Дело №А38-6458/2021

20 сентября 2022 года

г. Владимир

 

Резолютивная часть постановления объявлена 13 сентября 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 20 сентября 2022 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Наумовой Е.Н., судей Захаровой Т.А.,  Устиновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 12.04.2022 по делу № А38-6458/2021, 

по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), третье лицо - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,

о взыскании задолженности и убытков

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, извещенных о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом,

установил.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее –истец, страховая компания, страховая медицинская организация, акционерное общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с исковым заявлением к ответчику, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – ответчик, фонд, Территориальный фонд, ТФОМС), о взыскании долга в сумме 103 932 руб. 96 коп. и убытков в размере 91 641 руб. 05 коп., всего 195 574 руб. 01 коп.

Исковые требования обоснованы правовыми ссылками на статьи 15, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) (л.д. 6-9, 50-52, 93-96, 123-125).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд, ФФОМС).

Решением от 12.04.2022 Арбитражный суд Республики Марий Эл удовлетворил исковые требования частично: взыскал с ответчика в пользу истца основной долг в сумме 91 641 руб. 05 коп.; в удовлетворении остальной части исковых требований отказал.

Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный фонд обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

По мнению ответчика, суд неправильно истолковал во взаимосвязи нормы части 8 и 9 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Апеллянт указывает, что расширительному толкованию не подлежит не только перечень, указанный в части 9, но и основания, указанные в части 8 данной статьи.

Заявитель не согласен с выводом суда об обязанности территориального фонда выделить страховой медицинской организации средства нормированного страхового запаса из-за отсутствия оснований для отказа в их предоставлении.

Апеллянт ссылается на протокол заседания Комиссии по рассмотрению обращений страховых медицинских организаций о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, недостающих для оплаты медицинской помощи (далее - Комиссия) от 25.08.2021 № 14, а также протоколы заседания Комиссии от 25.10.2021 № 15, от 09.11.2021 №16, от 22.11.2021 №17, от 06.12.2021 №18,  которыми подтверждается отсутствие правовых оснований для удовлетворения требований страховой медицинской организации.

Ответчик отмечает, что истцом не представлено доказательств нарушения территориальным фондом обязательств, возложенные на него законодательством и условиями Договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования начиная с 2019 года и по настоящее время, в том числе по перечислению целевых средств и расходов на ведение дела.

АО «СОГАЗ-Мед» в отзыве на апелляционную жалобу указало на законность и обоснованность принятого судебного акта в удовлетворении апелляционной жалобы просило отказать. 

Лица, участвующие в деле, извещенные о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, явку полномочных представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, по имеющимся в нем материалам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и возражений истца, суд апелляционной инстанции считает, что обжалуемое решение подлежит отмене и принял настоящее 

постановление

 исходя из следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 29 декабря 2018 года ООО Медицинский центр «Умный доктор» и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 40/2019, по условиям которого Медицинский центр как медицинская организация обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» как страховая медицинская организация приняло на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 27-32).

В связи с ненадлежащим исполнением страховой компанией своих обязательств ООО МЦ «Умный доктор» обратилось в арбитражный суд с требованием о взыскании долга по оплате медицинских услуг и неустойки.

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 22.03.2021 по делу № А38-4898/2019 с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО МЦ «Умный доктор» взыскана стоимость услуг в сумме 195 574 руб. 01 коп., неустойка, начисленная на сумму долга 31 843 руб. 54 коп. исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.02.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства, неустойка, начисленная на сумму долга 94 811 руб. 11 коп. исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.03.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства, неустойка, начисленная на сумму долга 68 919 руб. 36 коп. исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 23.04.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 6867 руб. В остальной части в удовлетворении иска отказано.

Постановлениями Первого арбитражного апелляционного суда и Арбитражного суда Волго-Вятского округа решение оставлено без изменения. Тем самым судебный акт вступил в законную силу, по делу выдан исполнительный лист, который предъявлен взыскателем в банк должника для принудительного исполнения.

Решение суда исполнено в полном объеме, с расчетных счетов страховой медицинской организации списаны денежные средства в размере 195 574 руб. 01 коп.:

47 176 руб. 29 коп. с расчетного счета № 

<

***>, на котором располагаются собственные средства акционерного общества (счет РВД), что подтверждается платежным ордером № 14069 от 13.07.2021;

148 397 руб. 72 коп. с расчетного счета № 

<

***>, на котором располагаются целевые средства страховой компании (счет ОМС), что подтверждается платежным ордером № 14069 от 13.07.2021.

29 декабря 2018 года Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл и страховой медицинской организацией - акционерным обществом «Страхования компания «СОГАЗ-Мед», заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 210, по условиям которого ТФОМС РМЭ принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

14 июля 2021 года страховая компания обратилась в ТФОМС с просьбой восстановить за счет средств целевого финансирования средства, перечисленные ООО МЦ «Умный доктор».

В своих ответах Территориальный фонд со ссылкой на позицию Федерального фонда ОМС указал, что исполнение решения арбитражного суда должно осуществляться за счет собственных средств страховой медицинской организации, в связи с чем целевые средства и средства, подлежащие направлению в ТФОМС в соответствии с пунктом 2 части 6.3 статьи 26 Закона №326-Ф3, подлежат восстановлению за счет собственных средств страховой медицинской организации.

Отказ фонда в выделении дополнительных целевых средств послужил основанием для обращения страховой медицинской организации в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, частично удовлетворяя исковые требования с учетом проведенного зачета взаимных обязательств, счел доказанным неисполнение ответчиком своих обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Отказ в предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи признан судом необоснованным. 

