АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002 г.Чита, ул. Выставочная, 6

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А78-2483/2019

г.Чита

21 мая 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 14 мая 2020 года

Решение изготовлено в полном объёме 21 мая 2020 года

 

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Сталичновой М.В.,                 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску 

федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании задолженности по договору №53/1-01-25/52 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.02.2016 за период февраль-май 2016 года в размере 19015578,39 руб.,

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) (1), Федерального медико-биологического агентства (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) (2),

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2, представителя по доверенности от 19.02.2020;

от ответчика - ФИО3, представителя по доверенности от 12.01.2018;

от третьего лица 1 – ФИО4, представителя по доверенности от 09.01..2020;

от третьего лица 2- представитель не явился, извещен.

 

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (далее - истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее – ответчик) о взыскании задолженности по договору №53/1-01-25/52 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.02.2016 за период февраль-май 2016 года в размере 14369118,97 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - третье лицо 1), Федеральное медико-биологическое агентство (далее - третье лицо 2).

29.04.2019 истец уточнил заявленные требования, просил взыскать с ответчика долг в размере 4850074,73 руб.

Ответчик возражал против принятия судом уточнения, полагая, что заявленные требования не являются уточнением первоначальных, а являются самостоятельным требованием и подлежат рассмотрению в отдельном производстве.

На основании части 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Каждый иск имеет составные части, которыми исчерпывается его содержание. Содержание иска составляют два его элемента - основание и предмет.

Предмет иска - это  материально-правовое требование истца к ответчику.

Под основанием иска понимаются фактические обстоятельства, из которых вытекает право требования истца и на которых истец их основывает.

На такое понимание основания иска указано в пункте 5 части 2 статьи 125 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также в абзаце втором пункта 3 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.10.1996 №13 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции", согласно которому под изменением основания иска подразумевается изменение обстоятельств, на которых истец основывает свое требование к ответчику.

При этом в основание иска входят юридические факты, с которыми нормы материального права связывают возникновение, изменение или прекращение прав и обязанностей субъектов спорного материального правоотношения.

По первоначальному требованию основанием иска явилось ненадлежащее, по мнению истца, исполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных по договору №53/1-01-25/52 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.02.2016 в период февраль-март 2016 года, предметом иска - требование о взыскании с ответчика долга за тот же период.

Уточненные требования основаны на том же договоре, являются требованием о взыскании задолженности.

Период исковых требований истцом не увеличивался.

При рассмотрении уточненных требований установлению подлежат те же обстоятельства, что и по первоначально заявленным требованиям.

Оценив доводы сторон, суд определением от 30.04.2019 принял к рассмотрению уточненные исковые требования.

Истец повторно уточнил исковые требования, просил взыскать с ответчика долг в размере 19015578,39 руб.

Уточненные требования приняты судом к рассмотрению 29.07.2019.

В судебном заседании представитель истца поддержал уточненные исковые требования по доводам, изложенным в иске, уточнениях и дополнениях к нему.

Представитель ответчика иск не признал, указал на несоблюдение истцом досудебного претензионного порядка в отношении уточненных требований от 23.07.2019, необходимости оставить требования без рассмотрения, заявил о пропуске срока исковой давности в отношении всей суммы исковых требований.

Представитель третьего лица 1 поддерживает позицию ответчика, иск считает необоснованным.

Из письменных пояснений третьего лица 2 следует, что оно поддерживает исковые требования.

В соответствии с частью 5 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации спор, возникающий из гражданских правоотношений, может быть передан на разрешение арбитражного суда после принятия сторонами мер по досудебному урегулированию по истечении тридцати календарных дней со дня направления претензии (требования), если иные срок и (или) порядок не установлены законом либо договором, за исключением дел об установлении фактов, имеющих юридическое значение, дел о присуждении компенсации за нарушение права на судопроизводство в разумный срок или права на исполнение судебного акта в разумный срок, дел о несостоятельности (банкротстве), дел по корпоративным спорам, дел о защите прав и законных интересов группы лиц, дел о досрочном прекращении правовой охраны товарного знака вследствие его неиспользования, дел об оспаривании решений третейских судов. 

