АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-8970/2021

24 марта 2022 года

г. Курск

 

Резолютивная часть решения изготовлена 17.03.2022.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Захаровой В. А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,   рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области

о взыскании денежных средств, 

третьи лица: областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Санаторий «Красиво», областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Ново-Таволжанская больница медицинской реабилитации», областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Белгородский онкологический диспансер».

В открытом судебном заседании приняли участие представители:

от истца: не явился, извещен,

от ответчика: не явился, извещен,

от третьих лиц: не явились, извещены.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее – ТФОМС БО, истец) обратился в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС КО, ответчик) о взыскании задолженности в размере  1 118 060 руб. 00 коп.

Определением от 07.10.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц были привлечены областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Санаторий «Красиво», областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Ново-Таволжанская больница медицинской реабилитации», областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Белгородский онкологический диспансер».

В ходе рассмотрения дела истец, в связи с частичной оплатой задолженности,  в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил исковые требования, просил взыскать сумму задолженности в размере 1 063 527 руб. 82 коп. 

Уточненные требования были приняты судом к рассмотрению.

Истец в судебное заседание не явился, до судебного заседания через систему подачи документов в электронном виде «Мой Арбитр» направил в суд ходатайство о приобщении дополнительных доказательств, в котором уточненные требования поддержал в полном объеме,  а также заявил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя. Ходатайства удовлетворены,  документы приобщены.

Ответчик в судебное заседание не явился, в ходе рассмотрения представил письменный отзыв на иск,  в котором возражал относительно удовлетворения исковых требований.

Третьи лица в судебное заседание также не явились, ранее представили письменные пояснения по делу. 

Дело рассмотрено в порядке части 5 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителя ответчика, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, по имеющимся в деле доказательствам.

Изучив материалы дела, арбитражный суд 

УСТАНОВИЛ:

Медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и расположенными на территории Белгородской области, в том числе областным государственным автономным учреждением здравоохранения «Санаторий «Красиво», областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Ново-Таволжанская больница медицинской реабилитации», областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Белгородский онкологический диспансер», в 2020-2021 году оказывалась плановая специализированная  помощь лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Курской области в рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования.

Данные медицинские организации выставили в адрес ТФОМС Белгородской области счета за медицинскую помощь за период с ноября 2020 года по март 2021 года по 15 случаям лечения на общую сумму 1 188 060 руб. 00 коп.

ТФОМС Белгородской области оплатил медицинские услуги названных медицинских организаций  и направил счета на общую сумму 1 188 060 руб. 00 коп. в адрес ТФОМС Курской области.

Вместе с тем, ТФОМС Курской области оплату не произвел.  Причиной отказа в оплате счетов послужило применение кода дефектов Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку 5.1.4 п. 5.1. раздела 5 Перечня – нарушения,  связанные  с оформлением и предъявлением на оплату счетов,  в том числе,  некорректное заполнение  полей реестра счетов. При предъявлении к возмещению счетов и заполнении полей реестров спорных счетов, были указаны медицинские организации Белгородской области, в то время, как заявления о выборе данных медицинских организаций отдельными лицами (ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9), получившими медицинскую помощь на территории Белгородской области, не представлены.

По мнению ответчика, позиции спорных счетов ТФОМС Белгородской области при оказании специализированной медицинской помощи не подлежат оплате в полном объеме в связи с нарушением медицинскими организациями Белгородской области установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме - без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации.

В ходе рассмотрения дела истцом была произведена корректировка полей реестров счетов по 2 случаям лечения пациентов (жителей Курской области) гр-н ФИО10 и ФИО11 в одном из медучреждений - ОГБУЗ «Ново-Таволжанской больнице медицинской реабилитации», а именно, в размере 48 413,66 рублей и 76118,52 рублей, на общую сумму 124532,18 руб., по счету № 230 от 20.04.2021.

После корректировки  ТФОМС Курской области была произведена частичная  оплата платежными поручениями от 31.08.2021 и  от 07.10.2021.

