АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-3758/2023

Дело № А55-23930/2022

г. Казань

14 июля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 13 июля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 июля 2023 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Махмутовой Г.Н., Кормакова Г.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Замятиной Н.И.,

при участии в судебном заседании посредством системы веб-конференции представителей:

истца – ФИО1, доверенность от 27.12.2022 № 79,

ответчика – ФИО2, доверенность от 09.01.2023 № 01/11, ФИО3, доверенность от 05.01.2023 № 04/11,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края 

на решение Арбитражного суда Самарской области от 29.11.2022 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.02.2023 

по делу № А55-23930/2022

по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области о взыскании оплаты за оказанную первичную специализированную медицинскую помощь,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – ТФОМС КК, истец) обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС СО, ответчик) о взыскании 3 196 753 руб. 57 коп. долга за оказанную первичную специализированную медицинскую помощь.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 29.11.2022, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.02.2023, в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ТФОМС КК обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, ссылаясь на то, что застрахованное лицо получило на территории Краснодарского края в медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), первичную специализированную медицинскую помощь. ТФОМС СО оплачена данная медицинская помощь, тем самым ответчик признает правомерность выставления счетов за первичную специализированную медицинскую помощь. Врач, оказывающий первичную специализированную медицинскую помощь в медицинской организации Краснодарского края, выдавал направления на оказание специализированной медицинской помощи застрахованному лицу в плановой форме, необходимой ему по жизненным показаниям. 

Полагает, что данный порядок соответствует установленным требованиям.

Указывает также, что коды причин отказа не применимы к спорным случаям, так как по ним проведены медико-экономические экспертизы, нарушений не выявлено. 

Ответчик в отзыве на кассационную жалобу и дополнении к нему считает судебные акты законными и просит оставить их без изменения.

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 06.06.2023 рассмотрение жалобы отложено на 06.07.2023 на 11 часов 20 минут.

Для рассмотрения жалобы был сформирован следующий состав суда: председательствующий судья Хисамов А.Х., судьи Махмутова Г.Н., Бубнова Е.Н.

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 05.07.2023 в связи с нахождением судей Хисамова А.Х., Бубновой Е.Н. рассматривавших дело № А55-23930/2022, в отпуске, произведена их замена, а именно, судья Хисамова А.Х. заменен на судью Федорову Т.Н., судья Бубнова Е.Н. заменена на судью Кормакова Г.А. с формированием следующего состава суда: председательствующий судья Федорова Т.Н., судьи Махмутова Г.Н., Кормаков Г.А. 

В судебном заседании 06.07.2023 был объявлен перерыв до 09 часов 40 минут 13.07.2023.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав представителей сторон в судебном заседании, судебная коллегия считает жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций и подтверждается материалами дела, в рамках  действующего законодательства в сфере ОМС ТФОМС КК с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в отношении медицинской помощи, оказанной пациентке Ч**** М.А., зарегистрированной в страховой медицинской организации в сфере ОМС на территории Самарской области, произведена оплата медицинских услуг, оказанных гражданке в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 имени профессора СВ. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края и Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

ТФОМС КК был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по предъявленным к оплате случаям оказания медицинской помощи пациентке Ч**** М.А., в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования Приказ ФФОМ от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС № 36, действовавшему до 24.05.2021).

04.10.2022 ТФОМС КК был предъявлен в ТФОМС СО счет от 04.10.2019 № 2005 позиция 1638 на сумму 324 533,82 руб. за период лечения 06.08.2019 - 07.08.2019.

ТФОМС СО 07.11.2019 отклонил позицию счета от оплаты, указав код нарушения 26 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий; приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (далее - код нарушения 26), с комментарием – «Предоставить акт ЭКМП в связи с повторной госпитализацией» (акт № АСТ_2005 от 07.11.2019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 04.10.2019 № 2005).

ТФОМС КК повторно предъявил 31.01.2022 счет от 04.10.2019 № 2005 позиция 1638 с предъявлением акта медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) от 13.01.2021 № П 1423 9013 9007 07009.

ТФОМС СО 09.02.2022 отклонил счет, указав код нарушения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № АСТ_2005 от 31.01.2022 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету № 2005 от 04.10.2019).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС СО счет от 01.11.2019 № 2188 позиция 117 на сумму 324 533,82 руб. за период лечения 29.08.2019-30.08.2019.

ТФОМС СО 04.12.2019 отклонил позицию 117 счета от 01.11.2019 № 2188 от оплаты, указав код нарушения 26, 53 (нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов) с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления, предоставить акт ЭКМП» (акт № АСТ21 88 от 04.12.2019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 01.11.2019 № 2188).

