Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-3775/2019

г. Нальчик

23 сентября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 сентября  2020г. 

Полный текст решения изготовлен  23 сентября 2020 г.

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи Ю.Ж. Шокумова,

при ведении протокола помощником судьи Шогенцуковой К.Х., 

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление 

Кабардино-Балкарского Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>), г. Нальчик,

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района», г. Прохладный

о взыскании денежных средств,

третье лицо ЗАО «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в КБР, г. Нальчик

при участии в судебном заседании:

от истца ФИО1 по доверенности от 09.01.2020,

от ответчика ФИО2 по доверенности от 15.10.2019,

от третьего лица ФИО3 по доверенности 01.10.2019,

УСТАНОВИЛ:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования КБР обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района о взыскании необоснованно использованных средств обязательного медицинского страхования в размере 16 680 635 рублей 35 копеек и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 3 654 611 рублей 13 копеек (с учетом уточнений от 09.09.2019).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора привлечено  ЗАО «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в КБР.

В судебном заседании истец поддержал исковые требования в полном объеме. Доводы заявителя основаны на том, актом проверки бюджетного учреждения установлено необоснованное получение денежных средств и использование средств ОМС не по целевому назначению.

Ответчик заявленные требования не признал, указав что на основании акта проверки от 15.08.2016 было выдано предписание, требования которого учреждением исполнено в полном объеме. В части необоснованного расходования средств предписание требований не содержало. До предъявления требований по настоящему делу, фонд учреждению не предъявлял требований о погашении задолженности. Кроме того, требования в части нарушения лицензионного законодательства не подлежат удовлетворению ввиду того, что  На основании изложенного ответчик просил отказать в удовлетворении заявленных требований.

Третье лица в судебном заседании указало, что в спорный период дефектов, указанных фондом в акте не было выявлено и в отношении медицинских учреждений дефекты по задвоению счетов в реестре на оплату и дублирование были устранены. Документы проверки за спорный период были уничтожены по истечению срока хранения (5 лет). 

Изучив материалы дела, с учетом позиций сторон, суд установил следующее.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 26.04.2012 № 23953) (далее - Приказ ФФОМС №73), приказом ТФОМС КБР от 12.08.2016 №223 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее -ОМС), за период с 01.10.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период деятельности за период с 01.08.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения, диспансеризации детей и прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров за период с 01.01.2014 по 31.12.2015 в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Центральная районная больница» г.о. Прохладный и Прохладненский муниципальный района.

По результатам проведенной проверки комиссией оформлен и составлен акт в соответствии с требованиями Приказов ТФОМС №165 от 22.06.2016 и № 202 от 26.07.2016 проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.08.2014 по 30.06.2016, в том числе средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения Государственным бюджетным учреждении здравоохранения «Центральная районная больница» г.о. Прохладный и Прохладненский муниципальный района (далее - Акт), датированный 05.08.2016.

По результатам проверки комиссия выявила финансовые нарушения отраженные в заключительной части акта, а именно:

1. Нецелевое использование средств ОМС на сумму 557 747 рублей 44 копеек (в том числе средства по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения на 131 926 рублей);

2. Необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 14 477 394 рублей 85 копеек, а также штрафа на сумму 3 654 611 рублей 13 копеек;

3. Иные финансовое нарушения на сумму 36 944 605 рублей 72 копейки.

Акт проверки от 05.08.2016 содержал требование, вытекающие только из пункта 1 акта проверки, а именно возвратить в ТФОМС КБР средства ОМС, использованные не по целевому назначению в сумме 557 747 рублей 44 копеек с уплатой штрафа в сумме 131 926 рублей, а также представить информацию о принятых мерах по устранению нарушений.

В соответствии с п. 24 Приказа ФФОМС №73 руководителю медицинской организации направлен Акт проверки в двух экземплярах для ознакомления и подписания. При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки.

Руководителем медицинской организации Акт проверки подписан без возражений.

На основании указанного акта проверки ТФОМС КБР выдано предписание об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования от 29.09.2016 №2581, из содержания которого следует необходимость  ГБУЗ «Центральная районная больница» г.о. Прохладный и Прохладненский муниципальный района:

- направить в адрес фонда информацию о принятых мерах по устранению допущенных нарушений;

- возвратить в бюджет фонда 557 747 рублей 44 копеек (в том числе средства по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения на 131 926 рублей); уплатить штраф в размере 55 774 рублей 74 копеек (10% от средств использованных не по целевому назначению).

В части пункта 2 акта проверки (необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 14 477 394 рублей 85 копеек, а также штрафа на сумму 3 654 611 рублей 13 копеек предписание фондом не выдавалось.

