АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина, 76, тел.: (3852)29-88-01, 

http://www.altai-krai.arbitr.ru,   е-mail: a03.info@arbitr.ru

Именем  Российской  Федерации

   

РЕШЕНИЕ

Дело № А03 -9244/2019

г. Барнаул

28 октября 2019 года.

Резолютивная часть решения объявлена 21.10.2019. 

                                                         Решение суда в полном объёме изготовлено 28.10.2019.

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Лихторович С.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью Консультативно-диагностический центр "Добрый доктор", ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>, г.Барнаул Алтайского края  к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, г.Павловский Посад Московской области, в лице филиала в Алтайском крае, о взыскании 17 061 683 руб. 83 коп. основного долга за период с 01.07.2016 по 31.12.2016 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013, с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, - Правительства Алтайского края (1), Министерства здравоохранения Алтайского края (2), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (3), общественной организации «Медицинская палата Алтайского края» (4), краевой общественной организации профсоюза работников здравоохранения РФ (5), г. Барнаул, 

при участии в судебном заседании представителей: от истца – ФИО2 (доверенность от 13.10.2017), от ответчика – ФИО3.(доверенность 16.10.2019), , от третьих лиц: от Министерства здравоохранения Алтайского края – ФИО4 (доверенность от 06.11.2018), от ТФОМС –  ФИО5 (доверенность от 09.01.2018), от Краевой общественной организации профсоюза работников здравоохранения РФ –  ФИО5 (доверенность от 13.09.2019), от ООО «Медицинская палата Алтайского края» -  ФИО5 (доверенность от 13.09.2019),

                                                               У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью Консультативно-диагностический центр "Добрый доктор"  (далее ООО КДЦ "Добрый доктор") обратилось в арбитражный суд Алтайского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее ООО "СМК РЕСО-Мед") о взыскании 17061683 руб. 83 коп. основного долга за период с 01.07.2016 по 31.12.2016 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013.

            Исковые требования мотивированы тем, что ответчик не в полном объеме исполнил обязательства по оплате за оказанную истцом медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.07.2016 по 31.12 2016. 

В отзыве на иск (л.д.65-73 т.7) ответчик заявил возражения, указал, что согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенного между сторонами договора, ответчик обязан оплатить за счет целевых средств ОМС оказанную истцом медицинскую помощь только по установленным тарифам. Доказательств, подтверждающих, что истец превысил объемы выделенной ему медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу возрасту, истцом не представлено.

Включение медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с действующим законодательством по заявительному принципу на основании поданного заявления и необходимого пакета документов. Участвуя ежегодно в реализации территориальной программы ОМС, истец знал условия договора и понимал, что он имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь только на основании положений договора в соответствии с установленными тарифами. Тарифное соглашение в системе ОМС Алтайского края на 2016 год являлось обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования на территории Алтайского края в силу части 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЭ) и истцом не оспаривалось. Медицинская организация вправе получать средства обязательного медицинского страхования исключительно за оказание медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Ответчик указал, что истец добровольно участвует в реализации территориальной программы ОМС с 2011 года и в условиях надлежащего исполнения ответчиком обязательств по оплате медицинской помощи допускает нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования.

         В ходе рассмотрения дела суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора,   - Правительство Алтайского края, Министерство здравоохранения Алтайского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, общественную организацию «Медицинская палата Алтайского края», краевую общественную организацию профсоюза работников здравоохранения РФ.

         Третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края в отзыве на иск (л.д.80-89 т.7) просит в удовлетворении исковых требований отказать. Третье лицо считает, что самим фактом заключения договора истец подтвердил свое согласие с условиями договора, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему Комиссией объемов и только по тем тарифам, которые установлены тарифным соглашением. Формирование тарифов на оплату медицинской помощи, включая их структуру, осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) в соответствии с законодательством Российской Федерации и исходя из средних нормативов, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год (пункт 8 раздела «Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования» письма Минздрава России от № 11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»). Размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС ежегодно утверждается Законом о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края. Стоимость территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете Фонда (часть 11 статьи 36 Федерального закона № 326-ф3). В связи с перевыполнение объёмов, утверждённых Территориальной программой, по результатам анализа за I полугодие 2016 года Комиссией 19.07.2016 принято решение о применении корректирующих коэффициентов и установлен алгоритм расчета. Расчет корректирующих коэффициентов осуществлялся для медицинской организации независимо от ее формы собственности и не приводил к снижению финансирования медицинских организаций ниже доведенного размера плановых средств. Оказывая медицинскую помощь сверх установленных объемов, истец понимал, что в этом случае возникает риск её полной неоплаты, но решения Комиссии об установлении ему, как утверждает истец, заведомо заниженных объемов медицинской помощи на 2016 год и отказе в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2016 год не оспаривал. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2016 год в редакции от 19.07.2016 соответствует законодательству. Спорные медицинские услуги оплачены ответчиком в полном объеме в соответствии с тарифами, установленными указанным Тарифным соглашением, что соответствует требованиям Федерального закона № Э26-ФЗ и условиям договора, заключенного между истцом и ответчиком.