 Суд первой инстанции исходил из того, что федеральное  законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи. Медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. 

Также суд первой инстанции указал на преюдициальный характер решения Арбитражного суда Республики Марий Эл от 22.03.2021 по делу №А38-4898/2019.

Межу тем судом первой инстанции не учтено следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ). 

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

В соответствии с пунктом 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормативного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту предусмотрена статьей 38 Закона № 326-ФЗ.

Названной нормой установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного Закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

-наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Таким образом, законодательством установлен определенный порядок для предоставления страховой медицинской организации  целевых средств сверх установленного объема из нормированного объема страхового запаса территориального фонда. 

Взаимные права и обязанности территориального фонда и страховой медицинской организации определяются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

 Условия  спорного договора, заключенного территориальным фондом со страховой медицинской организацией от 29.12.2018 №210 соответствуют Форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн.

В соответствии с пунктом 1 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2018 №210 территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 4.4 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд обязан утверждать и пересматривать дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования при изменении численности и (или) половозрастной структуры застрахованных лиц и финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в порядке, установленном в Правилах, и в течение пяти рабочих дней после утверждения руководителем территориального фонда доводить их до сведения страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктами 4.8., 4.8.1-4.8.3 договора территориальный фонд обязуется принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением число застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры.; рассматривать обращение страховой медицинской за предоставлением целевых средств, сверх установленных на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации, из средств нормированного страхового запаса территориального фонда одновременно с отчетом об использовании целевых средств и проводить проверку в течение десяти  рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации; осуществлять предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки при отсутствии оснований, предусмотренных частью 9 статьи 38 Закона №326-ФЗ; отказать в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Таким образом, финансовое обеспечение страховой медицинской организации осуществляется по нормативно установленным правилам.

Однако в рассматриваемом случае вышеприведенный порядок предоставления средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, установленный действующим законодательством, соблюден не был.

Доказательств принятия уполномоченным органом  соответствующих решений  в части  изменения  объемов целевых средств на оплату медицинской помощи за 1 квартал 2019 материалы дела не содержат.

Необходимо отметить, что вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу №А38-2137/2019 ООО Медицинскому центру «Умный доктор» было отказано в удовлетворении заявления об увеличении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на 2019.

Результатами проведения территориальным фондом тематической внеплановой проверки не подтверждена обоснованность запрашиваемых средств в размере 195 574,01 рублей по основаниям, предусмотренным частью 8 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ (акт №28 от 24.08.2021).

Соответственно, у территориального фонда  отсутствовали    правовые основания для удовлетворения требований страховой медицинской организации о перечислении спорных денежных средств. 

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации страховой медицинской организацией не представлены доказательства, что территориальным фондом нарушены условия договора по срокам или размеру средств, подлежащих перечислению в страховую медицинскую организацию.

Следовательно, судом первой инстанции сделан неправомерный вывод об обязанности территориального фонда выделить страховой медицинской организации средства нормированного страхового запаса из-за отсутствия оснований для отказа в их предоставлении, при одновременном отсутствии правовых оснований для их выделения.

При этом у суда первой инстанции отсутствовали основания для применения при рассмотрении настоящего спора положений части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Положения части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации касаются лишь вопроса освобождения от доказывания обстоятельств дела, а не их правовой квалификации, которая может быть различной (определение Верховного Суда Российской Федерации от 29.01.2019 N 304-КГ18-15768); она освобождает от доказывания фактических обстоятельств дела, но не исключает их различной правовой оценки, которая зависит от характера конкретного спора (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 06.11.2014 N 2528-О). В то же время вопросы применения норм материального права преюдициального значения не имеют (определение Верховного Суда Российской Федерации от 29.03.2016 N 305-ЭС15-16362).

Вывод судов в рамках дела №А38-4898/2019 о необходимости оплаты оказанных медицинских услуг сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не имеет преюдициального значения для разрешения настоящего спора.

Нормы  Закона №326-ФЗ и иного законодательства Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Напротив пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (действовавшему в период спорных правоотношений) относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из этого следует, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. 

Законность данного положения Порядка об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подтверждена определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569.

 Последующий Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 01.07.2021) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

На основании части 14 статьи 38 №326-ФЗ Закона в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 40/2019 от 29.12.2018 предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (пункт 4.1. договора).

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны оплачиваться  страховой организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Данная правая позиция согласуется с правовым подходом, изложенным в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 №308-ЭС21-5947.

Пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018) на который ссылается суд первой инстанции в обжалуемом судебном акте, исключен (Обзор судебной практики №1 (2022), утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022).

Исполнение АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» решения Арбитражного суда Республики Марий Эл по делу №А38-4889/2019 не является достаточным основанием для взыскания спорных денежных средств с Территориального фонда. При этом не имеет правового значения за счет каких источников страховая компания исполнила указанное решение суда.

Учитывая изложенное, у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения исковых требований АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». 

Таким образом, решение суда первой инстанции, подлежит отмене на основании пунктов 3,  4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с несоответствием выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, с неправильным применением норм материального права, а апелляционная жалоба Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл – удовлетворению.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного  суда Республики Марий Эл от 12.04.2022 по делу № А38-6458/2021 отменить, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл - удовлетворить.

Акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в удовлетворении исковых требований отказать.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

 

Председательствующий судья 

Е.Н. Наумова

 

Судьи

Т.А. Захарова

Н.В. Устинова