Полагая, что правовые основания для отказа в оплате позиций спорных счетов за  медицинскую помощь, оказанную в период  2020-2021 год, отсутствуют, истец обратился в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением,  уточненным в ходе рассмотрения дела.

Оценив представленные сторонами доказательства, суд считает  исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В соответствии частью 1 статьи 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее– Закон №326) предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункты 1,4).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации (часть 5  статьи 35 Закона №326-ФЗ).

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 13 Закона №326-ФЗ территориальные фонды представляют собой некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. 

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 1 статьи 34 Закона №326-ФЗ).

При этом частью 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 169 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных  Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам (пункт 170 Правил).

Таким образом, возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом по месту страхования граждан не носит безусловного характера и не является производным от оплаты, произведенной медицинским организациям, а возможно только при соблюдении требований закона.

Материалами дела подтверждается и не оспаривается лицами, участвующим в деле, что медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и расположенными на территории Белгородской области,  в 2020-2021 году оказывалась плановая специализированная  помощь лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Курской области в рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования.

Данные медицинские организации выставили в адрес ТФОМС Белгородской области счета за медицинскую помощь за период с ноября 2020 года по март 2021 года по 15 случаям лечения на общую сумму 1 188 060 руб. 00 коп.

№ п/п

№

счета

Дата счета

Период лечения

Стоимость, рублей

Кол-во пациентов

КО

Код, наименование

медицинской

организации

Код отказа

Сумма отказа, рублей

1.

230

20.04.21

март 2021

33101,43

2

St37.012

ОГАУЗ «Санаторий «Красиво»

5.1.4.

66202,86

2.

230

20.04.21

февраль-март 2021

76118,52

1

St 37.007

ОГБУЗ «Ново-Таволжанская

больница медицинской

реабилитации»

Принят к оплате, но не оплачен

124532,18

 

48413,66

1

St37.023

 

3.

230

20.04.21

февраль-март 2021

11962,68

1

St 27.014

ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер»

5.1.4.

375785,5

 

202729,41

1

St 19.047

 

34148,29

1

St19.064

 

126945,12

1

St 19.080

 

4.

215

18.02.21

ноябрь 2020-январь 2021

32548,3

1

St 19.040

ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер»

5.1.4.

235277,71

 

202729,41

1

St 19.047

 

5.

227

24.03.21

январь-февраль

202729,41

1

St 19.047

ОГБУЗ «Белгородский

5.1.4.

386261,76

 

2021

34148,29

2

St 19.064

онкологический

 

36704,31

1

St34.004

диспансер»

 

78531,46

1

St 19.014

 

ИТОГО:

 

1188060,00

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. При этом лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик пояснил, что при   формировании актов  о  причинах, требующих дополнительного рассмотрения ТФОМС Курской области, был проставлен код отказа 5.1.4- некорректное заполнение полей реестра счетов в соответствии с «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник F014».

Некорректность заполнения поля реестров счетов «направившая медицинская организация» выразилась в том, что поле реестра по спорным счетам заполнено некорректно или не заполнено совсем. В данном случае должна быть указана медицинская организация принявшая заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации. Таким образом, если гражданин для получения первичной медико-санитарной помощи выбрал медицинскую организацию Курской области, то и направление на получение специализированной медицинской помощи, должна выдавать указанная медицинская организация.

При предъявлении к возмещению счетов и заполнении полей реестров спорных счетов, были указаны медицинские организации Белгородской области, в то время, как заявления о выборе данных медицинских организаций ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, получившими медицинскую помощь на территории Белгородской области, не представлены. Таким образом, позиции вышеуказанных счетов ТФОМС Белгородской области при оказании специализированной медицинской помощи не подлежат оплате в полном объеме, в связи с нарушением медицинскими организациями Белгородской области установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме - без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации.

В соответствии с ч. 1 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право (а не обязанность) на выбор медицинской организации. 

Согласно определению Верховного Суда РФ от 9 января 2018 г. N 305-ЭС17-19920 отсутствие заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации не подтверждает нарушения их права на выбор и отсутствие такого выбора. Отсутствие заявления о выборе медицинской организации не может являться основанием для применения к ней каких-либо санкций.

