СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-10711/2023-АК

г. Пермь

03 ноября 2023 года

Дело № А60-15221/2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена 30 октября 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 03 ноября 2023 года.

 

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Трефиловой Е.М.,

судей  Шаламовой Ю.В., Якушева В.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии:

от заявителя – ФИО2, паспорт, доверенность от 01.01.2023, диплом, ФИО3, паспорт, доверенность от 04.05.2023;

от заинтересованного лица – ФИО4, паспорт, доверенность от 28.12.2022, диплом, ФИО5, паспорт, доверенность от 26.10.2023;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

заявителя общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина»

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 26 июля 2023 года по делу № А60-15221/2023

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

третье лицо: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

о признании незаконным решения,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (далее – заявитель, ООО «УКЛРЦ», общество, медицинская организация) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС) о признании незаконным решения от 15.12.2022 №26-06/8064-конф.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, страховая медицинская организация, АО «СОГАЗ-Мед»).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 26.07.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в соответствии с которой, ссылаясь на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела; неверное применение норм материального права, нарушение норм процессуального права, просит решение суда первой инстанции отменить, заявленные требования удовлетворить.

Так, отмечает, что согласно оспариваемому решению Фонда код дефекта 3.11 установлен наиболее значимым, именно по этому коду к ООО «УКЛРЦ» применены финансовые санкции в виде изъятия денежных средств за оплаченную медицинскую помощь по одной истории болезни за ноябрь 2021  года. Между тем, код дефекта 3.11 содержит такой квалифицирующий признак правонарушения, как отсутствие возможности при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи на основании имеющихся в медицинской карте документов. Как следует из Экспертного заключения (протокол оценки медицинской помощи) к акту от 28.11.2022 №0191756063593, экспертом указано, что лечение проведено в соответствии с актуальными методическими рекомендациями. Негативные последствия и ошибки в лечении отсутствуют. Указывая данный вывод в экспертизе качества, Фонд признает, что имеющейся медицинской документации в рассматриваемой истории болезни было достаточно эксперту для оценки проведенного лечения на предмет его соответствия методическим рекомендациям и на установление отсутствия в проведенном лечении негативных последствий и ошибок. Данное обстоятельств, отраженное в обжалуемом решении само по себе является основанием, исключающим возможность применения кода дефекта 3.11.

Кроме того, заявитель отмечает, что вина заявителя в ходе реэкспертизы спорной первичной медицинской документации контролирующим органом не устанавливалась, в Актах не отражена, что является самостоятельным основанием для отказа во взыскании финансовой санкции с медицинской организации. 

Более того, заявитель настаивает на том, что в оспариваемом решении Фонда нет ни одного вывода со ссылкой на конкретные доказательства, которые свидетельствовали бы об отсутствии в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить эксперту, проводящему экспертизу качества динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Заинтересованное лицо представило письменный отзыв на апелляционную жалобу, в соответствии с которым просит решение суда оставить без изменения, доводы жалобы находит несостоятельными.

В заседании суда апелляционной инстанции представители заявителя и заинтересованного лица поддержали доводы жалобы и отзыва на нее соответственно.

Третье лицо письменный отзыв на апелляционную жалобу не представило, о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы извещено надлежащим образом, в судебное заседание представителя не направило, что в силу части 5 статьи 156  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела в его отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, во исполнение требований статьи 39 Закона № 326-ФЗ и в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» между Территориальным фондом ОМС Свердловской области, заявителем и страховыми медицинскими организациями, включая общество «СОГАЗ-Мед», заключен договор от 01.01.2022 № 2022_1756_01 (далее - договор).

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную заявителем застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-Ф3, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-Ф3, на основании представленных заявителем в ТФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.3 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона №326-Ф3 медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По результатам экспертных мероприятий страховой компанией выявлены нарушения с кодом дефектов 3.2.1. (обоснование: триазаверин не входит в рекомендации МЗ РФ, нет обоснований к назначению а/б терапии, в биохимическом анализе нет ЛДГ, ферритина) и составлен акт экспертного контроля от 14.02.2022 № 1199. По результатам реэкспертизы СМО код дефекта оставлен без изменений. Сумма удержания по акту экспертного контроля составила 16 609,92 руб. 

