункту 1 статьи 8 Федерального закона № 99-ФЗ лицензионные требования устанавливаются положениями о лицензировании конкретных видов деятельности, утверждаемыми Правительством Российской Федерации.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее – Положение № 291). 

Согласно подпункту «в» пункта 5 Положения № 291 лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг.

Постановлением Правительство Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 утверждены Правила предоставления платных медицинских услуг (далее – Правила № 1006). 

На основании пункта 2 Правил № 1006 платными медицинскими услугами признаются медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (далее – договор); потребителем признается физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона № 323-ФЗ.

Пунктом 16 Правил № 1006 предусмотрено, что договор заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме.

При этом в силу пункта 17 Правил № 1006 договор должен содержать, в числе прочего, следующую информацию: перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором (подпункт «в»); стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты (подпункт «г»). 

Из материалов дела суд установил, что в нарушение подпункта «в» пункта 5 Положения № 291, подпунктов «в» и «г» пункта 17 Правил № 1006 представленный договор от 23.01.2020 б/н, заключенный между гр. Б. и ООО «Наша Клиника-Медицина», которое осуществляет медицинскую деятельность на основании выданной лицензии, не содержит заполненной информации о перечне оказываемых медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, а также о стоимости услуги.

В силу подпунктом «а» пункта 5 Положения № 291 лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, является, в том числе соблюдение порядков оказания медицинской помощи.

Согласно статье 37 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (часть 1). Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2).

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)» утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н (далее – Порядок № 572н). 

Согласно пункту 2 вышеуказанного Порядка № 572н, его действие распространяется на медицинские организации, оказывающие акушерско-гинекологическую медицинскую помощь, независимо от форм собственности.

Этапность оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями определена пунктом 83 приложения № 20 к Порядку № 572н, который предусматривает базовый спектр обследования в стационарных условиях, в том числе в случае выявления гематометры.

При выявлении по данным УЗИ гематометры, причиной которой также является воспалительный процесс, необходимо было решить вопрос об опорожнении полости матки и проведении курса антимикробной терапии, что целесообразно было сделать в условиях стационара, то есть пациентка должна быть направлена в стационар. 

Таким образом, госпитализация пациентки в стационар являлась обязательной, однако, в нарушение подпункта «а» пункта 5 Положения № 291, Порядка № 572н, указанные требования при оказании пациентке медицинской помощи в ООО «Наша Клиника-Медицина» не выполнены.

В соответствии со статьей 76 Федерального закона № 323-ФЗ Российским обществом акушеров-гинекологов 16.05.2016 были разработаны Клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (далее – Клинические рекомендации), доведенные до сведения организаций письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.06.2016 № 15-4/10/2-3482 для использования при оказании акушерско-гинекологической помощи. 

В разделе «Терминология, рекомендуемая для использования» Клинических рекомендаций указан рекомендуемый термин: «неразвивающаяся беременность» вместо ранее используемого термина: «замершая беременность».

Судом в данном случае учтено, что в рассматриваемом случае ООО «Наша Клиника-Медицина» был использован термин «замершая беременность», тогда как согласно Клиническим рекомендациям рекомендовано использовать термин «неразвивающаяся беременность».

В разделе «Ранние потери беременности» Клинических рекомендаций указано, что если средний внутренний диаметр плодного яйца 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.

Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.

Судом установлено, что в нарушение Клинических рекомендаций при установлении размеров эмбриона 7 мм и отсутствия сердцебиения, пациентка не была направлена ООО «Наша Клиника-Медицина» на повторное УЗИ для оценки динамики показателей. В медицинской карте амбулаторного больного № 264043 отсутствуют данные о подтверждении диагноза неразвивающаяся беременность двумя специалистами по функциональной диагностике.

В разделе «Профилактика Rh-иммунизации» Клинических рекомендаций указано, что у женщин с резус-отрицательной кровью и резус-положительной кровью партнера в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания на сроке беременности более 7 нед. при отсутствии резус-антител проводят профилактику резус-иммунизации путем введения антирезус Rh [D]-иммуноглобулина человека в дозе 300 мкг (1500 ME) внутримышечно.

Кроме того, в нарушение Клинических рекомендаций в индивидуальный план обследования пациентки не были включены определение группы крови и резус-фактора, при этом у женщин с резус-отрицательной кровью и резус-положительной кровью партнера в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания на сроке беременности более 7 нед. при отсутствии резус-антител проводят профилактику резус-иммунизации путем введения антирезус Rh [D]-иммуноглобулина человека в дозе 300 мкг (1500 ME) внутримышечно.