ТФОМС КК повторно предъявил 31.01.2022 счет № 2188 от 01.11.2019 позиция 117 с предъявлением Акта МЭЭ № П 1424 9013_9007_07009 от 13.01.2021.

ТФОМС СО 09.02.2022 отклонил счет, указав код нарушения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (Акт № АСТ_2188 от 01.11.2019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 01.11.2019 № 2188).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС СО счет от 06.12.2019 № 2373 позиция 498 на сумму 324 533,82 руб. за период лечения 10.10.2019 - 14.10.2019.

ТФОМС СО 21.01.2020 отклонил позицию 498 счета № 2373 от 06.12.2019 от оплаты, указав код нарушения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № АСТ_2373 от 21.01.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 06.12.2019 № 23 73).

ТФОМС КК повторно предъявил 12.07.2021 счет № 2373 от 06.12.2019 позиция 498 с предъявлением акта МЭЭ № ЦПовт 657 9013 9007 07009 от 28.04.2021.

ТФОМС СО 21.07.2021 отклонил счет, указав код нарушения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № АСТ 2373 от 20.07.2021 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 06.12.2019 № 2373).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС СО счет от 27.01.2020 № 141 позиция 518, 519, 520. Позиция 518, 519 каждая на сумму 324 533,82 руб., позиция 520 на сумму 30 675,97 руб. По позиции 518 за период лечения 31.10.2019 - 02.11.2019, по позиции 519 за период лечения 28.11.2019 - 30.11.2019, по позиции 520 за период лечения 05.11.2019 - 20.11.2019.

ТФОМС СО отклонил 27.02.20020 позицию счета от оплаты, указав код нарушения 26, 32 (преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке в случае отказа от лечения) и 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № АСТ_141 от 27.02.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 27.01.2020 № 141).

ТФОМС КК повторно предъявил 13.04.2022 счет № 141 от 27.01.2020 позиция 518, 519 с предъявлением по позиции 518 – акта МЭЭ № П 296 9013900707009 от 13.12.2021, по позиции 519 – акта МЭЭ № П295 9013 9007 07009 от 13.12.2021.

ТФОМС СО 20.04.2022 отклонил счет от 27.01.2020 № 141 позиции 518, 519, указав код нарушения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № АСТ1 41 от 27.02.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 27.01.2020 № 141).

ТФОМС КК повторно предъявил 13.04.2022 счет от 27.01.2020 № 141 позиция 520 с предъявлением акта МЭЭ № ПТ 521 от 12.04.2021.

ТФОМС СО 09.02.2022 отклонил позицию 520 счет № 141 от 27.01.2020, указав код нарушения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № АСТ-141 от 27.01.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету № 141 от 27.01.2020.

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС СО счет № 324 от 05.02.2020 позиция 382 на сумму 324 533,82 руб. за период лечения 19.12.2019 - 21.12.2019.

ТФОМС СО 03.03.2020 отклонил позицию 382 счета № 324 от 05.02.2020 от оплаты, указав код нарушения 26, 32, 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (Акт № АСТ-324 от 03.03.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету № 324 от 05.02.2020).

ТФОМС КК повторно 12.07.2021 предъявил счет от 05.02.2020 № 324 позиция 382 с предъявлением Акта МЭЭ № ПТ 653 9013 9000707099 от 28.04.2021.

ТФОМС СО 27.07.2021 отклонил счет от 05.02.2020 № 324 позиция 382, указав код нарушения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № ACT 324 от 20.07.2021 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 05.02.2020 № 324).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС СО счет от 04.03.2020 № 515 позиция 427 на сумму 406 291,56 руб. за период лечения 09.01.2020 - 10.01.2020.

ТФОМС СО отклонил 06.04.2020 позицию счета от оплаты, указав код нарушения 26, 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № АСТ-515 от 06.04.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 04.03.2020 № 515).

ТФОМС КК повторно предъявил 12.07.2021 счет от 04.03.2020 № 515 позиция 427 с предъявлением акта МЭЭ № ЦПовт 655 9013900707099 от 28.04.2021.

ТФОМС СО 21.07.2021 отклонил счет, указав код нарушения 26, 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № АСТ-515 от 20.07.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 04.03.2020 № 515).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС СО счет от 01.04.2020 № 693 позиция 361 на сумму 406 291,56 руб. за период лечения 10.02.2020 - 12.02.2020.

