Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-7408/2020

06 августа 2020 г.

г. Ханты-Мансийск

Резолютивная часть решения объявлена 30 июля 2020 г.

Полный текст решения изготовлен 06 августа 2020 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе судьи Чешковой О.Г., при ведении протокола заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (1027806865481, ИНН: 

<

***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры о взыскании убытков 2 281 008,19 руб.,

при участии представителей:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.11.2011 № 119/19 (по видеоконференцсвязи),

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 13.01.2020 №53,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – истец, Общество, ООО «Капитал МС») обратилось в суд с исковым заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – ответчик, Фонд) о взыскании убытков 2 281 008,19 руб.

Лица, участвующие в деле, направили полномочных представителей в судебное заседание, поддержали доводы, изложенные письменно.

Истец обосновывает свои требования тем, что оплатил медицинской организацией БУ ХМАО-Югры «Лангепасская городская больница» стоимость оказания застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которая подлежит покрытию за счет средств Фонда, однако Фонд отказывается компенсировать понесенные затраты.

Ответчик с заявленными требованиями не согласен по мотивам, изложенным в отзыве на заявление (л. д. 131), полагает, что восстановление средств на оказание застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации должно быть произведено за счет собственных средств Общества, поскольку причиной сложившейся ситуации явились нарушения порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, допущенные филиалом Общества при осуществлении экспертизы качества медицинской помощи, а так же неисполнение филиалом Общества решения комиссии Фонда. 

Заслушав представителей, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, в целях реализации прав на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Обществом в лице филиала ООО «Капитал МС» в ХМАО-Югре (были заключены следующие договоры:

- с Фондом – договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019;

- с медицинской организацией Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Лангепасская городская больница» (далее - БУ ХМАО-Югры «Лангепасская ГБ») - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 024.18.

С 01.11.2018 в ЕГРЮЛ внесены сведения об изменении наименования Общества с ООО «РГС-Медицина» на ООО «Капитал МС».

Во исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункты 2.2., 4.1., 4.3) Обществом проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), оказанной медицинской организацией БУ «Лангепасская ГБ» застрахованным граждан по обязательному медицинскому страхованию в Обществе и оформлен акт ЭКМП от 12.04.2019 № 810089/2018/12/2019/1(66).

На основании результатов указанного акта ЭКМП с медицинской организации БУ «Лангепасская ГБ» была удержана сумма с оплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, в размере 2 683 539,05 руб. Данная сумма была распределена в пропорции: 

- 85% (2 281 008,19 руб.) на счет Фонда, из которых: 1 341 769,52 руб. для формирования целевых средств на оплату медицинской помощи, 939 238,67 руб. для формирования нормированного страхового запаса территориального фонда на организацию дополнительного профессионального образования медицинский работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования; 

- 15% (402 530,86 руб.) на счет филиала Общества для формирования собственных средств.

Факт перечисления денежных средств на счета фонда подтверждается платежными поручениями от 27.09.2019 №№ 2182, 2179.

БУ «Лангепасская ГБ» не согласившись с решением филиала Общества об уменьшении финансирования по результатам экспертизы качества медицинской помощи обратилась в суд. Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 13.02.2020 по делу № А75-19788/2019 с Общества в пользу в пользу БУ «Лангепасская ГБ» взыскана задолженность в размере 2 683 539,05 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 36 618 руб. Данная сумма была признана судом в качестве задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией БУ «Лангепасская ГБ».

По утверждению истца, целевые средства медицинской организации (истца), предназначенные для оплаты медицинской помощи оказанной медицинской организацией, должны поступать от Фонда. С учетом вышеуказанного решения суда, в связи с тем, что БУ «Лангепасская ГБ» выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую  помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, у Общества возникла обязанность по оплате оказанных услуг. В свою очередь, у Фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности Общества в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам БУ «Лангепасская ГБ», поскольку Федеральным законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования Обществом медицинских организаций – целевые средства обязательного медицинского страхования, получаемые Фондом.