Не согласившись с выявленными нарушениями, заявитель направил претензию в ТФОМС.

В ответном письме (решении) от 15.12.2022 № 26-06/8064-конф. ТФОМС, приложив историю болезни № 6618-21С, Акт ЭКМП и экспертное заключение, Акт приема-передачи носителей конфиденциальной информации, указало заявителю претензии, что по результатам повторной экспертизы выявлен код дефекта 3.11, в соответствии с которым установлена необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма 83 049,61 руб., подлежащая возврату медицинской организацией в доход  бюджета ТФОМС.

Считая, что решение Фонда от 15.12.2022 №26-06/8064-конф не соответствует закону и нарушает права заявителя, ООО «УКЛРЦ» обратилось в арбитражный суд с соответствующим требованием.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, арбитражный суд первой инстанции пришел к выводу о соответствии оспариваемого решения Фонда действующему законодательству и отсутствии нарушений указанным решением прав и законных интересов общества.

Оценив в порядке статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу положений части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, необходима совокупность двух условий: несоответствие закону или иному нормативному правовому акту оспариваемого ненормативного правового акта, решения и действия (бездействия) и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, а также права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья определены Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 11 статьи 40 названного закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Статья 42 Закона № 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно подпункту 1 пункта 49 Порядка № 231н повторная экспертиза (реэкспертиза) проводится, в том числе, в случаях выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля.

В соответствии с пунктом 29 Порядка № 231н, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Согласно пункту 31 Порядка контроля, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме:

1) плановой экспертизы качества медицинской помощи;

2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 Порядка контроля).

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 43 Порядка № 231н).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения; по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию; решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи; изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 - 85 Порядка № 231н).

Виды нарушений установлены в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку № 231 н), санкции применяются в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108 н, далее - Правила ОМС).

Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в том числе:

- Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код дефекта 3.2.1.);

- Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код дефекта 3.11.).

Как установлено судами и следует из материалов дела, на основании истории болезни  (медицинская карта № 6618-21С стационарного больного, пациента ***), иной медицинской документации ТФОМС Свердловской области проведена экспертиза (реэкспертиза) качества медицинской помощи случая оказания медицинской помощи.

 Врачом-экспертом ФИО6, включенным в единый реестр эксперта качества медицинской помощи, составлено Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) к акту № 0191756063593 от 28.11.2022

Согласно указанному заключению ООО «УКЛРЦ» допущены нарушения оказания медицинской помощи с присвоением кодов дефекта 3.2.1. и 3.11.

В качестве обоснования применения кода дефекта при реэкспертизе врачом-экспертом отмечено следующее:

- при поступлении пациента в стационар отсутствует осмотр совместно с зав.отделением;

- осмотр от 24.10.2021 не содержит собственноручной подписи заведующего отделением о согласовании данных осмотра, плане обследования, плане лечения;

- отсутствует дневниковая запись от 08.11.2021;

- в дневниковых записях отсутствует интерпретация полученных лабораторных данных, сведения о динамике состояния пациента;

- за все время пребывания пациента отсутствуют этапные эпикризы;

- отсутствует осмотр эндокринолога при впервые выявленном сахарном диабете; 

- не выполнен анализ крови на иммуноглобулины к RARS-coV-2 в соответствии с планом обследования при поступлении;

- не оформлен протокол назначения препаратов «off lable», в том числе на триазаверин, якавинус на основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ, Национального стандарта РФ ГОСТ Р ИСО14155-2014, Приказа Минздрава РФ от 01.04.2016 № 200н, Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта? декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013.

Принимая решение, суд первой инстанции, учитывая представленные заявителем в материалы дела доказательства, принимая во внимание, что согласно сведениям, содержащимся в медицинской карте №6618-21С датой поступления пациента является 24.10.2021, то есть в период осуществления ФИО3 обязанностей заведующего отделениям, признал обоснованным довод заявителя о том, что ФИО3 в данном случае действовала с учетом возложенных на нее обязанностей заведующего отделением, в связи с чем пришел к выводу о том, что нарушений в части отсутствия осмотра заведующим отделением при поступлении пациента в стационар, несогласования плана обследования, плана лечения не допущено.