Во исполнение предписания ответчик направил в адрес фонда письмо от 05.04.2017 № 1422 о принятых мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений. Платежными поручениями от 10.11.2016 № 34739 и от 31.10.2016 № 143059  ответчик уплатил 557 747 рублей 44 копеек основного долга и 55 774 рублей 74 копеек штрафа соответственно.

Так как медицинская организация не осуществила возврат необоснованного использования средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, Фонд направил в адрес ответчика письмо (требование) о досудебном урегулировании спора 04.06.2019 №1406 о возврате необоснованного использования средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 14 477 394 рублей 85 копеек и штрафа в размере 3 654 611 рублей 13 копеек.

На основании приказов ТФОМС КБР от 03.09.2018 №218, от 24.09.2018 №230 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) за период с 01.07.2016 по 30.06.2018, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения, диспансеризации детей и прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров за период с 01.07.2016 по 30.06.2018 в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Центральная районная больница» г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района.

По результатам проведенной проверки комиссией оформлен и составлен акт в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС №73 от 02.10.2018 проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, в том числе средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения, диспансеризации детей и прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров Государственным бюджетным учреждении здравоохранения «Центральная районная больница» (далее - Акт от 02.10.2018), из которого следует, что ГБУЗ «ЦРБ» г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района КБР совершило нарушения по коду дефекта 5.5.3 - представление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи* не соответствие фактических адресов осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности данным лицензии и другого (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов. Так, при отсутствии лицензий по видам работ (услуг): стоматология, терапия, педиатрия, акушерству и гинекологии по адресу места осуществления лицензируемого вида деятельности 

<

...> за период с 01.07.2016г. по 30.06.2018г. предъявлено и оплачено реестров счетов 3867 случай на сумму 2 203 240,50 рублей.

По результатам проверки комиссия выявила финансовые нарушения отраженные в заключительной части акта, а именно:

1. Нецелевое использование средств ОМС на сумму 89 044 рубля 63 копейки, штрафа в сумме 8904 рублей 46 копеек;

2. Необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 2 236 726 рублей 80 копеек (в том числе за нарушение лицензионных условия 2 203 240,50 рублей);

3. Штрафные санкции за нарушение договорных обязательств на сумму 32 438 рублей 10 копеек,

4. Иные финансовое нарушения на сумму 2 068 658  рублей 37 копеек.

Акт проверки от 02.10.2018 содержал требование, вытекающие только из пунктов 1 и 3 акта проверки, а именно возвратить в ТФОМС КБР средства ОМС, использованные не по целевому назначению в сумме 89 044 рубля 63 копейки, штрафа в сумме 8904 рублей 46 копеек; штрафа сумму 32 438 рублей 10 копеек, а также представить информацию о принятых мерах по устранению нарушений.

В соответствии с п. 24 Приказа ФФОМС №73 руководителю медицинской организации направлен Акт проверки в двух экземплярах для ознакомления и подписания. При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки.

Руководителем медицинской организации Акт проверки подписан без возражений.

В части пункта 2 акта проверки (необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 2 236 726 рублей 80 копеек требований фондом не предъявлялось.

Во исполнение предписания ответчик направил в адрес фонда письмом от 01.11.2018 № 5318 о принятых мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений, а также дал пояснения в части периодов осуществления деятельности без сертификата специалистов и об устранении указанных нарушений. Платежными поручениями от 30.10.2018 №148052 на сумму 89 044 рубля 63, копейки, от 16.11.2018 № 4593 на сумму 8904 рубля 46 копеек и от 16.11.2018 № 4594 на сумму 32 438 рублей 10 копеек  ответчик удовлетворил требования фонда о возврате основного долга и уплате штрафных санкций.

Не выполнение требования по возврату (возмещению) средств ОМС в бюджет ТФОМС КБР  послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Требования истца не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Пунктами 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" предусмотрено, что денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно ч.ч. 7, 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании п.п. 10 и 13 ч. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

Согласно ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу ч. 9 ст. 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Частью 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (п. 30 Положения).

Как следует из материалов дела на основании приказов ТФОМС КБР от 22.06.2016 №165, от 26.07.2016 №202 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования за период с  01.08.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период с 01.01.2014 по 31.12.2015 в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Центральная районная больница» г.о. Прохладный и Прохладненский муниципальный района.

По результатам проверки составлен акт от 05.08.2016. В последующем фондом вынесено предписание о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению, который исполнен учреждением в полном объеме.