Под претензией следует понимать требование заинтересованного лица, направленное непосредственно контрагенту, об урегулировании спора между ними путем добровольного применения способа защиты нарушенного права, предусмотренного законодательством.

При этом законом не установлено каких-либо требований или условий к форме и содержанию претензионного письма.

Как следует из системного толкования пункта 7 части 1 статьи 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, претензия должна направляться в письменном виде.

Как следует из материалов дела, рассматриваемый  спор возник в связи с ненадлежащим исполнением ответчиком обязательства по оплате оказанных медицинских услуг.

Договором претензионный порядок урегулирования споров, возникших в связи с ненадлежащим исполнением обязательств по договору, не предусмотрен, поэтому применению подлежит общие положения о претензионном порядке урегулирования споров.

Истец вручил ответчику претензию 26.12.2018.

В указанной претензии истец указал на наличии задолженности по договору ОМС №53/1-01-25/52 от 15.02.2016 за оказанные в феврале - мае 2016 года услуги застрахованным лицам.

Получение указанной претензии ответчик не оспаривает. 

Возражения ответчика заключаются в том, что в претензии основанием возникновения задолженности указана неоплата выставленных счетов по актам МЭК, составленным в марте - июне 2016 года, в размере стоимости внешних услуг, в то время как по уточненным требованиям истец просит взыскать задолженность за стационарные и амбулаторные услуги в размере, превышающем сумму претензии.

На указанных доводах ответчик также основывает позицию о пропуске срока исковой давности по уточненным требованиям.

По мнению ответчика, поскольку в претензии и первоначальных исковых требованиях речь шла о взыскании сумм, удержанных ответчиком для оплаты внешних услуг, на основании актов МЭК, а после уточнения истцом требований, исходя из неоплаты сумм за амбулаторные и стационарные услуги, предъявленных к оплате на основании реестров, претензионный порядок по уточненной сумме иска не соблюден.

Истец с доводами ответчика не согласился, указал на предъявление требований по договору, изменение суммы иска связывает с выяснением в ходе судебного разбирательства перечня услуг, не оплаченных за спорные периоды. 

Согласно пункту 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Правоотношения сторон регулируются положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации, законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 781 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -  Закон об обязательном медицинском страховании).

В статье 3 Закона об обязательном медицинском страховании установлено, что обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 2 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Указанные в цитируемой части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливали порядок оплаты медицинской помощи по ОМС в спорный период, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона об обязательном медицинском страховании страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

Разделом VIII Правил ОМС предусмотрен следующий порядок оплаты медицинской помощи по ОМС: медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: 1) заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В соответствии с пунктом 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор №53/1-01-25/52 от 15.02.2016, в соответствии с которым истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить оказанную медицинскую помощь.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация оплачивает оказанную застрахованным  лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 22 числа каждого месяца включительно.

Действие договора распространяется на правоотношения сторон, возникшие с 01.01.2016 по 31.12.2016.

В приложении 1 и 2 стороны согласовали объемы медицинской помощи, стоимость территориальной программы по источникам ее финансирования и количество застрахованных лиц.

Истец выставил ответчику счета-фактуры на оплату оказанных услуг за февраль, март, апрель, май 2016 года.

Счета оплачены ответчиком не в полном объеме, что послужило основанием для обращения истца в суд.

В соответствии со статьей 199 Гражданского кодекса Российской Федерации истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 03.11.2006 №445-О, действующее гражданское законодательство под исковой давностью понимает срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено (статья 195 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Институт исковой давности в гражданском праве имеет целью упорядочить гражданский оборот, создать определенность и устойчивость правовых связей, дисциплинировать их участников, способствовать соблюдению хозяйственных договоров, обеспечить своевременную защиту прав и интересов субъектов гражданских правоотношений, поскольку отсутствие разумных временных ограничений для принудительной защиты нарушенных гражданских прав приводило бы к ущемлению охраняемых законом прав и интересов ответчиков и третьих лиц, которые не всегда могли бы заранее учесть необходимость собирания и сохранения значимых для рассмотрения дела сведений и фактов. Применение судом по заявлению стороны в споре исковой давности защищает участников гражданского оборота от необоснованных притязаний и одновременно побуждает их своевременно заботиться об осуществлении и защите своих прав.