Вместе с тем суд первой инстанции признал доказанным наличие нарушений в части отсутствия дневниковой записи от 08.11.2021; отсутствия в дневниковых записях интерпретации полученных лабораторных данных; отсутствия этапных эпикризов; отсутствия осмотра эндокринолога при впервые выявленном сахарном диабете; невыполнения анализа крови на иммуноглобулины к RARS-coV-2; не оформления протокола назначения препаратов «off lable».

При этом суд правомерно исходил из следующего.

Согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 5.8. Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 13 (14.10.2021)» (утв. Минздравом России) (далее - BMP) важным обстоятельством при оказании медицинской помощи больным с COVID-19 или подозрением на COVID-19 является оценка динамики клинических и лабораторных показателей для своевременного назначения препаратов и своевременной коррекции терапии.

Клинические признаки, требующие мониторинга:

-  Т тела (контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы), оценивается высота повышения t тела, кратность ее подъемов в течение суток, длительность повышения. Особого внимания требуют эпизоды повторного повышения t тела после нормализации в течение 1 и более суток.

-  ЧДД оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. При развитии или нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо тщательно контролировать Sp02. При увеличении ЧДД более 22 в минуту при лечении на дому необходимо решать вопрос о госпитализации пациента в стационар.

-  Sp02 оценивается ежедневно (у пациентов, находящихся в стационаре, 1 раз в три дня, при снижении показателя до уровня 

<

= 93% необходима дотация кислорода.

Для линейных отделений Sp02 на фоне оксигенотерапии должна быть >= 92%, если показатель меньше - показана прон-позиция. Если Sp02 в положении на животе 

<

 92%, показана консультация реаниматолога в течение часа. При проведении оксигенотерапии показано кратковременно прекращать ее не реже чем 1 раз в 2 ч, если при этом отмечается снижение Sp02 

<

 85%, показан вызов реаниматолога в течение часа, если Sp02 снижается до 80% и менее - экстренный вызов реаниматолога.

Согласно пункту 65 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (в ред. Приказа Минздрава России от 21.02.2022 № 100н) при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Записи в ПМД и выписка из электронной карты должны быть читаемые, аккуратные, разборчивые и достоверные и должны быть понятны для прочтения третьими лицами.

Как указывает заявитель, дневниковая запись дежурного врача отделения 08.11.2022 сформирована в МИС «Медиалог» в соответствии с действующим приказом главного врача ООО «УКЛРЦ» по ведению электронной медицинской карты стационарного больного.

Между тем согласно пункту 1 Стандарта ведения медицинской карты стационарного больного в ООО «УКЛРЦ» (приложение к приказу ООО «УКЛРЦ» от 14.11.2019 № 395-09) медицинская карта ведется в электронном виде в медицинской информационной системе «Медиалог» с обязательным дублированием всех записей на бумажном носителе в печатном виде, что в рассматриваемом случае заявителем не исполнено.

При этом, как следует из материалов дела, зав. отделением ФИО7 самостоятельно принимала пациента на госпитализацию, а этапный эпикриз оформлен 30.10.2021 при переводе пациента из отделения анестезиологии и реанимации в палату и подписан заведующим ОАР ФИО8 Этапный эпикриз при переводе из отделения в ОАР не оформлен, доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Согласно пункту 11 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу пункта 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Согласно пункту 75 Порядка № 231н нарушением оказания медицинской помощи признаются нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

На момент оказания медицинской помощи действовала форма Медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у, утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030), согласно которой Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Согласно этапам оформления карты стационарного больного (форма № 003/у) ведется дневник пациента, в котором отражаются изменения в статусе пациента, в данных лабораторных и инструментальных исследований, в плане обследования и лечения. Эпикриз оформляется врачами один раз в 10 дней, он содержит краткий обзор проведенного обследования, лечения, изменений в статусе пациента, обоснование его дальнейшего пребывания в стационаре, описание дальнейшей тактики ведения пациента.

Выписной эпикриз содержит обоснование госпитализации пациента в стационар круглосуточного пребывания, обоснование диагноза, плана обследования и лечения, описание динамики в состоянии пациента, обоснование его выписки из стационара, рекомендации.

Согласно пункту 2.2 критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся в том числе ведение медицинской карты стационарного больного с заполнением всех предусмотренных картой разделов; формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза; назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее - Типовая инструкция № 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)».