Как указано выше, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.ч. 1, 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Комиссией фонда установлено необоснованное использование средств ОМС по коду дефекта 5.7.1 в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) в одном реестре 9521 случай на общую сумму 12 948 987 рублей; коду дефекта 5.7.2 в виде дублирование страховых случаев в одном реестре в одном реестре 2071 случай на общую сумму 1 924 685 рублей.

Согласно коду дефекта 5.7.1 учреждение обязано возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета), как и по коду дефекта 5.7.2 дублирование страховых случаев в одном реестре.

По результатам выявленных нарушений фондом выставлено требование о взыскании штрафа в размере 3 654 611 рублей 13 копеек.

В ходе слушания дела из пояснений представителя страховой организации, суд установил, что при оплате выставленных счетов за спорный период, страховой организацией были сняты с оплаты случаи повторного включения ранее оплаченной позиции и дублирования страховых случаев в одном реестре, что подтверждается частично сохранившимися реестрами актов медико-экономического контроля за апрель 2014, за май 2014, за июль 2014, за март 2015,  за май 2015, за ноябрь 2015, за апрель 2016, представленными ответчиком.

На требования суда в адрес страховой организации о предоставлении реестров актов медико-экономического контроля и сведений о снятии с оплаты медицинской организации, страховая организация указала на отсутствие документации в связи с истечением сроков хранения. 

В связи с тем, что из представленного истцом акта проверки с приложением перечня затребованных для проверки карт учета диспансеризации и профилактического медицинского осмотра за 2014 и 2015 год и представленных ответчиком реестров актов медико-экономического контроля невозможно было установить факт нарушений, а также решить вопрос о том, снималась ли страховой организацией оплата за указанные нарушения, суд предложил сторонам провести медико-экономическую экспертизу для сравнения данных амбулаторных карт с данными указанными в акте проверки.

Стороны отказались от проведения такой экспертизы и указали, что для проведения экспертизы качества необходимо сравнить записи в амбулаторных картах застрахованных лиц и реестров счетов, однако реестры на оплату счетов за спорный период были уничтожены по истечении срока хранения, также не сохранились иные первичные документы, которые были направлены для проведения проверки. 

Таким образом, из представленных в материалы дела доказательств не представляется возможным установить, были ли сняты с оплаты случаи, выявленные в акте проверки от 05.08.2016 или нет.

Принимая решение по настоящему делу суд исходил из следующего.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

При этом фонд наделен полномочиями возвратить в бюджет необоснованно израсходованных средств следующими способами:

1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы.

То есть, в том случае, если в соответствии с Актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации.

2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию. Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

То есть осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией.

Как следует из материалов дела, на основании акта от 05.08.2016 фондом было вынесено предписание о взыскании с учреждения денежных средств, использованных не по целевому назначению. В отношении необоснованно использованных средств ОМС (пункт 2 акта проверки) фондом не были предъявлены требований ни к медицинскому учреждению, ни к страховой организации.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Согласно пункту 3 статьи 1 ГК РФ при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно. В силу пункта 4 статьи 1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации. По общему правилу пункта 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное.

Поведение одной из сторон может быть признано недобросовестным не только при наличии обоснованного заявления другой стороны, но и по инициативе суда, если усматривается очевидное отклонение действий участника гражданского оборота от добросовестного поведения. В этом случае суд при рассмотрении дела выносит на обсуждение обстоятельства, явно свидетельствующие о таком недобросовестном поведении, даже если стороны на них не ссылались (статья 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Если будет установлено недобросовестное поведение одной из сторон, суд в зависимости от обстоятельств дела и с учетом характера и последствий такого поведения отказывает в защите принадлежащего ей права полностью или частично, а также применяет иные меры, обеспечивающие защиту интересов добросовестной стороны или третьих лиц от недобросовестного поведения другой стороны (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Для подтверждения доводов истца суд предложил сторонам провести судебную экспертизу, однако стороны отказались в связи с невозможностью ее проведения при отсутствии первичных документов.

Судом установлено, что требования по настоящему делу основаны на первичных документах, составленных в 2014, в 2015 и в 2016 годах, нарушения выявлены и зафиксированы в августе 2016 года. Однако требования предъявлены фондом только в июле 2019 года. Таким образом, к моменту предъявления требований в суд, срок хранения первичных документов проверки истек, необходимые для установления обстоятельств дела документы уничтожены, в связи с чем, установить достоверность содержания акта проверки, а также фактов устранение страховой организацией выявленных дефектов, путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований, не представляется возможным. При этом фонд действия разумно и добросовестно обязан был указать на необходимость устранения нарушения, как в акте проверки, так и в предписании об устранении нарушений или обратиться в суд в разумный срок. 