Согласно статьям 196 и 197 Гражданского кодекса Российской Федерации, установлен общий и специальные сроки исковой давности. Срок исковой давности в рассматриваемом споре является общим и составляет три года.

В соответствии с пунктом 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Как следует из материалов дела, в счетах-фактурах на оплату услуг в графе "наименование оказанных услуг" значится "За предоставленную лечебно-профилактическую помощь населению по ОМС" за соответствующий период.

Назначение платежа в платежных поручениях, данных банку ответчиком,  содержит указание на оплату мед.услуг, оказанных  по договору №53 от 15.02.2016, за соответствующий период.

Платежные документы подтверждают лишь расчеты по спорному договору.

Ни из счетов на оплату, ни из платежных поручений не представляется возможным определить, какие виды услуг были оплачены в спорном периоде.

Таким образом, независимо от вида этих услуг, основанием иска является неисполнение ответчиком обязательств по оплате оказанных истцом застрахованным лицам медицинских услуг в период февраль-май 2016 года.

Согласно условиям договора, оплата услуг за февраль 2016 года должна быть произведена не позднее 22.03.2016.

С учетом обращения истца в суд 01.03.2019, возможности, предусмотренной для истца положениями статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований, суд считает срок исковой давности по взысканию задолженности за февраль - май 2016 года в уточненном размере не пропущенным.

Учитывая вышеизложенные выводы, принимая во внимание цель соблюдения претензионного порядка урегулирования спора, а также позицию, которой ответчик придерживался в ходе рассмотрения дела относительно возможности урегулирования спора во внесудебном порядке, суд отклоняет доводы ответчика о необходимости оставления иска без рассмотрения в порядке части 2 статьи 148 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Проанализировав доводы сторон, суд установил, что спор о взыскании задолженности за оказанные по договору №53/1-01-25/52 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.02.2016 за период февраль-май 2016 года медицинские услуги возник в связи с различным толкованием сторонами договора определения способа оплаты медицинской помощи.

Истец полагает, что оказанные медицинским учреждением услуги оплате за каждый месяц подлежат в сумме объема финансирования, рассчитанного по ДПН без вычета стоимости внешних услуг, и стоимости оказанной в спорном периоде стационарной помощи, рассчитанной за каждый законченный случай.

Ответчик, указывая на статус истца - медицинская организация - фондодержатель, считает, что оплате истцу подлежит только объем финансирования, рассчитанный по ДПН, за вычетом стоимости услуг, оказанных иными медицинскими организациями прикрепленным к истцу лицам. При этом, по мнению ответчика, стоимость оказанных истцом стационарных услуг уже включена в объемы финансирования по ДПН.

Согласно части 6 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании, территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края от 26.01.2016 №41 "Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2016 год" территориальная программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно на территории Забайкальского края медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Забайкальского края бесплатно.

Территориальная программа включает в себя, в том числе:

- перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе программы ОМС,

- способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам в рамках программы ОМС.

Истец являлся участником территориальной программы ОМС и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

В исковой период на территории Забайкальского края действовало Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края, утвержденное соглашением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС 12.02.2016 (размещено на официальном сайте третьего лица 1 в сети интернет по адресу: https://www.zms-chita.ru/information-for-insured-citizens-108-n/tariff-agreement/). 

Согласно приложению №1 к тарифному соглашению, истец является медицинской организацией-фондодержателем, участвующей в расчетах по фондодержанию и оказывает медицинскую помощь в амбулаторных и в стационарных условиях.

Согласно глоссарию тарифного соглашения, к медицинским организациям - фондодержателям (далее - МО-фондодержатели) отнесены медицинские организации (клинические медицинские центры, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации территориальной программы и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом фондодержания (пункт 1.3.12 тарифного соглашения).