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В силу Типовой инструкции № 1030 карта формы № 003/у медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью, изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) лечащего врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной медицинской помощи.

Как установлено Экспертным заключением к акту от 28.11.2022 № 0911756063593, в дневниковых записях отсутствует интерпретация полученных лабораторных данных.

При этом данное нарушение - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, не позволяют оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что пациенту поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, при этом ранее указанный диагноз в анамнезе пациента не значился, что подтверждается результатом первичного осмотра пациента от 24.10.2021.

При этом с учетом впервые выявленного сахарного диабета, осмотр эндокринолога, назначенный согласно представленным документам на 25.10.2021,  не проведен.

Заявителем не оспаривается, что пациент сахарным диабетом 2 типа до заболевания новой коронавирусной инфекцией не страдал, что подтверждается результатами первичного осмотра пациента, где сопутствующим диагнозом вынесен «сахарный диабет неуточненный?». Также диагноз «сахарный диабет 2 типа» вынесен в выписной эпикриз врачом отделения по лечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией ООО «УКРЛЦ». Эту же информацию содержит и апелляционная жалоба, но с указанием, что в выписной эпикриз запись была внесена ошибочно

При этом из представленных в дело доказательств следует, что пациенту был назначен и вводился препарат «Актрапид» - инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) 100 МЕ* * 1 МЕ соответствует 35 мкг безводного человеческого инсулина.

 Показание к применению препарата «Актаприд» является инсулинозависимый сахарный диабет.

Так, из выписного эпикриза следует, что пациенту *** с 24.10.2021 по 20.11.2021 вводился актрапид 12 ед/в и подкожно 3 раза в день. 

Кроме того в блоке «Рекомендации»  указано: п. 3 «консультация эндокринолога, контроль гликемии ежедневно»; п. 8 «контроль общего анализа крови, ... глюкоза».

Соответственно и вопреки доводам жалобы диагноз «Сахарный диабет» не мог быть внесен ошибочно, т.к. пациент получал лечение на протяжении всей госпитализации.

 Кроме того, не выполнен анализ крови на иммуноглобулины к RARS-coV-2, при этом анализ крови на антитела к возбудителю COVID-19 выполняется для оценки иммунного ответа на текущую или перенесенную инфекцию.

При этом заявителем не опровергнуто, что иммуноглобулины класса G (IgG) начинают появляться в крови примерно через 3-4 недели после инфицирования и могут сохраняться длительное время, при этом наличие специфических иммуноглобулинов (антител) IgG в сыворотке крови позволяет определить, был ли пациент инфицирован вирусом SARS-CoV-2, есть ли у него специфический иммунный ответ к нему.

Согласно статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Частью 2 статьи 48 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что врачебная комиссия создается в медицинской организации в том числе в целях принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Согласно информации, размещенной на официальном сайте МЗ РФ - Офф-лейбл (off-label) — это использование лекарственных средств по показаниям и иным параметрам, не упомянутыми в инструкции по применению. К категории «офф-лейбл» относится и применение препаратов в дозах, отличных от инструкции  или когда предпочтителен иной способ введения лекарственного средства (например, препарат для внутривенного использования применяется ингаляционно — и наоборот). Показания для применения препарата Яквинус умеренный или тяжелый активный ревматоидный артрит у взрослых пациентов с неадекватным ответом на один или несколько базисных противовоспалительных препаратов (БПВП); активный псориатический артрит у взрослых пациентов с неадекватным ответом на один или несколько БПВП; хронический бляшечный псориаз умеренной или тяжелой степени выраженности у взрослых пациентов,  когда показана системная терапия или фототерапия; индукционная и поддерживающая терапия у взрослыхпациентов с умеренным или тяжелым активным язвенным колитом с недостаточным ответом, потерей ответа или непереносимостью кортикостероидов,  азатиоприна,  6-меркаптопурина или ингибиторов ФНО.

Кроме того, инфицирование вирусами гепатита В и/или С (наличие серологических маркеров HBV и HCV инфекции) является противопоказанием к применению данного препарата (согласно истории болезни у пациента имеется хронический вирусный гепатит).

Показания для применения препарата «Триазаверин»:

Лечение гриппа у взрослых. При необходимости сочетать с приемом симптоматических средств. Как видно из информации, приведенной в официальной инструкции к препарату прямые показания в официальной  инструкции  к  применению  данного препарата при лечении НКВИ отсутствуют.