ТФОМС СО 21.04.2020 отклонил позицию 361 указанного счета от оплаты, указав код отклонения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № АСТ-693 от 21.04.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 01.04.2020 № 693).

ТФОМС КК повторно 15.07.2020 предъявил счет от 01.04.2020 № 693 позиция 361 с предъявлением акта МЭЭ № ЦХ /370 от 30.04.2020 № 79.

ТФОМС СО 20.07.2020 отклонил счет, указав код нарушения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № ACT 693 от 20.07.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 01.04.2020 № 693).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС СО счет от 29.04.2020 № 892 позиция 484 на сумму 406 291,56 руб. за период лечения 02.03.2020 - 06.03.2020.

ТФОМС СО 14.05.2020 отклонил от оплаты позицию 484 указанного счета, указав код нарушения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № ACT 892 от 13.05.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 29.04.2020 № 892).

ТФОМС КК повторно 12.07.2021 предъявил счет от 29.04.2020 № 892 позиция 484 с предъявлением акта МЭЭ № ЦПовт 654 9013-9007-07009 от 28.04.2021.

ТФОМС СО 21.07.2021 отклонил позицию 484 счет. от 29.04.2020 № 892, указав код нарушения 53, с комментарием – «Предоставить направление из МО прикрепления» (акт № АСТ 892 от 20.07.2021 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 29.04.2020 № 892).

Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи F014 предусмотрен приложением к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее – приказ ФФОМС № 79).

Ответчик во всех спорных случаях указывал комментарий к счетам «Предоставить направление из МО прикрепления».

В результате неоднократного отказа ТФОМС СО в оплате указанных выше позиций по предусмотренным выше счетам, ТФОМС КК была направлена претензия в адрес ТФОМС СО с требованием погасить просроченную задолженность в течение 30 календарных дней со дня получения претензии (от 17.05.2022 № 2411). Ответчиком требование, изложенное в претензии, не исполнено, что послужило основанием для обращения истца с иском в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суды правомерно исходили из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ ОМС – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно статье 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 34 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС, а также осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 169 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Пунктом 170 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Судами сделан правомерный вывод, что возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом по месту страхования граждан не носит безусловного характера и не является производным от оплаты, произведенной медицинским организациям, а возможно только при соблюдении требований закона.

Как установлено судами, ТФОМС КК были сформированы и направлены в адрес ТФОМС СО реестры счетов и счета за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Краснодарского края застрахованным лицам, полис ОМС который выдан на территории Самарской области, а именно: реестр счетов и счет от 27.01.2020 № 141; реестр счетов и счет от 05.02.2020 № 324; реестр счетов и счет  от 04.03.2020 № 515; реестр счетов и счет от 01.04.2020 № 693; реестр счетов и счет от 29.04.2020 № 892; реестр счетов и счет от 04.10.2019 № 2005; реестр счетов и счет от 01.11.2019 № 2188; реестр счетов и счет от 06.12.2019 № 2373.

Согласно отзыву ТФОМС СО некоторые позиции, вышеуказанных реестров счетов включали случаи оказания специализированной медицинской помощи, оказанной в плановой форме в условиях стационара в медицинских организациях Краснодарского края пациентке Ч**** М.А., получившей полис ОМС на территории Самарской области.

В соответствии с «Классификатором причин отказа в оплате медицинской помощи. Справочник F014», при выставлении счетов ТФОМС Краснодарского края вид оказанной медицинской помощи был квалифицирован как плановая специализированная медицинская помощь – код 31.

Согласно пункту 164 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

В данном случае, как указывает ТФОМС СО, в соответствии с указанным выше Приказом в поле реестра счетов, в соответствии с файлом реестров счетов в формате XML и выпиской из файла реестров счетов в формате XML, в отношении оспариваемых позиций реестров счетов, в поле реестров счетов «NPR_MO» (код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию), согласно единому реестру медицинских организаций, указаны медицинские организации Краснодарского края. А именно – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» (код медицинской организации – 230098) и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» министерства здравоохранения Краснодарского края (код медицинской организации – 230097).

В соответствии с подпунктом 8 и 9 пункта 7 статьи 34 Закона № 326?ФЗ разделом X Правил ОМС, ТФОМС СО был проведен медико-экономический контроль счетов, предъявленных к возмещению ТФОМС КК.

По результатам проведенного медико-экономического контроля ТФОМС СО направил в адрес ТФОМС КК акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (акты, о причинах требующих дополнительного рассмотрения на электронном носителе приложены к отзыву на исковое заявление). После неоднократного предъявления вышеуказанных счетов ТФОМС КК, ТФОМС СО направлял в адрес ТФОМС КК акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения и принятия мер ТФОМС КК, предусмотренных нормативными правовыми актами, действующими в системе ОМС.