Исходя из распределения бремени доказывания в соответствии со статьей 65 АПК РФ, суд пришел к выводу о том, что истцом не доказаны обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований. Указанное является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

Отказывая в удовлетворении требований на основании акта проверки от 02.10.2018 суд исходил из следующего.

Согласно статье 4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основными принципами охраны здоровья являются в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны.

На основании пункта 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи в том числе: по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения (статья 10 Закона №323-ФЗ).

В соответствии со ст. 289 Бюджетного кодекса Российской Федерации под нецелевым использованием бюджетных средств понимается направление и использование их на цели, не соответствующие условиям получения указанных средств, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Согласно п. 1 ст. 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием для предоставления указанных средств.

В соответствии со ст. 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Медицинская организация является участником ОМС (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

В силу ч. 6 ст. 14, ч. 2 ст. 28, ч. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ средства, получаемые медицинскими организациями в счет оплаты оказанной медицинской помощи по договорам со страховщиками, являются целевыми.

Исходя из правовой позиции, изложенной в постановлении Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.06.2006 N 23 "О некоторых вопросах применения арбитражными судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации" под нецелевым использованием бюджетных средств признается использование бюджетных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (статья 11 Закона №323-ФЗ).

Судом установлено и сторонами не оспаривается факт оказания учреждением населению в спорный период медицинских услуг, наличия у ответчика квалифицированного персонала в целях оказания медицинской помощи и обязанности в силу закона оказывать соответствующую медицинскую помощь гражданам, обратившимся за такой помощью.

Факт расходования ответчиком средств ОМС на оплату труда врачей-эпидемиологов фондом не опровергнут; доказательств того, что данные затраты не связаны с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), а также об их чрезмерности, фондом не представлено; следовательно, выводы о нецелевом использовании денежных средств основаны только на формальном признаке: отсутствии у специалистов сертификатов.

Кроме того в письме от 01.11.2018 №5318 ответчик сообщил, что ГБУЗ «Центральная районная больница» г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района принимаются меры по получению лицензии по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по диетологии и ведутся работы по оснащению кабинета диетолога. Также ответчик пояснил, что период отсутствия сертификата по акушерству и гинекологии  ФИО4 составлял период с 20.08.2016 по 09.10.2016, а по хирургии врача ФИО5 - период с 01.07.2016 по 22.12.2016. При этом жалоб и претензий застрахованных лиц по качеству оказанных услуг указанными врачами не заявлялись. 

Согласно позиции Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации изложенной в постановлении от 19.06.2007 №1936/07, отсутствие у больницы, которая создана исключительно с целью оказания различных видов медицинской помощи на основании выданной лицензии,  лицензии  не является обстоятельством, освобождающим страховую организацию от исполнения договорных обязательств, обязанность страховой организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и  заключенного между ними договора.

Суд считает необходимым отметить, что требование о наличии лицензии имеет правовое значение только при решении вопроса о соблюдении учреждением требований лицензионного законодательства, установленных Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 (ред. от 01.08.2020). Само по себе нарушение лицензионных требований и условий, без установления нарушения условий расходования бюджетных средств, не является основанием для признания расходования бюджетных средств нецелевым.

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу о том, что денежные средства ОМС на оплату медицинских услуг врачей-специалистов использованы учреждением по целевому назначению, в связи с чем в удовлетворении исковых требований в данной части следует отказать.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  государственная пошлина подлежит взысканию с истца. Вместе с тем, истец освобожден от уплаты государственной пошлины на основании пункта 1 статьи 337.37 Налогового кодекса Российской Федерации и согласно разъяснениям, изложенным в пункте 32 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах». Согласно указанным разъяснениям к органам, обращающимся в арбитражные суды в случаях, предусмотренных законом, в защиту государственных и (или) общественных интересов, относятся такие органы, которым право на обращение в арбитражный суд в защиту публичных интересов предоставлено федеральным законом. Под иными органами в смысле подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации понимаются субъекты, не входящие в структуру и систему органов государственной власти или местного самоуправления, но выполняющие публично-правовые функции. Таковыми являются, в частности, Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Центральный банк Российской Федерации. Названные органы освобождаются от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, в случае, когда они выступают в судебном процессе в защиту государственных и (или) общественных интересов. Судом установлено, что иск заявлен фондом в связи с исполнением публично-правовых функций, предусмотренных Законом №326-ФЗ.

В связи с изложенным и руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд      

Р Е Ш И Л :

1. В удовлетворении исковых требований отказать.

2. Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течении месяца.

Судья                                                                               Ю.Ж. Шокумов