﻿

Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-13772/2021

16 ноября 2021 г.

г. Ханты-Мансийск

 

Резолютивная часть решения объявлена 09 ноября 2021 г. 

Полный текст решения изготовлен 16 ноября 2021 г. 

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе судьи Чешковой О.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем Штогрин В.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) о взыскании штрафа в размере 2 791 539,05 руб.,

при участии представителей:

от истца – Соломина А.В. по доверенности №75 от 21.12.2020, диплом ВСГ 4400555 от 30.06.2009

от ответчика – Петров С.Е.. по доверенности № 141/20 от 23.12.2020, диплом ВСВ 0627101 от 31.05.2007

у с т а н о в и л :

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - истец, Фонд, ТФОМС) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - ответчик, общество, ООО «Капитал МС») о взыскании штрафа в размере 2 791 539,05 руб.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме. 

Ответчик не согласился с заявленными требованиями, ссылаясь на ошибку в расчете суммы штрафа, а так же заявил о несоразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства и ходатайствовал о его снижении в соответствии со статьёй 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

В отсутствие возражений сторон, суд завершил подготовку дела к судебному разбирательству и рассмотрел спор по существу.

Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС (далее так же - Территориальный фонд) и обществом (по тексту - Страховая медицинская организация, СМО) был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 р.№ 019.ФИН (далее - договор), по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 11, 12 срок действия договора установлен с 01.01.2019 по 31.12.2019, с продлением действия настоящего договора на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать календарных дней до его окончания, а также при условии участия Страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что Страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», и предоставлять в Территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Пунктом 4.11 установлена обязанность Территориального фонда осуществлять контроль деятельности Страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Территориальный фонд, и проводить проверку деятельности Страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организации, а также между страховой медицинской организации и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Приложением № 3 к договору стороны согласовали виды применяемых к страховой медицинской организации санкций за нарушение договорных обязательств.

На основании приказа ТФОМС от 11.05.2021 № 307 в период с 17.05.2021 по 15.06.2021 Фондом была проведена комплексная проверка филиала ООО «Капитал МС» в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре и составлен акт проверки от 15.06.2021 № 12-ХМ.

По результатам проверки выявлены следующие нарушения.

1. По результатам проверки соблюдения порядка и своевременности выдачи полисов обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованным лицам выявлено 36 случаев с операцией перестрахования на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры застрахованного лица после 01.11.2020 (стр. 20 акта проверки).

Согласно п. 21 Порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса ОМС, установленного правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона вправе осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации) или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Согласно выводов истца, ответчик нарушил требование к порядку подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации.

Приложением 3 к договору пункт 1 установлен штраф за нарушение порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного ст. 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

Фондом начислен штраф за допущенное нарушение в размере 108 000 руб. = 36х3000.

2. По результатам проверки выявлено необоснованное применение ответчиком штрафных санкций к медицинской организации.

Факт необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств обществом подтверждён решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 13.02.2020 по делу № А75-19788/2019, согласно которому суд установил, что у ответчика ООО «Капитал МС» отсутствовали правовые основания для удержания спорной суммы и удовлетворил требование БУ ХМАО-Югры «Лангепасская городская больница» о взыскании 2 683 539,05 руб.

Решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры вступило в законную силу 16.03.2020, 15.04.2020 по данному делу выдан исполнительный лист.

Приложением 3 к договору пункт 11.5 установлен штраф за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, который составляет 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Размер штрафа с учетом пункта 11.5 приложения 3 к договору составляет 2 683 539,05 руб.

Общий размер штрафа, начисленный Фондом обществу согласно акту проверки составил 2 791 539 руб. (том 1 л. д. 36-73)

18.06.2021 в адрес истца ответчиком направлены возражения на акт проверки (том 2 л. д. 17).

26.06.2021 Фонд направил обществу сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки с требованием оплатить штраф в размере 2 791 539 руб. (исх. № 2370 от 23.06.2021).

Истцом 14.07.2021 повторно в адрес ответчика направлено письмо об исполнении требования об уплате штрафа (том 2 л. д. 19-28).

Требование осталось не исполненным, что послужило основанием для обращения истца с иском в суд.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) определяются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьёй 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу статьи 19 Закона № 326-ФЗ права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Согласно статье 38 названного Закона в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части ). Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36). Действовавший ранее аналогичный порядок, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, утратил силу.

Таким образом, Порядок, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, применяется с 29.06.2019, а с 24.05.2021 - Порядки, утвержденные Приказами Минздрава России от 19.03.2021 № 231н и 317н.