Медицинские организации - исполнители (далее - МО-исполнители) - медицинские организации (стационары, дневные стационары медицинских организаций, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций), оказывающие внешние медицинские услуги.

Фондодержание, в свою очередь, определено как способ подушевого финансирования МО-фондодержателя, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность МО-фондодержателя и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к МО-фондодержателю гражданам в МО-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в сфере ОМС (пункт 1.3.16 тарифного соглашения).

Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием - ежемесячный объем финансирования конкретной МО-фондодержателя на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по ОМС, рассчитанный на основе положений Методики определения подушевых нормативов и утверждаемый в рамках тарифного соглашения (пункт 1.3.17 тарифного соглашения).

Пунктами 2.11 - 2.14 тарифного соглашения определен порядок расчетов страховой медицинской организации с МО-фондодержателем.

В соответствии с пунктом 2.12 тарифного соглашения сумма финансирования МО-фондодержателя за отчетный месяц за счет средств дифференцированного подушевого норматива рассчитывается по формуле:

СФ = N x Чпр – Sвш, где:

СФ – сумма финансирования, руб.;

N - утвержденный Соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием на одного застрахованного прикрепленного гражданина, руб.;

Чпр - численность граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю и застрахованных конкретной СМО, согласно приказу о прикреплении за отчетный период, чел.;

Sвш - сумма, включающая стоимость за внешние консультативные, лечебные и диагностические медицинские услуги, оказанные  в амбулаторных условиях МО-исполнителей (Sкду), стоимость оказанной медицинской помощи в условиях стационара МО-исполнителями (Sст) и стоимость оказанной медицинской помощи в условиях дневного стационара МО-исполнителями (Sдс), принятая СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные  МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к МО- фондодержателям, с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с Тарифным соглашением, руб.

В случае превышения сумм, принятых СМО за внешние медицинские услуги, над суммой финансирования МО-фондодержателя за отчетный месяц, рассчитанной в соответствии с данным подразделом, СМО удерживает сумму данного превышения со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда.

Пунктом 2.13 тарифного соглашения предусмотрено, что оплата плановой стационарной или стационарзамещающей медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателем прикрепленным к ней гражданам, осуществляется за счет средств диффиренцированного подушевого норматива.

В соответствии с пунктом 2.35 тарифного соглашения Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования (ДПНi) для МО-фондодержателей предусматривает объем финансирования медицинской организации на собственную деятельность и  включает  фонды для оплаты внешних медицинских услуг.

Оплата внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторных услуг, оказанных МО-исполнителем прикрепленному к МО-фондодержателю гражданину по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного гражданина, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренной или неотложной амбулаторной медицинской помощи неприкрепленным к ней гражданам, производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием (пункт 2.38 тарифного соглашения).

В соответствии с пунктом с 2.56 тарифного соглашения оплата плановой стационарной помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения по клинико-статистическим группам.

Приложением №3 к тарифному соглашению является методика определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими  организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население (далее - методика), в соответствии с которой производится расчет среднедушевого норматива финансирования медицинских организаций и на его основе расчет дифференцированных подушевых нормативов для расчета СМО с МО, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по программе ОМС и имеющими прикрепленное население.

Третье лицо 1 в материалы дела представило  сведения об объемах медицинской помощи, установленных по территориальной программе на 2016 год, определенных ответчику, расчет среднедушевого норматива финансирования, подробные расчеты суммы финансирования по ДПН для истца.

В соответствии с решениями краевой комиссии по разработке территориальной программы размер ДПН для истца установлен в размере:

- февраль 2016 года - 402,62 руб.;

- на март 2016 года - 405,01 руб.;

- на апрель 2016 года - 461,46 руб.;

- на май 2016 года - 417,36 руб.

Сумма финансирования за спорный период была определена с учетом установленного размера ДПН по формуле пункта 2.12 тарифного соглашения.

