﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А29-7190/2018

16 октября 2019 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 10.10.2019.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.

 

при участии представителей        

от заявителей – акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: 

Беленковой А.А. (доверенность от 22.01.2019 № 118), 

общества с ограниченной ответственностью «ФЕСФАРМ-КОМИ»:

Сендер О.Н. (доверенность от 13.08.2018)

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного 

учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского 

страхования Республики Коми»

 

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 25.12.2018 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 07.06.2019  

по делу № А29-7190/2018

 

по заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440)

и общества с ограниченной ответственностью «ФЕСФАРМ-КОМИ» 

(ИНН: 1101149190, ОГРН: 1141101002052)

о признании недействительным решения от 27.12.2017 № 121 государственного 

бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного 

медицинского страхования Республики Коми» 

(ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

 

и   у с т а н о в и л : 

 

акционерное общество Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО СК «СОГАЗ-Мед», Страховая компания) в лице Сыктывкарского филиала и общество с ограниченной ответственностью «ФЕСФАРМ-КОМИ» (далее – ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ», Общество) обратились в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о признании недействительным решения государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Фонд, Учреждение) от 27.12.2017 № 121, вынесенного по результатам рассмотрения акта реэкспертизы от 20.12.2017 № 9/17. 

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 25.12.2018 заявленные требования удовлетворены.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 07.06.2019 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.  

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили нормы процессуального права, неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, Страховой компанией неправомерно оплачен 31 случай оказания медицинской помощи по профилю «нефрология» сотрудниками Общества, не имеющими соответствующего сертификата специалиста. Фонд полагает, что приказы о стажировке Фалафеева А.С. и Муравской М.В. могут носить фиктивный характер и иметь целью скрыть факт самостоятельного оказания медицинской помощи пациентам. Выписки из амбулаторных карт подтверждают, что лечащими врачами в спорных случаях являлись Фалафеев А.С. и Муравская М.В., не имеющие соответствующих сертификатов специалиста. Кроме того, Фонд полагает, что заявителями пропущен установленный частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации срок для обращения в суд с заявлением о признании недействительным решения от 27.12.2017 № 121. Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе. 

Страховая компания и Общество в отзыве на кассационную жалобу и их представители в судебном заседании возразили относительно приведенных в ней доводов, просили оставить жалобу без удовлетворения.

Фонд, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителей не направили. 

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, АО СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2015 № ГМф-25ОС-0089/15, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с такой программой.

В рамках имеющихся полномочий АО СК «СОГАЗ-Мед» провело плановые и целевые медико-экономические экспертизы в ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ», по результатам которых составило акты от 15.03.2016 № 201/1-16, от 19.08.2016 № 201/2-16, от 16.02.2017 № 201/1-17, согласно которым все проверенные случаи медицинской помощи признаны оказанными без нарушений.

АО СК «СОГАЗ-Мед» и Фонд заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 10.01.2012 № 1, в соответствии с которым Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организацией в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 4.11 договора от 10.01.2012 № 1 Фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

На основании приказов от 07.12.2017 № 678о и от 14.12.2017 № 51о Фонд провел реэкспертизу по результатам проведенной Страховой компанией медико-экономической экспертизы (по актам от 15.03.2016 № 201/1-16, от 19.08.2016 № 201/2-16, от 16.02.2017 № 201/1-17) в отношении случаев лечения в ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» за период с 01.01.2016 по 31.12.2016, результаты которой отражены в акте реэкспертизы от 20.12.2017 № 9/17.

В ходе проверки Фонд выявил 31 случай нарушений в виде оказания медицинской помощи врачами-стажерами без соответствующего сертификата по специальности «нефрология» при некорректном заполнении полей реестра счета на общую сумму 2 385 465 рублей.

По результатам рассмотрения акта реэкспертизы Фонд вынес решение от 27.12.2017 № 121 о наложении на Страховую компанию штрафа в размере 238 546 рублей 50 копеек и об уменьшении финансирования на сумму 2 385 465 рублей за счет средств, направляемых на оплату оказанной медицинской помощи текущего периода.

В связи с несогласием с результатами проведенной реэкспертизы Страховая компания и Общество в адрес Фонда направили протоколы разногласий, в ответ на которые Фонд указал, что доводы, изложенные в протоколах разногласий, не находят своего подтверждения и не могут быть признаны обоснованными, в связи с чем решение от 27.12.2017 № 121 подлежит исполнению.

Страховая компания и Общество не согласились с решением Фонда от 27.12.2017 № 121 и обратились в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

Руководствуясь статьями  4, 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьей 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», Арбитражный суд Республики Коми счел требования обоснованными и признал недействительным оспариваемое решение Фонда.

Апелляционный суд оставил решение суда первой инстанции без изменения. 

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения. 

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Закона № 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На основании пункта 74 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с частью 1 статьи 65 и частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые их приняли.

В силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в деле доказательства суд оценивает во взаимосвязи и совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании.

Суды установили и материалами дела подтверждается, что основанием для вынесения оспариваемого решения послужил вывод Фонда об оказании пациентам медицинской помощи врачами-стажерами Фалафеевым А.С. и Муравской М.В. без соответствующего сертификата по специальности «нефрология».

Между тем, как установили суды и это не противоречит материалам дела, врачи Фалалеев А.С., имеющий сертификат специалиста по специальности «реаниматология», и Муравская М.В., имеющая сертификат специалиста по специальности «терапия», были приняты на работу в ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» на должности врача-нефролога согласно штатному расписанию, и отдельными приказами их статус был определен как «врач-стажер» с последующим обучением по программе профессиональной переподготовки по специальности «нефрология».

На основании приказов от 16.10.2015 № 9/1, от 04.10.2016 № 74/1 врач-нефролог Минченкова О.А. назначена наставником врачей-стажеров Фалафеева А.С. и                        Муравской М.В.

Организованная Обществом аттестационная комиссия с привлечением врача-нефролога из г. Москвы рекомендовала к назначению на должности врачей-нефрологов Фалафеева А.С. и Муравскую М.В. 

В отношении указанных врачей-стажеров было согласовано обучение (профессиональная переподготовка) в ФГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по циклу «Первичная специализация по нефрологии»: А.С. Фалафеев – в феврале 2016 года, М.В. Муравская –  в мае 2017 года. Однако в январе 2016 года Фалалеев А.С. уволился по собственному желанию до начала прохождения обучения, а врач Муравская М.В. прошла обучение по указанному циклу и получила сертификат специалиста по специальности «нефрология».

Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н (далее – Приказ № 541н) утвержден «Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», устанавливающий требования к квалификации соответствующих работников, среди которых указаны сертификаты специалистов по соответствующим специальностям.

Согласно пункту 2 Приказа № 541н в случае, когда врач-специалист (провизор) имеет перерыв в работе по специальности более 5 лет либо изменяет профиль специальности, требующей специальной подготовки и квалификации, он назначается на должность врача-стажера (провизора-стажера) на период прохождения в установленном порядке профессиональной переподготовки с целью получения специальных знаний, умений и навыков, необходимых для самостоятельной работы в должности врача-специалиста (провизора), и получения сертификата по соответствующей специальности.

В этот период времени он может исполнять должностные обязанности, предусмотренные квалификационной характеристикой врача-специалиста (врача-специалиста учреждения госсанэпидслужбы, провизора), только под руководством врача-специалиста (врача-специалиста учреждения госсанэпидслужбы, провизора), имеющего сертификат специалиста по соответствующей специальности, отвечая наравне с ним за свои действия.

В пункте 6 Приказа № 541н предусмотрено, что лица, не имеющие соответствующего дополнительного профессионального образования или стажа работы, установленных квалификационными требованиями, но обладающие достаточным практическим опытом и выполняющие качественно и в полном объеме возложенные на них должностные обязанности, по рекомендации аттестационной комиссии медицинской организации, в порядке исключения, могут быть назначены на соответствующие должности так же, как и лица, имеющие специальную подготовку и необходимый стаж работы. 

В суд апелляционной инстанции ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ» представило первичные медицинские документы – медицинские карты пациентов, карты процедур, эпикризы, согласно которым фактически медицинскую помощь оказывал врач-наставник. Указанные документы содержат, в том числе подпись врача-наставника.

Кроме того, проведенные экспертизы не выявили нарушений по ведению пациентов ООО «ФЕСФАРМ-КОМИ». Процедуры гемодиализа/гемодиафильтрации выполнялись пациентам в полном объеме, в соответствии с действующим законодательством.

Указанные обстоятельства Фондом не опровергнуты.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суды пришли к правильному выводу об отсутствии нарушений, явившихся основанием для наложения на Страховую компанию финансовых санкций и уменьшения ее финансирования, и правомерно признали недействительным оспариваемое решение Фонда.

Довод Фонда о пропуске заявителями срока, установленного в части 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, подлежит отклонению. Вопрос о восстановлении пропущенного срока разрешается судом на основании исследования и оценки обстоятельств, в связи с которыми он пропущен. При этом признание причин пропуска срока уважительными является усмотрением суда. Признав причины пропуска срока уважительными, суд восстановил указанный срок и рассмотрел спор по существу. Переоценка выводов суда не входит в полномочия суда кассационной инстанции. 

Иные доводы Фонда были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку.

С учетом изложенного оснований для отмены обжалуемых судебных актов у суда округа не имеется.

            Суды правильно применили нормы материального права, не допустили нарушений норм процессуального права, перечисленных в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.   

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 25.12.2018 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 07.06.2019 по делу № А29-7190/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия. 

 

           Председательствующий

 

О.Е. Бердников

 

 

Судьи

 

Ю.В. Новиков

О.А. Шемякина