Как было указано выше, во исполнение положений Закона № 326-ФЗ между Обществом и Территориальным фондом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Фондом в соответствии с Законом № 326-ФЗ и договором проведена комплексная проверка филиала Общества на территории ХМАО-Югры, в ходе которой выявлены нарушения и начислены штрафы исходя из условий договора.

Общество не оспаривает факт нарушения, штраф за которое начислен по пункту 1 Приложения 3.

По факту нарушения, штраф за которое начислен по пункту 11.5 Приложения 3 полагает, что поскольку на момент проверки реальное снятие денежных средств с медицинской организации не имело места, поскольку денежные средства в сумме 2 683 539,05 руб. были уплачены МСО платёжным поручением от 30.03.2020 № 1157.

Общество полагает, что фактически воспользовалось из удержанной по результатам экспертизы качества медицинской помощи только денежными средствами в сумме 402 530,86 руб., в остальной части денежные средства были перечислены медицинским организациям и не использовались обществом для личных целей. Таким образом, фактическое удержание составило только сумму 402 530,86 руб., от которой и может быть исчислен штраф по пункту 11.5 Приложения 3 договора.

При этом ответчик просит применить положения статьи 333 Гражданского кодекса российской Федерации и уменьшить размер финансовой санкции до двойной ключевой ставки Центрального Банка Российской Федерации.

Ответчик просит учесть, что выявленные Фондом нарушения не носят умышленного характера, явились результатом спорной ситуации, которая выяснялась посредством проведения экспертиз и рассмотрения спора в суде, до решения суда у общества отсутствовала обязанность восстанавливать средства медицинской организации, сумма удержания восстановлена в полном объеме более чем за год до проведения проверки, для застрахованных лиц негативные последствия не наступили.

Представитель истца оставил вопрос о соразмерности штрафа на усмотрение суда, вместе с тем возразил относительно доводов о неправильном расчете штрафа по второму нарушению.

Проверив доводы ответчика, суд признаёт их необоснованными в части расчета размера штрафа, расчет  истца признаётся судом верным, основанным на условиях договора.

В части доводов о несоразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства и ходатайства о снижении размера штрафа суд пришел к следующим выводам.

Согласно статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с правовой позицией Конституционного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Суд не только вправе, но, по существу, обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств»(далее - постановление Пленума Верховного Суда РФ № 7), обязательного для применения арбитражными судами, следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Перечень законов, приведенный в пункте 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7, не является исчерпывающим.

Закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании договора о финансовом обеспечении прямо не запрещают снижать предусмотренные им санкций (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем уменьшение установленного в договоре штрафа в порядке статьи 333 ГК РФ допустимо.

В пункте 71 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7 указано, что если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме.

В соответствии с пунктом 73 названного выше постановления бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика.

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно (пункт 74 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7).

Так как законодательством исчерпывающих критериев определения несоразмерности неустойки применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрено, данное понятие является оценочной категорией, вопрос о соразмерности/несоразмерности штрафа (неустойки) последствиям нарушения обязательств подлежит установлению в каждом конкретном деле с учетом представленных сторонам доказательств и обстоятельств спора.

Суд, заслушав доводы сторон, полагает, что имеются основания для применения положений статьи 333 ГК РФ, исходя из того, что истец не понес каких-либо убытков, медицинской организации денежные средства восстановлены более чем за год до проведения Фондом проверки.

Приведенные фактические обстоятельства, подтвержденные документально, в отсутствие доказательств возникновения конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования и истца в частности позволяют считать штраф в размере 2 683 539,05 чрезмерно высоким, несоразмерным последствиям нарушения обязательств по договору.

В этой части суд снижает размер штрафа в 4 раза.

При изложенных обстоятельствах, суд усматривает, что уменьшение размера штрафа до 670 884,76 руб. от начисленной истцом суммы за нарушение п. 11.5 Приложения № 1 к договору отвечает критерию соразмерности. Оснований утверждать, что взыскание штрафа в указанном размере не выполнит компенсационную функцию гражданско-правовой ответственности, не имеется. 

В части нарушения, указанного в пункте 1 размер штрафа исчислен в твердой сумме, в размере 3000 руб. за каждый факт нарушения, составляет 108 000 руб. и не является чрезмерным и подлежит взысканию в заявленном размере.

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в общей сумме 778884,76 руб.

Статьёй 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что вопросы о судебных расходах разрешаются арбитражным судом, рассматривающим дело, в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу. 

В соответствии с частью 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, в размере 18578 руб.

Руководствуясь статьями 9, 67, 68, 71, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

РЕШИЛ:

иск удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры штраф в размере 778884,76 руб. В остальной части иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в федеральный бюджет государственную пошлину в размере 18 578 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Судья								                  О.Г. Чешкова