В разделе «Профилактика осложнений» Клинических рекомендаций указано, что для предотвращения инфекционных осложнений после хирургического лечения ранней потери беременности рекомендуется предоперационное использование 100 мг доксициклина 1 раз внутрь (некоторые эксперты рекомендуют 200 мг доксициклина за 1 час до хирургического вмешательства по поводу выкидыша). 

Как установлено судом, для предотвращения у пациентки инфекционных осложнений после хирургического лечения ранней потери беременности ООО «Наша Клиника-Медицина» был использован препарат цефалоспоринового ряда, тогда как согласно Клиническим рекомендациям необходимо использовать препараты тетрациклинового ряда, действие которых направлено, в первую очередь, на хламидийную инфекцию, исключить которую в данном случае не представляется возможным.

Установленные в ходе проверки нарушения подтверждаются представленными в материалы дела доказательствами, в том числе медицинской картой амбулаторного больного № 264043, результатами обследований пациентки, выписным эпикризом КГБУЗ «Городская больница № 11», а также Экспертным заключением по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи врача-эксперта ФИО4 от 28.05.2020.

Приведенные Обществом доводы о том, что согласно Экспертному заключению по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи врача-эксперта от 28.05.2020 диагностика неразвивающейся беременности и хирургическая тактика ведения пациентки в ООО «Наша Клиника-Медицина» были правильными, в данной части учтены судом первой инстанции.

Вместе с тем, судом в данном случае учтено, что согласно Экспертному заключению степень не достижения запланированного результата (с указанием наиболее значимых недостатков, обстоятельств, повлиявших на исход заболевания по данным медицинской карты № 264043) обусловлена нерациональным использованием антимикробной терапии, отсроченным повторным проведением вакуум-аспирации, которая была выполнена только через 40 дней в стационаре КГБУЗ «Городская больница № 11».

Анализ представленной медицинской документации свидетельствует о том, что при оказании пациентке медицинской помощи в ООО «Наша Клиника-Медицина» был допущен ряд дефектов, повлиявших на неблагоприятный исход заболевания пациентки.

Правомерно отклонен судом первой инстанции и довод Общества о том, что пункт 3.1 договора о предоставлении платных медицинских услуг от 23.01.2020 содержит в себе информацию о том, что стоимость услуг по договору определяется в соответствии с действующим прейскурантом платных медицинских услуг ООО «Наша Клиника-Медицина», при этом пунктом 2.2.6 договора предусмотрено, что пациент своей подписью на договоре подтверждает, что на момент подписания договора клиника ознакомила его с действующим в организации прейскурантом на медицинские услуги, таким образом, информация о стоимости медицинских услуг доведена до пациента надлежащим образом и в полном объеме, заявитель до момента начала оказания медицинских услуг ознакомил пациентку со стоимостью медицинских услуг, оказываемых ей по договору от 23.01.2020 под роспись; информация об оказываемой услуги содержится в протоколе приема пациента.

Так, согласно подпунктам «в» и «г» пункта 17 Правил № 1006 договор на предоставление платных медицинских услуг должен содержать перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором; стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты. 

При этом Правила № 1006 не содержат положений, предусматривающих выполнение медицинской организацией обязанности по указанию в договоре стоимости платных медицинских услуг, путем ознакомления пациента со всем прейскурантом цен (тарифов) на медицинские услуги, действующим в медицинской организации. 

В данном случае перечень оказываемых медицинских услуг предусмотрен пунктом 1.2 договора от 23.01.2020. Стоимость медицинских услуг предусмотрена пунктом 3.1 договора от 23.01.2020. 

Судом в данном случае учтено, что пункт 1.2 договора «Перечень оказываемых медицинских услуг…» и пункт 3.1 договора «Стоимость услуги составляет…» не заполнены; соответствующая информация в них отсутствует. 

При этом, то обстоятельство, что в соответствии с пунктом 2.2.6 договора Пациент подтверждает, что на момент подписания договора Исполнитель ознакомил его с действующим в организации прейскурантом цен на медицинские услуги, не свидетельствует о выполнении медицинской организацией обязанности по указанию в договоре стоимости платных медицинских услуг. 

При этом договором от 23.01.2020 предусмотрен пункт 3.2, в соответствии с которым оплата производится по факту оказания услуг путем оплаты 100 % стоимости оказанных услуг.

Таким образом, в данном случае пункт 3.2 договора от 23.01.2020, предусматривающий оплату медицинских услуг после их оказания, не допускает отсутствие в договоре указания стоимости медицинских услуг.

