АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-12201/2017

04 октября  2017 года

г. Новосибирск

Резолютивная часть решения объявлена   27 сентября    2017 года

Полный текст решения изготовлен            04 октября      2017 года

 

Арбитражный суд Новосибирской области в составе  судьи Шашковой В.В.

при ведении протокола  помощником судьи Рышкевич И.Е. 

рассмотрел в судебном заседании дело

по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области

к закрытому  акционерному обществу «Городская стоматологическая поликлиника № 6»,

третьи лица: 1)ООО ВТК «Медицинское страхование» в лице Новосибирского филиала; 2) ФИО1

о взыскании 19166 рублей 78 копеек

при участии в судебном заседании представителей

от истца –  ФИО2, доверенность от 13.01.2017, 

от ответчика – ФИО3, доверенность от 01.09.2017, ФИО4, доверенность от 27.09.2017, ФИО5, доверенность от 07.08.2017,  

от третьих лиц – 1) ФИО6, доверенность от 22.06.2017, 2) ФИО1, паспорт. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее –  ТФОМС НСО, Истец) обратился в Арбитражный суд Новосибирской области с исковым заявлением к закрытому  акционерному обществу «Городская стоматологическая поликлиника № 6» (далее - ЗАО «ГСП № 6», Ответчик) о взыскании с него 19 166,78 руб., в том числе  223,38 руб. – стоимость оплаченной медицинской помощи и 18 943,40 руб. -  штрафных санкций.

Ответчик требования не признает, в удовлетворении иска просит отказать.

Третьи лица придерживаются позиции Истца.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы представителей сторон, явившихся в судебное заседание, суд установил следующее.

В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области поступила жалоба от ФИО7

На основании жалобы застрахованного лица Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области было дано поручение специалисту-эксперту для проведения медико-экономической экспертизы.

Указанные экспертизы проведены ТФОМС НСО в рамках реализации полномочия, установленного пунктом 8 раздела III Положения о ТФОМС НСО и в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3).

Проведённые МЭЭ показали,  что пациентке оказана первичная медико-санитарная специализированная стоматологическая помощь в амбулаторных условиях в плановой форме в объеме Территориальной программы ОМС: пациентке под инфильтративной анестезией артикаином проведено лечение кариеса дентина 28 и 38 зубов (реставрация зуба, разрушенного до 1/2 Filtek Z 250).

Лечение пациентки проведено платно (копия чека №20769 от 13.05.2016 на сумму 4240,0 рубля (2120,0 рубля за лечение одного зуба), наряд ЗАО «ГСП№6» №20769 от 13.05.2016), что является нарушением её прав на получение бесплатной медицинской помощи, а также нарушением порядка и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС.

Указанная в актах МЭЭ  позиция основана на следующем.

Отношения в области обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3).

Статьей 2 Закона № 326-ФЗ установлено, что законодательство об ОМС основывается на Конституции РФ и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-Ф3), Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Закона № 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и актами субъектов Российской Федерации.

Право граждан на бесплатную медицинскую помощь закреплено в части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации. Согласно статье 45 Закона № 326-ФЗ документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации является полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 и частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ ЗАО «ГСП №6» осуществляя свою деятельность в сфере ОМС, как медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС и заключившая договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно разделу 3 Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2016 год, утвержденной постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области от 10.12.2015 № 73, гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно в случае  болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования).

Из медицинской документации следует, что оказанная пациентке медицинская помощь входит в Территориальную программу ОМС,  и оказана она в соответствии с порядком оказаний медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.11.2011 №1496н.

В системе обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказанная в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с «Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости» (письма Минздрава России от 24.12.2015 №11-9/10/2-7938 и № 8089/21-и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования») восстановление зуба пломбой с использованием фотополимеров оплачивается из средств ОМС. Проведение анестезии с применением артикаина входит в «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента» (приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1526н).

Медицинские услуги, оказанные пациентке, входят в «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента», утвержденный приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1526н, и рекомендованы к оплате за счет средств ОМС письмом Минздрава России от 24.12.2015 №11-9/10/2-7938 и № 8089721 в соответствии с «Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (далее - Классификатор).

Проводивший МЭЭ эксперт ТФОМС НСО выявил в действиях заявителя нарушение, предусмотренное пунктом 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который является приложением № 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а именно «взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования».

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона от 29.11,2010 № 326-ФЗ « Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» (далее Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона.

Пункт 2 вышеуказанной статьи предусматривает уплату медицинской организацией штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

В Приложении 8 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 16 февраля 2016 года за дефект 1.4 предусмотрена ответственность:

- Сумма, не подлежащая оплате, в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи;

- Штрафа, в размере 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год установлен в размере 9471,70 рублей, согласно приложению 4 к постановлению Законодательного Собрания Новосибирской области от 10.12.2015 № 73 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов».

Если имело место  взимание средств с пациента, то  указанный случай не подлежит оплате из средств обязательного медицинского страхования.

Стоимость лечения за два случая составила 83,77 руб. +139,61 руб. = 223,38 руб.