В соответствии с пунктом 5.2. МКР Алгоритмы патогенетического лечения COVID-19 представлены в таблице (Приложение 8-2) в виде альтернативных терапевтических схем, включающих генно-инженерные биологические препараты и/или ГКС.

В рекомендованных схемах лечения в условиях стационара (Приложение 8-2) препарат «Триазаверин» отсутствует, также данный препарат отсутствует в Списке возможных к назначению лекарственных средств для лечения covid-19 у взрослых (Приложение № 5 к МВР).

Судом первой инстанции принято во внимание, что на момент проведения реэкспертизы протоколы решений врачебной комиссии отсутствовали, журнал у.ф.035/-02. не предоставлялся, при этом данная форма утверждена Приказом Минздрава РФ от 21.05.2002 № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях» и не содержит полей, относящихся к решениям врачебной комиссии.

Дав оценку экспертному заключению, суд первой инстанции не выявил нарушений при проведении ЭКМП, как и при определении кода (кодов) нарушений.

При этом заявитель, выражая собственное мнение о надлежащем оказании медицинской помощи, в ходе рассмотрения настоящего спора не ставил вопрос о проведении по делу соответствующей судебной экспертизы, не оспаривал квалификацию эксперта, проводившего повторную медико-экономическую экспертизу, оформленную актом от 28.11.2022 № 0911756063593.

Таким образом, доводы заявителя жалобы носят субъективный характер и не подкреплены относимыми и допустимыми доказательствами, безусловно опровергающими итоговые выводы суда первой инстанции.

Довод жалобы о том, что вина заявителя в ходе реэкспертизы спорной первичной медицинской документации контролирующим органом не устанавливалась, в Акте не отражена, что является самостоятельным основанием для отказа во взыскании финансовой санкции с медицинской организации, отклоняется.

Согласно пункту 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Пунктом 75 Порядка № 231н установлено, что результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

В настоящем  случае, как это непосредственно следует из Акта повторной экспертизы качества медицинской помощи от 28.11.2022 № 0911756063593 (приложение к оспариваемому решению ТФОМС от 15.12.2022 № 26-06/8064-конф), медицинской организации ООО «УКЛРЦ» штраф не назначен, по результатам повторной экспертизы выявлен код дефекта 3.11, в соответствии с которым установлена необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма 83 049,61 руб., подлежащая возврату медицинской организацией в доход  бюджета ТФОМС.

При таких обстоятельствах следует признать обоснованным вывод суда первой инстанции о том, что решение Фонда от 04.05.2022 № 37/57 не нарушает прав и законных интересов Учреждения в сфере предпринимательской деятельности, соответствует закону, оснований для признания его недействительным у суда не имелось. 

Перечисленные заявителем доводы сводятся к несогласию с текстовым наполнением (формулировками) акта повторной экспертизы качества медицинской помощи и решения ТФОМС, в то время как корректность отражения в акте повторной экспертизы обстоятельств оказания медицинской помощи предметом спора не является.

В данном случае доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

В отношении позиции об отсутствии в решении суда оценки части доводов и представленных доказательств, апелляционный суд считает необходимым обратить внимание заявителя жалобы на то, что отсутствие в решении суда первой инстанции полного списка всех обстоятельств и доказательств, представленных сторонами в материалы дела, не свидетельствует об отсутствии как таковой оценки доказательств, представленных в обоснование своих позиций по спорной ситуации. 

Кроме того, действующее процессуальное законодательство не обязывает суды перечислять в принимаемых ими судебных актах полный список всех доказательств и обстоятельств, на которые ссылается каждая из сторон спора.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что судом первой инстанции принят законный и обоснованный судебный акт,  правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, на основе полного и всестороннего исследования доказательств по делу.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда, удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы относятся на заявителя. Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату заявителю из федерального  бюджета в порядке статьи 104 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л :

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 26 июля 2023 года по делу № А60-15221/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета государственную пошлину по апелляционной жалобе в сумме 1 500 (Одна тысяча пятьсот) рублей, излишне уплаченную по платежному поручению от 11.08.2023 №4189.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

 

Е.М. Трефилова

 

Судьи

 

Ю.В. Шаламова

 

В.Н. Якушев