           Третье лицо - Правительство Алтайского края в отзыве на иск (л.д.94-97 т.7) пояснило, что разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, согласно пункту 3 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации. В соответствии с Указом Губернатора Алтайского края от 05.12.2016 № 151 «Об утверждении положения о Министерстве здравоохранения Алтайского края» Министерство здравоохранения Алтайского края является органом исполнительной власти, обеспечивающим на территории Алтайского края реализацию государственной политики в сфере охраны здоровья граждан и фармацевтической деятельности. У Правительства Алтайского края отсутствуют законодательно закрепленные полномочия по разработке, принятию и утверждению тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края.

          Третьи лица - краевая общественная организация  профсоюза работников здравоохранения РФ  и общественная организация «Медицинская палата Алтайского края» в отзывах на иск (л.д.99, 100 т.7) поддержали правовую позицию ответчика.

          Рассмотрение дела откладывалось для представления сторонами дополнительных доказательств.

         В соответствии со ст. 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) третье лицо – Правительство Алтайского края надлежащим образом извещено о времени и месте судебного заседания, однако не явилось. Согласно ст. 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие его представителя.

        Истец поддержал исковые требования в полном объеме, ссылается на доводы, изложенные в исковом заявлении объяснениях на отзывы.

        Ответчик возражает по заявленным требованиям.

        Представители третьих лиц поддержали доводы, изложенные в отзывах.

        Заявлений и ходатайств не поступило.

Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд находит иск обоснованным и подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

Как усматривается из материалов дела, 01.01.2013 между ООО КДЦ "Добрый доктор" (организация) и ООО "СМК РЕСО-Мед" в лице директора Алтайского филиала ООО "СМК РЕСО-Мед"  (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д.27-30 т.1), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.1 договора).

          Согласно п.3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

           Согласно п.4.1 договора в редакции дополнительного соглашения от 01.01.2015, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской мощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Согласно п.5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного  медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п.5.15 договора.

  Договор вступает в силу со дня  подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен с условием о пролонгации на следующий календарный год (п.9, п.10 договора).

19.07.2016 созданной в Алтайском крае комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на основании распоряжения N 1-р от 12.01.2012 (в редакции от 26.04.2016) было принято решение, оформленное протоколом № 7, о внесении изменений в Тарифное соглашение в системе ОМС Алтайского края на 2016 год.

Суть внесенных изменений в Тарифное соглашение заключалась в том, что при превышении установленных решением Комиссии ОМС плановых объемов и стоимости или стоимости медицинской помощи применялся корректирующий коэффициент к сумме оплаты. 

Расчетным периодом являлся предшествующий оплачиваемому месяцу период нарастающим итогом с начала года. Так, для применения корректирующего коэффициента реестрам счетов и счетов на оплату медицинской помощи за июль расчетным периодом является январь - июнь, к реестрам счетов за август - январь - июль и т.д. Приведена формула расчета корректирующего коэффициента.

Корректирующие коэффициенты применяются к реестрам счетов, начиная с июля месяца. Также указано, что корректирующие коэффициенты не применяются к медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях скорой помощи. 

  В зависимости от величины превышения плановых показателей размер снижения мог достигать 25% от предъявленной к оплате суммы.

Указанные изменения закреплены в разделе 1 Общие положения, который был дополнен абзацем девятым, а также в приложении 9 к Тарифному соглашению - 2016, которое, в свою очередь, было дополнено алгоритмом расчета корректирующего коэффициента.

В период с июля по декабрь 2016 года в отношении истца в связи с превышением ООО КДЦ "Добрый доктор" выделенных Комиссией ОМС медицинской организации объемов медицинской помощи, применялся корректирующий коэффициент, что повлекло снижение размера оплаты медицинской помощи на 25%.

 Истцом было подано ответчику на оплату с учетом применения корректирующих коэффициентов платежных документов за спорный период на сумму 51 270 540 руб. 99 коп.

Фактически ответчиком оплачено 51 185 070 руб. 53 коп. Разницу (недоплату) между предъявленной   к  оплате  и  оплаченной медицинской помощью, равную 84 470 руб. 46 коп. (51 270 540,99 – 51 185 070,53) истец ко взысканию не предъявляет.

Исходя из оплаченной с применением корректирующего коэффициента медицинской помощи, равной 51 185 070 руб. 53 коп., в том числе 7 763 188 руб. 87 коп. за июль 2016г., 7506006 руб. 79 коп. за август 2016г., 8 553 422 руб. 41 коп. за сентябрь 2016г., 9 143 902 руб. 31 коп. за октябрь 2016г., 9 193 862 руб. 07 коп. за ноябрь 2016г., 9 027 688 руб. 08 коп. за декабрь 2016г., расчетная стоимость медицинских услуг без корректировки составляет 68 246 760 руб. 71 коп., в том числе 10 350 918 руб. 49 коп. за июль 2016г.,  10 004 009 руб. 05 коп.  за  август 2016г.,   11 404 563 руб. 21 коп.   за   сентябрь 2016г., 12191869 руб. 75 коп. за октябрь 2016г., 12 258 482 руб. 76 коп. за ноябрь 2016г., 12 036 917 руб. 44 коп. за декабрь 2016г. (л.д.21 т.1).