Правовая позиция, изложенная в Постановлении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2015 № 301-АД15-16479 по делу № А43-11674/2015, на которую в данной части ссылалось Общество, как верно указано судом первой инстанции, к рассматриваемому спору не применима, поскольку обстоятельства настоящего дела отличаются от обстоятельств дела № А43-11674/2015, в котором имело место наличие, в том числе подписанного пациентом информированного согласия на проведение медицинского вмешательства, в пункте 4 которого было указано, что указанному потребителю названы и согласованы, в том числе стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. 

В настоящем деле информированное добровольное согласие не содержит вышеуказанной информации для ознакомления пациента. 

Информация о перечне оказываемых медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, а также о стоимости услуги в договоре от 23.01.2020 также отсутствует. 

Правомерно отклонен судом первой инстанции и довод заявителя о том, что 01.02.2020 при контрольном осмотре у пациентки отсутствовали симптомы кровотечения, клинические проявления воспалительного процесса (боль, выделения и т.д.), то есть показания для госпитализации отсутствовали; с целью восстановления рецептивного и морфологического потенциала эндометрия был назначен дидрогестерон (дюфастон), рекомендован прием нестероидного противовоспалительного препарата диклофенак, назначена явка на контрольный осмотр, на который пациентка не явилась; решение о показаниях к госпитализации принимается лечащим врачом исходя из клинической картины течения заболевания; в случае повторного контрольного визита пациентки (которого не было), врачом принималось бы решение о дальнейшей тактике лечения.

Так, судом первой инстанции установлено и подтверждается материалами дела, что 01.02.2020 пациентке был проведен УЗИ-контроль полости матки после вмешательства (проведенной 24.01.2020 вакуум-аспирации), в ходе которого выявлено, что у пациентки полость матки расширена до 3 мм с гипоэхогенным содержимым (мелкие сгустки крови), по передней стенке в миометрии усиленный кровоток по ЦДК. Заключение - гематометра.

Как указывает ТО Росздравнадзора по Хабаровскому краю и ЕАО, по результатам УЗИ-контроля полости матки после проведенной вакуум-аспирации осмотр врачом акушером-гинекологом был рекомендован только на 5-7 день цикла. Учитывая наличие гематометры и индивидуальные особенности женщин по восстановлению цикла, назначение осмотра врача акушера-гинеколога только на 5-7 цикла день в этой связи являлось необоснованным.

Из Экспертного заключения по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи врача-эксперта ФИО4 от 28.05.2020 также следует, что при выявлении 01.02.2020 в ходе УЗИ гематометры, причиной которой также является воспалительный процесс, необходимо было решить вопрос об опорожнении полости матки и проведении курса антимикробной терапии, что целесообразно было сделать в условиях стационара, т.е. пациентка должна быть направлена в стационар.

В этой связи, доводы Общества о том, что по результатам УЗИ органов малого таза от 07.01.2020 размер эмбриона составляет 5,2 мм, фиксируется сердцебиение плода, беременность составляет 6 недель; а по результатам УЗИ органов малого таза от 23.01.2020 (спустя 16 дней) размер эмбриона составляет 3 мм, сердцебиение плода отсутствует, обоснованно отклонены судом первой инстанции, поскольку в данном случае диагноз «неразвивающаяся беременность» был очевиден, и пациентка нуждалась в лечении, а не в отсроченном подтверждении вышеуказанного диагноза.

Как верно отмечено указано судом, в данном случае при установлении размеров эмбриона 7 мм и отсутствия сердцебиения, пациентка не была направлена на повторное УЗИ для оценки динамики показателей. В медицинской карте пациентки отсутствуют данные о подтверждении диагноза неразвивающаяся беременность двумя специалистами по функциональной диагностике. 

В соответствии с Клиническими рекомендациями вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет ± 18%. В ряде случаев это может привести к ложно-положительному диагнозу неразвивающейся беременности. 

Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.

В ООО «Наша Клиника-Медицина» диагноз «неразвивающаяся беременность» был установлен пациентке на основании заключения только одного специалиста по функциональной диагностике (УЗИ от 23.01.2020).

При этом из оспариваемого предписания от 15.06.2020 № 27 не следует, что диагноз «неразвивающаяся беременность» подлежал подтверждению вторым специалистом по функциональной диагностике через 7 дней с момента проведения первоначального УЗИ в ООО «Наша Клиника-Медицина». 

Срок, в течение которого диагноз «неразвивающаяся беременность» подлежал подтверждению вторым специалистом по функциональной диагностике, в обжалуемом предписании не указан.

Несостоятелен и довод Общества о том, что в анамнезе пациентки отсутствует указание на наличие резус-конфликта, в связи с чем, отсутствовали показания для иммунизации пациентки антирезусным иммуноглобулином, действия врача клиники были правильными.

