АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

04 февраля 2021 года

Дело №

А26-12596/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе 

председательствующего Кустова А.А., 

судей  Бобарыкиной О.А., Серовой В.К., 

рассмотрев 04.02.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 20.07.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.10.2020 по делу № А26-12596/2019,

у с т а н о в и л:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия», адрес: 185035, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском, измененным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», адрес: 142500, Московская область, город Павловский посад, улица Урицкого, дом 26, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Компания), о взыскании 13 190 821 руб. 22 коп. задолженности за услуги медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанные в период с 01.01.2017 по 31.12.2018 по договорам от 29.12.2016, от 29.12.2017 (далее - Договоры).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Республики Карелия (далее - Министерство) и государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (далее - Фонд).

Решением от 20.07.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 19.10.2020, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение и нарушение судами норм материального и процессуального права, а также на несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить вынесенные судебные акты и принять новый - об отказе в иске.

Как полагает податель жалобы, суды не учли, что Учреждение не вправе увеличивать (превышать) в одностороннем порядке объем предоставляемой медицинской помощи, который в установленном порядке не был согласован с комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия), в связи с этим отсутствует обязанность оплачивать спорный объем услуг.

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение, выражая несогласие с приведенными в ней доводами, просило оставить обжалуемые судебные акты без изменения. Кроме того, в отзыве Учреждение дополнительно указало, что после принятия обжалуемых судебных актов обнаружило арифметические ошибки в расчете уточненного искового требования, в связи с этим его размер составил 14 892 949 руб. 86 коп. Со ссылкой на положения пункта 36 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции» Учреждение просило исправить допущенные ошибки при определении размера исковых требований.

Участвующие в деле лица надлежаще извещены о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, однако представителей в суд не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие. Информация о принятии жалобы к производству, о времени и месте судебного заседания размещена на официальном сайте суда кассационной инстанции в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Компания (страховая медицинская организация) и Учреждение (организация) заключили Договоры, по условиям которых организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договоров страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28-го числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.5 Договоров страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.2 Договоров организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договоров.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договоров организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договоров.

В соответствии с условиями Договоров Учреждение в период с 01.01.2017 по 31.12.2018 оказало застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе сверх объема, установленного Комиссией, на общую сумму 13 190 821 руб. 22 коп.

Для оплаты оказанной медицинской помощи Учреждение в установленный срок направило Компании счета на оплату по выставленным реестрам. Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах Учреждению от страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных счетов Учреждение получило соответствующие акты, согласно которым к оплате не приняты медицинские услуги, оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи (превышение годового норматива подушевого финансирования). 

В направленных Компании претензиях от 14.10.2019 № 25/1419, от 08.11.2019 № 25/1534 Учреждение потребовало уплатить 14 897 270 руб. 86 коп. задолженности.

Поскольку в добровольном порядке страховая медицинская организация данное требование не исполнила, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском. С учетом изменения Учреждением размера искового требования, принятого судом, размер неоплаченных медицинских услуг за период с 01.01.2017 по 31.12.2018 составил 13 190 821 руб. 22 коп.

Суды первой и апелляционной инстанций, установив факт нарушения Обществом обязательств по оплате медицинской помощи, пришли к выводу о наличии оснований для взыскания долга.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, кассационная инстанция приходит к следующему.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Однако согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, определении Верховного Суда Российской Федерации от 21.04.2020 № 304-ЭС20-4427 по делу № А03-5130/2018.

Как установили суды и не отрицается подателем жалобы, факт оказания Учреждением медицинских услуг во исполнение Договоров применительно к спорному периоду в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, руководствуясь приведенными выше нормами права, суды сделали правильный вывод о том, что при доказанности факта оказания Учреждением услуг в заявленный период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, стоимость этих услуг подлежала оплате ответчиком.

Приведенный в кассационной жалобе в обоснование отказа от оплаты оказанных услуг довод о том, что Учреждение не вправе увеличивать в одностороннем порядке объем предоставляемой медицинской помощи, этот объем в установленном порядке не согласован с Комиссией, отклоняется кассационной инстанцией.

В случае несогласия медицинской организации с отказом в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, она вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Применительно к обстоятельствам настоящего дела, Учреждение выполнило принятые на себя по Договорам обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи. Законные основания для возложения на Учреждение расходов на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан. Следовательно, оснований для отказа в оплате фактически оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере не имеется.

Поскольку нормы права применены судами первой и апелляционной инстанций в соответствии с фактическими обстоятельствами дела, установленными на основании имеющихся в деле доказательств, обстоятельства, являющиеся безусловным основанием для отмены судебных актов, отсутствуют, обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения.

В отношении заявленного Учреждением в отзыве на кассационную жалобу требования об исправлении арифметической ошибки в расчете уточненного искового требования и в связи с этим увеличением его размера до                   14 892 949 руб. 86 коп. кассационная инстанция отмечает следующее.

Согласно пункту 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции» в суде кассационной инстанции не применяются, в том числе правила об изменении основания или предмета иска, увеличении или уменьшении размера исковых требований (статья 49 АПК РФ), об отказе от иска полностью или частично (статья 49 АПК РФ).

В рамках настоящего дела рассмотрены исковые требования в том размере, в котором их сформировало и определило Учреждение. Полномочий кассационной инстанции в части увеличения или уменьшения размера исковых требований (статья 49 АПК РФ) Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации не предусмотрено. При этом в пункте 36 названного постановления, на который сослалось Учреждение в отзыве, разъяснено право кассационной инстанции в порядке, определенном статьей 179 АПК РФ, по своей инициативе или по заявлению указанных в части 3 статьи 179 АПК РФ лиц исправить допущенные только в постановлении кассационной инстанции описки, опечатки и арифметические ошибки без изменения его содержания.

Суд кассационной инстанции не вправе применительно к статье 179 АПК РФ исправить допущенные в судебных актах судов первой и апелляционной инстанций описки, опечатки и арифметические ошибки без изменения их содержания.

Правом на подачу кассационной жалобы Учреждение не воспользовалось. В отзыве на кассационную жалобу Учреждение просило оставить без изменения содержание обжалуемых Фондом судебных актов.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Карелия от 20.07.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.10.2020 по делу № А26-12596/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» - без удовлетворения.

Председательствующий

А.А. Кустов

Судьи

О.А. Бобарыкина

 В.К. Серова