Однако, как указывает ответчик, ТФОМС КК не принял мер по устранению нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, предусмотренных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи по ОМС, утвержденном приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), и дефекты по некоторым позициям вышеуказанных реестров счетов исправлены не были, а именно: позиции № 518,519 и 520 реестра счетов № 141 от 27.01.2020; позиция № 382 реестра счетов № 324 от 05.02.2020; позиция № 427 реестра счетов № 515 от 04.03.2020; позиция № 361 реестра счетов № 693 от 01.04.2020; позиция № 484 реестра счетов № 892 от 29.04.2020; позиция № 1638 реестра счетов № 2005 от 04.10.2019; позиция № 117 реестра счетов № 2188 от 01.11.2019; позиция № 498 реестра счетов № 2373 от 06.12.2019.

Таким образом, как полагает ответчик, у ТФОМС СО отсутствовали основания для возмещения ТФОМС КК средств за оказанную медицинскую помощь лицу за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, по вышеуказанным позициям реестра счетов.

Также ответчик сослался на то, что позиции счетов ТФОМС КК при оказании специализированной медицинской помощи не подлежат возмещению в полном объеме в связи с нарушением медицинскими организациями Краснодарского края установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме – без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации.

Согласно пункту 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок).

Согласно пункту 4 Порядка при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При этом в силу прямого указания пункта 12 Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В силу действующего правового регулирования под понятием «лечащий врач» в силу вышеприведенных положений понимается врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Следовательно, в соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ и на основании вышеназванного Порядка для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медицинской организации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован.

Как установлено судами, согласно данным регионального сегмента единого регистра застрахованных и центрального регистра застрахованных, на даты оказания медицинской помощи в медицинских организациях Краснодарского края, пациентка Ч**** М.А., получившая медицинскую помощь по спорным позициям счетов в медицинских организациях Краснодарского края, в спорном периоде была прикреплена и находились на медицинском обслуживании в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница № 4», что подтверждается выпиской из регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, центрального регистра застрахованных лиц и письмом от 06.09.2022 № 1916, направленным в адрес ТФОМС Самарской области Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница № 4». 

Согласно данным регионального сегмента единого регистра застрахованных история страхования по пациентке Ч**** М.А. не прерывалась, запись о том, что данная застрахованная прикреплена и находилась на медицинском обслуживании в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница № 4» не прекращалась.

Судами сделан обоснованный вывод, что именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме.

Между тем в рассматриваемом случае была оказана специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара в медицинской организации Краснодарского края лицу, застрахованному на территории Самарской области, выбравшего медицинскую организацию прикрепления на территории Самарской области и не выбравшим медицинскую организацию прикрепления на территории Краснодарского края.

Ссылки истца на отсутствие необходимости получения для прохождения лечения направления лечащего врача медицинской организации, которую выбрал застрахованный, равно как и о том, что оказание медицинской помощи может осуществляться даже в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, правомерно отклонены судами, поскольку в данном случае речь идет не об оказании первичной или экстренной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации.

Исследовав представленные доказательства и оценив доводы участвующих в деле лиц по правилам статьи 71 АПК РФ, учитывая, что истцом не представлено доказательств наличия условий, влекущих взыскание с ТФОМС СО спорной суммы, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований, с чем согласился суд апелляционной инстанции.

Довод подателя жалобы о том, что счета по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи были оплачены ТФОМС СО, суд апелляционной инстанции отклонил, поскольку первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается без предоставления направления на ее оказание. В данном случае речь идет не об оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи, что не оспаривалось в суде первой инстанции.

Довод подателя жалобы о том, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, суд апелляционной инстанции также отклонил, так как приведенный случай касается вопросов оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, в то время как в данном случае по спорным позициям счетов оказана специализированная медицинская помощь (что не оспаривается ТФОМС КК), и настоящий спор не затрагивает вопросы оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Приведенные в кассационной жалобе доводы правильность выводов судов первой и апелляционной инстанций, основанных на нормах права и материалах дела, не опровергают.

При таких обстоятельствах судебная коллегия не усматривает правовых оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 29.11.2022 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.02.2023 по делу № А55-23930/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                            Т.Н. Федорова

 

Судьи                                                                                    Г.Н. Махмутова

 

                                                                                              Г.А. Кормаков