03.03.2020 филиал ООО «Капитал МС» обратился в адрес Фонда с письмом № исх. 1116-КМС о перечислении 2 281 008,19 руб., направленных ранее Фонду из удержанной суммы с оплаты оказанной БУ «Лангепасская ГБ» медицинской помощи на основании акта ЭКМП, для последующего восстановления их указанной медицинской организации (л. д. 109).

06.04.2020 истец обратился в Фонд с претензией № 1366-КМС с требованием перечислить 2 281 008,19 руб.

В ответ на претензию Фонд письмами от 08.04.2020 и № 1508, от 28.04.2020 № 1723 отказал истцу о выделении денежных средств (л. 

<

...>).

Неисполнение ответчиком обязанности по возмещению перечисленных в адрес БУ «Лангепасская ГБ» денежных средств для оплаты медицинской помощи оказанной медицинской организацией послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском. Истец полагает, что поскольку медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам медицинской организацией - БУ «Лангепасская ГБ», была оплачена не за счет средств обязательного медицинского страхования, а за счет собственных средств истца, что противоречит договору о финансовом обеспечении ОМС и положениям Федерального закона № 326-ФЗ, Общество понесло убытки, которые подлежат возмещению за счет Фонда.

Статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 Закона).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 7 статьи 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

В силу части 2 статьи 20 и пункта 2 части 1 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация получает целевые средства по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, и обязана использовать полученные средства в соответствии с программами обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона об ОМС).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

При этом по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

На основании пункта 1 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства, которые определяются в соответствии со статьей 15 названного Кодекса.

В силу статьи 15 ГК РФ в состав убытков входят реальный ущерб и упущенная выгода. Если иное не предусмотрено законом или договором, убытки подлежат возмещению в полном размере: в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом (статья 15, пункт 2 статьи 393 ГК РФ).

Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Из положений пункта 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» следует, что по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

Должник, опровергающий доводы кредитора относительно причинной связи между своим поведением и убытками кредитора, не лишен возможности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков.

Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником (пункт 2 статьи 401 ГК РФ).

Ответчик не оспаривает основания возникновения и размер убытков истца.

Вместе с тем, полагает, что истец должен был покрыть убытки медицинской организации в связи с необоснованным применением к ней финансовых санкций за счет собственных средств и не вправе предъявлять требования к Фонду о компенсации понесенных затрат, поскольку эти затрат возникли фактически в результате неправомерных действий самого Общества.

При этом, ответчик ссылается на свое право в силу пункта 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ на осуществление контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, а так же право применять санкции к страховой медицинской организации.

Между тем, как следует из материалов дела, к истцу Фондом финансовые санкции не применялись, денежные средства, ранее необоснованно удержанные и в последующем восстановленные Обществом БУ «Лангепасская ГБ» в качестве оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являются по своей природе целевыми, подлежат компенсации за счет средств Фонда. Иные источники финансирования медицинской деятельности не предусмотрены.

Общество подтвердило, что платежными поручениями от 27.06.2019 № 2179 и № 2182 (л. 

<

...>) произвело возврат удержанных у БУ «Лангепасская ГБ» денежных средств Фонду в размере 2 281 008,19 руб., которые по решению суда от 13.02.2020 № А75-19788/2019 восстановило больнице (л. д. 108).

Таким образом, поскольку медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам медицинской организацией - БУ «Лангепасская ГБ» была оплачена не за счет средств ОМС, а за счет собственных средств истца, что противоречит договору о финансовом обеспечении ОМС и положениям Федерального закона № 326-ФЗ, в результате чего истец понес убытки, подлежащие возмещению за счет Фонда. 

Виновность Общества в незаконном удержании денежных средств у БУ «Лангепасская ГБ» не является предметом оценки по настоящему спору и не влияет на вывод суда об обязанности возместить затраты на оказание медицинских услуг за счет средств Фонда, в то же время Фонд не лишен права применить меры ответственности к Обществу в порядке действующего законодательства.

С учетом изложенного, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями  15, 167-170, 176, 177, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

РЕШИЛ:

иск удовлетворить полностью.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» убытки в размере 2 281 008,19 руб., судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 34405 руб.

Решение арбитражного суда первой инстанции вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Настоящее решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в суд кассационной инстанции при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству участвующих в деле лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

СудьяО.Г. Чешкова