Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru  

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-9548/2023

г. Рязань

17 апреля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 09 апреля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 17 апреля 2024 года.

 

Арбитражный суд Рязанской области  в составе судьи Козловой И.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Яшечкиной Н.В., 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 390026, 

<

...>) 

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>, 107045, 

<

...>, помещ. 3.01) 

о взыскании штрафа по договору №121 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 в размере 51 522 руб. 51 коп. 

 

при участии судебном заседании :

от истца: не явился, извещен надлежащим образом; 

от ответчика: не явился, извещен надлежащим образом 

 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области, г. Рязань  обратился в суд с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" с требованием о взыскании штрафа по договору №121 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 в размере 51 522 руб. 51 коп.

Определением суда от 02.11.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования. 

23.11.2023 в материалы дела от АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"  поступил отзыв на исковое заявление, в котором ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований. 

Определением суда от 21.12.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебное заседание истец и ответчик не явились.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявление рассмотрено в отсутствие лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в том числе, путем публичного уведомления в сети Интернет (на официальном сайте федеральных арбитражных судов Российской Федерации (www.arbitr.ru) в разделе "Картотека арбитражных дел" (kad.arbitr.ru).

Рассмотрев и оценив материалы дела, арбитражный суд считает, что заявленные исковые требования не подлежат удовлетворению. При этом суд исходит из следующего.

Как следует из материалов дела, 28.12.2018 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области (территориальный фонд) и акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) заключен договор №121 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее по тексту - договор №121), по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора №121).

В соответствии с пунктом 2.23 договора №121 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 №19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 4.11 договора №121 территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Пунктом 9 договора №121 предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных  обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению №3 к настоящему договору.

Между акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и Государственным бюджетным учреждением Рязанской области "Областной кардиологический диспансер" 30.12.2021 заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №62009/22, условиями которого предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинском учреждении.

В рамках указанных выше полномочий истец провел реэкспертизу по результатам экспертизы качества медицинской помощи (далее по тексту - реЭКМП) по 4 случаям оказания помощи в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" (копия заключения по результатам ЭКМП № 266 от 05.12.2022г.), ранее уже подвергавшихся экспертизе качества медицинской помощи АО "СК "СОГАЗ-Мед".

По результатам проведения экспертом ответчика ЭКМП в соответствии с заключением ЭКМП № 5-193685/44 от 12.04.2022 выявлен код дефекта 3.2.1. и установлена неоплата в размере 7 515,03 руб.; в соответствии с заключением ЭКМП № 5-193685/60 от 12.04.2022 выявлен код дефекта 3.2.1. и установлена неоплата в размере 19 664,50 руб.; в соответствии с заключением ЭКМП № 5-193685/15 от 12.04.2022 выявлен код дефекта 3.2,1. и установлена неоплата в размере 20059,10 руб.; в соответствии с заключением ЭКМП № 5-193685/48 от 12.04.2022 выявлен код дефекта 3.2.1. и установлена неоплата в размере 4 283,88 руб.

На основании реЭКМП специалистами ТФОМС РО были выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при проведении ЭКМП, а именно: признание необоснованным применение кода дефекта 3.2.1. по всем 4 случаям оказания медицинской помощи в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер".

Ответчик, не согласившись с выводами реэкспертизы, направил в адрес Истца протокол разногласий к Акту реэкспертизы № 114 от 26.12.2022.

В ходе рассмотрения указанного протокола разногласий комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее по тексту - Комиссия) признаны необоснованными разногласия ответчика, а также примененные коды дефектов по рассматриваемым случаям. Комиссией было принято следующее решение:

1) признать необоснованным применение кода дефекта 3.2.1. по 4 случаям оказания медицинской помощи в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" (заключения ЭКМП Рязанского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" № 5-193685/15, № 5-193685/49, № 5-193685/60, № 5-193685/44 от 12.04.2022) и финансовых санкций в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на общую сумму 51 522,51 руб.;

2) на основании пункта 84 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н Рязанскому филиалу АО "СК "СОГАЗ-Мед" отменить решение о применении вышеуказанных санкций к медицинской организации по вышеуказанным заключениям ЭКМП;

3) применить к АО "СК "СОГАЗ-Мед" санкции, соответствующие пункту 11.5 перечня санкций за нарушение договорных обязательств, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018  № 121 в размере 51 522 руб. 51 коп.

Комиссией признаны необоснованными разногласия ответчика, а также примененные коды дефектов по рассматриваемым случаям.

Как указал истец, в соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору, принято решение о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно на сумму 51 552 руб. 51 коп.

В адрес ответчика истцом направлена  претензия от 10.04.2023 №1318, в которой истец указал на необходимость перечисления в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии на счет ТФОМС Рязанской области штрафа в размере 51 552 руб. 51 коп. Ответчик в добровольном порядке штрафные санкции не уплатил, что явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим иском

Отказывая в удовлетворении исковых требований, арбитражный суд руководствуется следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона №326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору от 28.12.2018, в случае необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 100% от средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Между тем, согласно актам экспертиз качества медицинской помощи от 03.03.2021 страховой организацией в результате выявленных нарушений уменьшена сумма оплаты медицинской помощи, при этом штраф к медицинской организации не применялся.

Таким образом, применение к ответчику штрафа, установленного пунктом 11.5 Приложения № 3 к договору от 28.12.2018, было бы возможно лишь при привлечении обществом медицинской организации к ответственности в виде штрафа, а не удержания денежных средств (неоплата или не полная оплата).

При таких обстоятельствах, поскольку штраф по результатам экспертиз качества медицинской помощи ответчиком к медицинской организации не применялся, арбитражный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для применения к ответчику штрафа, установленного пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору от 28.12.2018. 

С учетом изложенного, в удовлетворении иска следует отказать.

Руководствуясь статьями 110, 167, 176, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении иска отказать.

 

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, через Арбитражный суд Рязанской области может быть подана кассационная жалоба в случаях, порядке и сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации. 

 

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством  размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

 

Судья                                                                                                            И.А. Козлова