Так, определение группы крови и резус-фактора женщины проводится для подготовки компонентов крови на случай возможного кровотечения у женщины.

Согласно части 124 раздела IX приказа Минздрава России от01.11.2012 № 572н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) после искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо от метода прерывания беременности проводится иммунизация иммуноглобулином антирезус Rho (Д) человека в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата.

У женщин с резус-отрицательной кровью и резус-положительной кровью партнера в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания на сроке беременности более 7 нед. при отсутствии резус-антител проводят профилактику резус-иммунизации путем введения антирезус Rh [D]-иммуноглобулина человека в дозе 300 мкг (1500 ME) внутримышечно.

При этом в рассматриваемом случае медицинское учреждение не включило в индивидуальный план обследования пациентки определение группы крови и резус-фактора, для определения наличия/отсутствия резус-конфликта у резус-отрицательной женщины (данные о группе крови резус-факторе в медицинской карте пациентки отсутствуют).

Судом первой инстанцией правомерно отклонен довод Общества о том, что ограничение выбора антибактериального препарата в Клинических рекомендациях не учитывает всего многообразия бактериальной флоры и возможность индивидуальной непереносимости и/или аллергической реакции на данный препарат; при этом Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, как и Методические рекомендации «Неразвивающаяся беременность» версия 1.0, утвержденные Междисциплинарной ассоциацией специалистов репродуктивной медицины, представляет более широкий спектр антибактериальных препаратов, в том числе и препараты цефалоспоринового ряда, которые можно применять в подобной ситуации; отсутствие клинических проявлений в послеоперационный период свидетельствует о корректном подборе антибактериальной терапии при обращении пациентки. 

По представленным материалам дела, судом установлено, что в данном случае для предотвращения инфекционных осложнений после хирургического лечения ранней потери беременности был использован препарат цефалоспоринового ряда, тогда как согласно Клиническим рекомендациям необходимо использовать препараты тетрациклинового ряда, действие которых направлено, в первую очередь, на хламидийную инфекцию, исключить которую в данной ситуации не представляется возможным, что подтверждено Экспертным заключением по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи врача-эксперта ФИО4 от 28.05.2020. 

Указанный в апелляционной жалобе довод Общества о том, что клинические рекомендации, разработанные и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, не являются нормативно-правовым актом и до 01.01.2022 носят рекомендательный характер, соответственно, не являются обязательными для применения лицами, оказывающими гинекологическую помощь, и как следствие, не выполнение каких-либо требований из названных клинических рекомендациях при диагнозе «замершая беременность» не могут свидетельствовать о нарушении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, правомерно отклонен судом первой инстанции.

В данном случае Клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов 16.05.2016 в соответствии со статьей 76 Федерального закона № 323-ФЗ, подлежат применению в силу части 4 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций», согласно которой клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции настоящего Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года, в связи с чем, требование ТО Росздравнадзора по Хабаровскому краю и ЕАО о необходимости соблюдения Клинических рекомендаций (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», разработанных Российским обществом акушеров-гинекологов 16.05.2016, является правомерным.

Методические рекомендации «Неразвивающаяся беременность» версия 1.0, утвержденные Междисциплинарной ассоциацией специалистов репродуктивной медицины, на которые в обоснование своих требований ссылается Общество, не являются клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, предусмотренными Федеральным законом № 323-ФЗ и подлежащими применению на основании части 4 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ. 

Апелляционный суд не находит оснований для переоценки вышеуказанных выводов суда.

С учетом изложенного суд пришел к верному выводу о том, что оспариваемое Предписание не противоречит требованиям действующего законодательства, права заявителя не нарушает, в связи с чем, основания для удовлетворения требований заявителя у суда отсутствовали. 

Изложенным в апелляционной жалобе доводам дана должная оценка судом первой инстанции, у суда апелляционной инстанции нет оснований считать такую оценку ненадлежащей.

Иное толкование апеллянтом положений законодательства, а также иная оценка обстоятельств настоящего спора не свидетельствуют о неправильном применении судом первой инстанции норм права.

При таких обстоятельствах, апелляционный суд приходит к выводу, что обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Излишне уплаченная при подаче апелляционной жалобы государственная пошлина в размере 1 500 руб. возвращается плательщику на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение от 05.10.2020 по делу № А73-12114/2020 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Возвратить ФИО5 из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1 500 руб., излишне уплаченную за подачу апелляционной жалобы чеком-ордером ПАО Сбербанк Оперу Дальневосточный банк 9070/155 от 05.11.2020 операция 18.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

А.П. Тищенко

Судьи

Е.И. Сапрыкина

Е.А. Швец