Как следует из пояснений сторон, из суммы финансирования истца за спорные периоды ответчик исключил стоимость внешних услуг, оказанных сторонними медицинскими организациями застрахованным лицам, прикрепленным к организации истца.

Истец полагает, что ответчик неправомерно исключил из суммы финансирования стоимость услуг, оказанных прикрепленным к истцу лицам иными медицинскими организациями, не оплатил истцу стоимость самостоятельно оказанных услуг стационара, которая должна быть рассчитана, по мнению истца, сверх объемов финансирования по ДПН за каждый законченный случай в соответствии с представленными и согласованными реестрами по правилам, установленным государственной программой.

Согласно положениям главы IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 №1382 (далее - Федеральная  программа), в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования  применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации:

при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Аналогичные положения содержит территориальная программа в пункте 83.

Свои доводы истец основывает на несоответствии тарифного соглашения, утвержденного во исполнение территориальной программы требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования в части определения способов оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам.

Суд находит доводы истца в указанной части необоснованными.

Как следует из абзаца 1 Федеральной программы на 2016 год, она устанавливает, кроме прочего, требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи.

Из буквального толкования положений главы IV Федеральной программы, пункта 83 территориальной программы следует, что они содержат перечень возможных способов оплаты оказанной медицинской помощи (за единицу объема либо за законченный случай) безотносительно порядка финансирования медицинской организации.

В то время как механизм расчета суммы финансирования для медицинской организации, в зависимости от ее отнесения к фондодержателю или исполнителю, устанавливается территориальной программе.

Согласно абзацу девятнадцатому раздела VII Федеральной программы установление средних подушевых нормативов финансирования органом государственной власти субъекта Российской Федерации производится исходя из нормативов, предусмотренных разделом VI и названным разделом, с учетом коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 №462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования".

Абзацем первым раздела VI Федеральной программы предусмотрено, что средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных данной программой.

В рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования субъект Российской Федерации может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, по видам, формам, условиям и этапам оказания медицинской помощи с учетом особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, уровня и структуры заболеваемости населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

При этом стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом субъекта Российской Федерации о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Третье лицо 1 представило сведения об определении для истца размера ДПН в соответствии с условиями тарифного соглашения.

Пунктом 81 территориальной программы предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением в соответствии с действующим законодательством.

Порядок определения суммы финансирования для медицинской организации - фондодержателя предусмотрен пунктом 2.12 тарифного соглашения.

С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 №50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами" тарифное соглашение в части определения механизма расчета объема финансирования в зависимости от статуса медицинской организации является нормативным правовым актом, поскольку адресовано в этом смысле неопределенному кругу лиц, направлено на урегулирование правоотношений в сфере здравоохранения, рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, которые в течение года могут меняться.

Тарифное соглашение не оспорено, является действующим нормативно-правовым актом, обязательным для исполнения участниками системы ОМС на территории Забайкальского края для соответствующих периодов; объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в территориальной программе; размер средств на оплату медицинской помощи на территории Забайкальского края, утвержденный территориальной программой, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы, установленный законом о бюджете Забайкальского края для соответствующего периода.

Размер дифференцированного подушевого норматива, в соответствии с пунктом 2.35 тарифного соглашения, предусматривает объем финансирования медицинской организации на собственную деятельность и включает фонды для оплаты внешних услуг.

Таким образом, с учетом приведенного регулирования, расчеты сумм финансирования (без учета удержанных по итогам медико-экономического контроля денежных средств), произведенные ответчиком в спорный период, обоснованно выполнены по формуле (СФ = N x Чпр – Sвш) пункта 2.12 тарифного соглашения, предусматривающего оплату оказанных медицинской организацией -  фондодержателем услуг строго за счет ДПН.

Арифметическая верность расчетов истцом не оспорена.

О наличии задолженности за спорный период, возникшей по иным основаниям, истцом не заявлено.

С учетом изложенного требования истца удовлетворению не подлежат.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

В иске отказать.

 

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                                               М.В. Сталичнова