Возражая против иска, Ответчик указал, что  закупка медикаментов осуществляется им  по цене,  превышающей размер оплаты 1 УЕТ (тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС). Данный довод суд не принимает, так как вопрос о стоимости закупаемых Ответчиком  медикаментов не входит в круг  подлежащих исследованию обстоятельств дела. 

Из материалов проверки усматривается, что  счет на оплату медицинской помощи, который выставила медицинская организация, оплачен в полном объеме. Задолженность по оплате оказанной медицинской помощи отсутствует.

Согласно пункту 2.2.3 Тарифного соглашения для оплаты стоматологической медицинской помощи и диагностических исследований, оказываемых в амбулаторных условиях, за единицу объема принимаются условные единицы трудоемкости (далее - УЕТ).

Стоимость лечения при оказании стоматологической помощи определяется исходя из фактически выполненных УЕТ.

Согласно приложению 7 Тарифного соглашения (копия представлена в дело) медицинской организации - Ответчику присвоен уровень 1.3.

Стоимость тарифа на оплату медицинской помощи по лечению заболевания «кариес дентина (1,3 класс)» (код МЭС 902002, шифр МКБ К02.1) для медицинской организации с уровнем 1.3 составляет 893,46 руб., включая расходы на заработную плату и начисления на заработную плату – 739,22 руб., расходы на медикаменты, медицинский инструментарий и мягкий инвентарь - 101,12 руб., расходы на содержание 53,12 руб., при условии выполнения объёма 8 УЕТ.

При оплате медицинской помощи, используя УЕТ, учитываются все расходы, входящие в тариф на оплату медицинской помощи, предусмотренные Тарифным соглашением.

Согласно информации об оплате оказанной медицинской помощи, содержащейся в информационной базе ТФОМС НСО (формируется на основании счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, представленных медицинскими организациями), на оплату медицинской помощи по указанным случаям лечения Ответчиком были предъявлены:

- по случаю лечения со стоимостью 83,77 рубля - 0.75 УЕТ,

в том числе 69,31 руб. - на заработную плату и на начисления на заработную плату, 9,48 руб. - на медикаменты, медицинский инструментарий и мягкий инвентарь,  4,98 руб. - на содержание.

- по случаю лечения со стоимостью 139,61 руб. - 1.25 УЕТ,

в том числе 115,51 руб. - на заработную плату и на начисления на заработную плату, 15,80 руб. - медикаменты, медицинский инструментарий и мягкий инвентарь, 8,3 руб. - на содержание.

Таким образом, довод ответчика о том, что оплата по указанным случаям оказания медицинской помощи была произведена только за медицинские манипуляции - действия врача по лечению стоматологического заболевания, не соответствует действительности.

Суд принимает во внимание то,  что в соответствии с нормативными актами, а также договором на оказание и оплату медицинской помощи медицинской организации также оплачивается медицинская помощь (комплекс медицинских услуг направленных на лечение заболевания с использованием медикаментов, медицинского инструментария и мягкого инвентаря), а не манипуляции врача, как утверждает Ответчик.

Полагая иск подлежащим удовлетворению, суд учитывает следующее. 

На основании пункта 1 части 2 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица обязаны предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (части 1 статьи 45 Закона об ОМС).

При обращении в медицинское учреждение гражданин может получить медицинскую помощь на платной основе, но при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 (далее - Правила № 1006).

В соответствии с пунктом 7 Правил № 1006 медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика): при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона об основах охраны здоровья.

В данном случае  Ответчик надлежащим образом не проинформировал пациента о возможности получения бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном территориальной программой обязательного медицинского страхования (о чем пациент сообщил в своей жалобе и подтвердил в судебном заседании), и платно оказал пациенту медицинскую помощь, входящую в программу обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в полном объеме пациенту оказывается бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования, либо платно по его желанию и в случае если медицинская помощь не включена в программу обязательного медицинского страхования. Законодательством не предусмотрено и не допускается оплата одного и того же случая оказания медицинской помощи частично из средств обязательного медицинского страхования и частично из личных средств пациента.

Принимая во внимание, что медицинская помощь на основании выставленных счетов была оплачена в размере 223,38 руб.;   факт нарушения подтверждается  результатами МЭЭ;  претензионный порядок соблюден посредством направления предписания от 28.03.2017 № 1257-05, которое получено ответчиком 03.04.2017, о чем имеется отметка, сделанная главным врачом ЗАО «ГСП № 6» ФИО8, иск ТФОМС НСО подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ и возлагаются на ответчика. 

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170,  201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л:

заявленные требования удовлетворить. 

Взыскать с закрытого   акционерного общества «Городская стоматологическая поликлиника № 6» в пользу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области 19 166 ,78 руб., в том числе 233,38 руб. – стоимость оплаченной медицинской помощи и 18 943,40 руб. – штраф.

Взыскать с закрытого   акционерного общества «Городская стоматологическая поликлиника № 6» 2000 руб. государственной пошлины в доход федерального бюджета.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия. 

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                 В.В.Шашкова