В соответствии с ч. 2 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 35 Закона об ОМС предусмотрено, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются участниками обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 2 статьи 9 Закона об ОМС).

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в спорный период был определен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

Как следует из части 8 статьи 34 Закона об ОМС, пункта 133 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 139 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

Как предусмотрено пунктом 141 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

1. первичная медико-санитарная помощь (статья 33 Федерального закона № 323- ФЗ подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь);

2. специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3. скорая, в том числе специализированная медицинская помощь;

4. паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

5) Формами оказания медицинской помощи являются:

6) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

7) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

8) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно п. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В соответствии с п. 4 ст. 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, ТФОМС Белгородской области были предъявлены к возмещению ТФОМС Курской  области счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а именно, в областном государственном автономном учреждении здравоохранения «Санаторий «Красиво», в областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Ново-Таволжанская больница медицинской реабилитации», областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Белгородский онкологический диспансер» по счетам № 230 от 20.04.2021, № 215 от 18.02.2021,  № 227 от 24.03.2021.

В соответствии с подпунктом 8 и 9 пункта 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», разделом IX Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального  развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»), разделом X Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108Н), ТФОМС Курской области был проведен медико-экономический контроль счетов предъявленных к возмещению ТФОМС Белгородской области.

ТФОМС Курской области не произведено возмещение средств за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Белгородской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Курской  области на общую сумму 1 063 527  руб. 00 коп., с учетом возмещения по счетам по 2 случаям лечения пациентов (жителей Курской области) гр-н ФИО10 и ФИО11 в одном из медучреждений - ОГБУЗ «Ново-Таволжанской больнице медицинской реабилитации», а именно в размере 48 413,66 рублей и 76118,52 рублей, на общую сумму 124532,18 руб., по счету № 230 от 20.04.2021, с учетом корректировки истцом полей реестров.

ТФОМС Курской области не произвел возмещения средств ТФОМС Белгородской области при оказании специализированной медицинской помощи в медицинских организациях Белгородской области по спорным позициям вышеуказанных счетов по следующим основаниям.

Отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьей 2 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), Федерального закона от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона № 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также нормативными актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Субъектов Российской Федерации.

Статья 16 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования является, в соответствии со статьей 45 Федерального закона № 326-ФЗ, полис обязательного медицинского страхования.

Но при этом, в соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно пункту 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации  (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок определен приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 г. №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В соответствии с пунктом 12 указанного Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 4 вышеуказанного Порядка, для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные пунктом 4 Порядка.

Таким образом, предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации, наравне с предоставлением полиса обязательного медицинского страхования является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В соответствии с пунктом 15 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Учитывая вышеуказанное лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного, в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления. Таким образом, на основании Федерального закона № 323-ФЗ и на основании Порядка, специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой застрахованный прикреплен.

На дату оказания медицинской помощи, застрахованные лица (ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9), медицинская помощь которым оказана в медицинских организациях Белгородской области, находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Курской  области.  Пациентка ФИО11 выбрала и прикрепилась по соответствующему заявлению к медучреждению Белгородской области, а затем по направлению на госпитализацию уже «нового» лечащего врача была пролечена на этой же территории. Гражданином ФИО10 представлено направление на госпитализацию в медучреждение Белгородской области (ОГБУЗ «Ново-Таволжанская больница медицинской реабилитации») от лечащего врача медучреждения Курской области, куда прикреплен пациент (ОБУЗ "Курская городская больница №1 имени Николая Сергеевича Короткова").

Документального подтверждения выбора гражданами других медицинских организаций, в частности медицинских организаций Белгородской области, на дату оказания медицинской помощи по спорным позициям счетов, для получения первичной медико-санитарной помощи в материалы дела ТФОМС Белгородской  области не представлено.

В соответствии с пунктом 1 статьи 33 Федерального закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. В соответствии с пунктом 6 статьи 33 первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. В соответствии с пунктом 2 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ № 108Н от 28.02.2020 года), обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории, которого выдан полис ОМС производится в электронном виде.