Разница составила 17 061 690 руб. 18 коп., в том числе 2 587 729 руб. 62 коп. за июль 2016г., 2 501 002 руб. 26 коп. за август 2016г., 2 851 140 руб. 80 коп. за сентябрь 2016г., 3047967 руб. 44 коп. за октябрь 2016г., 3 064 620 руб. 69 коп. за ноябрь 2016г., 3 009 229 руб. 36 коп. за декабрь 2016г.

 Сумма дополнительного счета составляет 17 096 210 руб. 68 коп., в том числе 2 587 752 руб. 56 коп. за июль 2016г., 2500995 руб. 92 коп. за август 2016г., 2 855 502 руб. 12 коп. за сентябрь 2016г., 3 050 643 руб. 29 коп. за октябрь 2016г., 3 065 999 руб. 89 коп. за ноябрь 2016г., 3 035 316 руб. 90 коп. за декабрь 2016г.

Истец указал, что сумма иска равна разнице между расчетной величиной оплаты и фактической суммой оплаты, за исключением августа, когда сумма, выставленная в дополнительном счете, была меньше, чем расчетная сумма недоплаты. 

Не согласившись с действиями ответчика, истец направил в его адрес претензию (л.д.32-33 т.1) с требованием уплатить сумму в размере 17 096 210 руб. 68 коп., удержанную в результате применения корректирующих коэффициентов.

  В ответе на претензию ответчик указал, что им была направлена заявка в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края заявка на предоставление денежных средств для оплаты выставленных счетов. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края в предоставлении денежных средств отказал по причине отсутствия в представленных документах актов медико-экономического контроля (л.д.34 т.1).

  Данные обстоятельства послужили основанием для обращения с настоящим иском в суд, о взыскании задолженности в сумме 17 061 683 руб. 83 коп..

 Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 1 ст. 81 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г.).

Пунктами 7 и 8 ст. 14 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011  предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (п. 1 ст. 39 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г.).

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказании услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг, в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Статьей 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 ГК РФ).

Материалами дела установлено, что истец в период с 01.07.2016 по 31.12.2016  надлежащим образом оказал медицинские услуги, что подтверждается реестрами оказанных услуг, дополнительными реестрами, счетами.

 Суд отклоняет доводы третьих лиц о том, что,  оплачивая медицинские услуги истца в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением, ответчик действовал в строгом соответствии с условиями договора и действующим законодательством, что при заключении договора истец подтвердил свое согласие с условиями договора, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему комиссией объемов и только по тем тарифам, которые установлены тарифным соглашением и, что согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенного договора от 01.01.2013, страховая медицинская организация обязана оплатить за счет средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании, Закон) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Под страховым риском Закон понимает предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Под страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию понимается исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании закреплено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которое реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 2 указанной правовой нормы по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона).

 Пунктом 1 ст. 81 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г.).

Согласно п. 5.2 договора  ООО КДЦ "Добрый доктор" обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 настоящего договора.

Ответчик и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края в обоснование своих доводов указали, что ООО КДЦ "Добрый доктор" оказало медицинскую помощь с превышением установленного Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи.

Между тем, указанное обстоятельство не может служить основанием для отказа в оплате услуг медицинского учреждения (истца), поскольку возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты ответчиком услуг, фактически оказанных ООО КДЦ "Добрый доктор" в рамках программы обязательного медицинского страхования.

На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

В рассматриваемом случае оказанные ООО КДЦ "Добрый доктор" медицинские услуги не были оплачены ответчиком только по причине превышения объемов медицинской помощи. В отсутствие доказательств того, что оказанные ООО КДЦ "Добрый доктор" услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, данные услуги, подпадающие под страховое обеспечение, подлежат оплате в полном объеме.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования предусмотрено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации.

Из чего следует, что в соответствии с действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования устанавливаемые объемы медицинской помощи подлежали корректировке, о чем истец ходатайствовал перед Комиссией ОМС, и в чем ему было отказано.

Уменьшение объемов финансирования посредством введения корректирующего коэффициента влечет нарушение имущественных интересов медицинских организаций, которые оказывая услуги, не получают встречного исполнения.

Как указано в п.28 Обзора судебной практики №4 за 2018г., утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018) при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.  Согласно ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. 

Факт оказания истцом медицинских услуг гражданам в рамках, предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС нашли свое подтверждение материалами дела. 

          На основании изложенного, суд пришел к выводу о том, что исковые требования  заявлены обоснованно и  подлежат удовлетворению.   

        В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы истца по уплате государственный пошлины в сумме 108 308 руб. относятся на ответчика. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171,176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" в пользу общества с ограниченной   ответственностью  Консультативно-диагностический центр  "Добрый доктор" 17 061 683 руб. 83 коп. основного долга и 108 308 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

            Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия решения, а также может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, если оно было предметом    рассмотрения   в  арбитражном  суде апелляционной  инстанции  или если  арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

                Судья                                                                                                   С.В. Лихторович