При формировании актов о причинах требующих дополнительного рассмотрения ТФОМС Курской  области был проставлен код отказа 5.1.4 ¬ некорректное заполнение полей реестра счетов (в соответствии «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник F014»).

Некорректность заполнения поля реестров счетов «направившая медицинская организация» выразилась в том, что поле реестра по спорным счетам заполнено некорректно или не заполнено совсем. В данном случае должна быть указана медицинская организация принявшая заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации. Таким образом, если гражданин для получения первичной медико-санитарной помощи выбрал медицинскую организацию Белгородской области, то и направление на получение специализированной медицинской помощи, должна выдавать указанная медицинская организация.

В данном случае при предъявлении к возмещению счетов, были указаны медицинские организации Белгородской области, в то время как заявления о выборе данных медицинских организаций лицами, получившими медицинскую помощь, не представлены.

Следовательно, позиции счетов ТФОМС Белгородской области при оказании специализированной медицинской помощи, не подлежат оплате в полном объеме в связи с нарушением медицинскими организациями Белгородской области установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме - без направления, лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации.

В отношении доводов ТФОМС Белгородской  области , что на основании пункта 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается, суд считает их несостоятельными, поскольку в данном случае речь не идет об отказе в предоставлении медицинской помощи или взимания платы. Речь идет о порядке осуществления расчетов за уже оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также о проведении всех этапов контроля счетов предъявленных к возмещению. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, предусматривает отказ в возмещении средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения.

При проведении медико-экономического контроля и направлении в адрес ТФОМС Курской области актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, ТФОМС Белгородской области руководствовался исключительно перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленным приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Таким образом, после предъявления ТФОМС Белгородской  области вышеуказанных спорных счетов к возмещению ТФОМС Курской области отказал в возмещении средств за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Белгородской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Курской области с направлением в адрес ТФОМС Белгородской области актов о причинах требующих дополнительного рассмотрения, так как возмещение средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, в соответствии Правилами ОМС не носит безусловный характер, а возможно только при выполнении условий, определенных нормативными правовыми актами, действующими в системе ОМС.

Для возмещения денежных средств ТФОМС Белгородской области необходимо было подтвердить право медицинских организаций Белгородской области на оказание медицинской помощи, однако данное право подтверждено не было, что и послужило отказом ТФОМС Курской области в оплате предъявленных к возмещению счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, так как у ТФОМС Курской области отсутствовали правовые основания для возмещения средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам Курской области на территории Белгородской области.

Тот факт, что ТФОМС Курской области произведена оплата счета № 230 по 2 случаям лечения в медучреждений ОГБУЗ «Ново-Таволжанской больнице медицинской реабилитации», на общую  сумму 124532,18 руб., за пролеченных пациентов (жителей Курской области) гр-н ФИО10 и ФИО11, не может служить подтверждением доводов истца, поскольку указанный счет был оплачен ТФОМС Курской области только после предъявления ТФОМС Белгородской области соответствующих документов, а именно в случае ФИО10 представлено направление на госпитализацию в медучреждение Белгородской области (ОГБУЗ «Ново-Таволжанская больница медицинской реабилитации») от лечащего врача медучреждения Курской области, куда прикреплен пациент (ОБУЗ "Курская городская больница №1 имени Николая Сергеевича Короткова"), в случае с ФИО11, пациентка выбрала и прикрепилась по соответствующему заявлению к медучреждению Белгородской области, а затем по направлению на госпитализацию уже «нового» лечащего врача была пролечена на этой же территории.

В силу статьи 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном,  объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости,  допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, учитывая, что истцом не представлено доказательств наличия условий, влекущих взыскание с ТФОМС Курской области спорной суммы, рассматриваемые исковые требования не подлежат удовлетворению.

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения настоящего дела, расходы по оплате государственной пошлины относятся судом на истца, который в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины. 

Руководствуясь статьями 17, 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд        

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Курской области в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, в Арбитражный суд Центрального округа, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья       В. А. Захарова