ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А46-8406/2021

24 ноября 2022 года

город Омск

 

Резолютивная часть постановления объявлена  17 ноября 2022 года. 

Постановление изготовлено в полном объеме  24 ноября 2022 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Рожкова Д.Г.,

судей Солодкевич Ю.М., Сафронова М.М.,

при ведении протокола судебного заседания:  секретарём ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-11809/2022) федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда Омской области от 23.08.2022 по делу № А46-8406/2021 (судья Распутина В.Ю.), принятое по иску федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр федерального медико-биологического агентства» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Омскому филиалу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Омскому филиалу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), филиалу общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании представителей:

от федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр федерального медико-биологического агентства» – ФИО2 по доверенности от 10.01.2022, ФИО3 по доверенности от 23.03.2020,

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в Омской области – ФИО4 по доверенности от 10.01.2022;

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – ФИО5 по доверенности от 17.05.2022;

от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахованиеОМС» – ФИО6 по доверенности от 10.12.2021;

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области –  ФИО7 по доверенности от 20.01.2022,

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр федерального медико-биологического агентства» (далее – ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Омской области с исковым заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области, Омскому филиалу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Омскому филиалу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», филиалу общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в Омской области (далее – ответчики) о взыскании задолженности по оплате законченных случаев оказания медицинской помощи в дневном стационаре истца по профилю «онкология» в сумме 1 821 879 руб. 81 коп., а именно:

- с Омского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 495 815 руб. 48 коп.;

- с Омского филиала общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» 1 122 608 руб. 33 коп.;

- с филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в Омской области 200 456 руб., 

а также об обязании территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области обеспечить оплату страховыми медицинскими организациями оказанных истцом медицинских услуг в истребуемом размере.

Решением Арбитражного суда Омской области от 23.08.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обратился в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Мотивируя свою позицию, учреждение приводит следующие доводы: в рамках рассмотрения дела истец обращал внимание суда на тот факт, что ответчики не указывают иных оснований отказа в оплате услуг, кроме превышения утвержденных объемов; судом не учтено, что учреждение обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи; истец выполнил принятые на себя по договору обязательства путем оказания необходимой медицинской помощи всем обратившимся застрахованным лицам, однако встречное исполнение со стороны страховых организаций не представлено; факт увеличения денежных средств, предоставленных истцу по решению от 30.12.2020 № 22, не свидетельствует об исполнении обязанности по оплате услуг, оказанных сверх объема.

В дополнениях к апелляционной жалобе истец также указывает следующее: суд первой инстанции ошибочно указал в решении на превышение объемов оказания медицинской помощи в декабре 2020 года; ссылка ответчиков на перераспределение комиссией объемов медицинской помощи в дневном стационаре в интересах истца не соответствует представленным в дело доказательствам.

Оспаривая доводы апелляционной жалобы, дополнений, ответчики представили отзывы, в которых просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу истца – без удовлетворения.

От территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области 17.11.2022 также поступили возражения на дополнения истца, в приобщении которых к материалам дела отказано, поскольку отсутствуют доказательства направления возражений иным лицам, участвующим в деле. 

В заседании суда апелляционной инстанции представители истца поддержали требования, изложенные в апелляционной жалобе, дополнениях, просили отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт.

Представители ответчиков поддержали доводы, изложенные в отзывах на апелляционную жалобу, просили  оставить решение  без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Заслушав представителей сторон, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзывы на неё, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

Из материалов дела следует, что в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в связи с чем между истцом и ответчиками были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно:

- с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ранее – ОАО СК «РОСНО-МС») договор от 31.12.2015 № 02/2016;

- с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (Омский филиал) договор от 30.12.2016 № 103;

- с ООО «Капитал МС» (филиал в Омской области) договор от 27.12.2018 № 41-100/19. 

По условиям договоров медицинская организация (истец) обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 1. договоров) и обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договоров), а страховые медицинские организации (ответчики) обязались оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договоров, расчёт за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Как указывает истец, учреждением были своевременно направлены ответчикам счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в дневном стационаре истца по профилю «онкология» в декабре 2020 года, в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и договором.

Однако ответчиками предъявленные истцом к оплате оказанные медицинские услуги были частично отклонены от оплаты.

23 случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре по профилю «онкология» отклонены от оплаты со следующей формулировкой: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (код дефекта/нарушения 5.3.2.))», в том числе:

- Омским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - 4 случая на общую сумму 498 815 руб. 48 коп. (акт № 13 от 19.01.2021 медико-экономического контроля счета № 13 от 03.01.2021);

- Омским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» - 17 случаев на общую сумму 1 122 608 руб. 33 коп. (акт № 5516 от 11.01.2021 медико-экономического контроля счета № 17 от 03.01.2021);

- Филиалом ООО «Капитал МС» в Омской области - 2 случая на общую сумму 200 456 руб. (акт № 41-100-12-20 осн. (С)-18068 от 10.01.2021 медико-экономического контроля счета № 8 от 03.01.2021).

Таким образом, общая сумма, отклоненная от оплаты за фактически оказанные истцом медицинские услуги, составила 1 821 879 руб. 81 коп.

Истцом в адрес ответчика – ТФ ОМС Омской области направлена претензия о необоснованности отклонения страховыми медицинскими организациями от оплаты фактически оказанных медицинских услуг (письмо от 05.02.2021 № 190).

Страховые медицинские организации также были проинформированы о направлении претензии в ТФ ОМС Омской области письмами от 05.02.2021 № 191, 192, 193.

По факту рассмотрения претензии истца ТФ ОМС Омской области направил ответ (письмо от 25.03.2021 № 1806/02-03-06 «О результатах рассмотрения претензии»), которым признал претензию необоснованной указав на то, что оплата медицинской помощи произведена страховыми медицинскими организациями в рамках объёмов медицинской помощи, выделенных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Омской области. Повторное рассмотрение вопроса о принятии к оплате случаев возможно при условии выделения комиссией соответствующих объёмов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС на 2021 год и на плановый период 2022-2023 годов, утвержденной Постановлением Правительства Омской области от 29.12.2020 № 587-п.

Таким образом, предъявленные к оплате законченные случаи оказания медицинской помощи отклонены ответчиками по причине превышения сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

18.04.2021 истец обратился в Министерство здравоохранения Омской области с письмом № 681 «О перераспределении и установлении объёмов оказания медицинской помощи и её финансирования».

В этом письме истец просил, в дополнение к письму ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России от 05.04.2021 № 553, рассмотреть вопрос о выделении 23 случаев оказания мед. помощи в дневном стационаре по профилю «онкология» на сумму 1821,9 тыс. руб. в рамках утвержденных объёмов по дневному стационару на 2021 год, с целью принятия к оплате объёмов за декабрь 2020 года.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия) от 29.04.2021 запрошенные объёмы выделены не были.

По состоянию на 01.12.2020 план-задание медицинской помощи в условиях дневного стационара ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России был утвержден в объеме 994 случая на сумму 47 340 900 руб. (решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 30.11.2020 № 20).

ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России осуществляло оказание медицинской помощи в дневном стационаре в период ноябрь-декабрь 2020 в соответствии с утвержденными объемами плана-задания.

После фактического выполнения ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России утвержденного плана-задания, решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 30.12.2020 №22 план-задание был изменён – для дневного стационара ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России был утверждён объем 979 случаев на сумму 31 187 900 руб., соответственно, уменьшение финансирования составило 16 153 000 руб.

В результате значительная часть фактически оказанных ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России объемов медицинской помощи по дневному стационару в рамках действующего до 30.12.2020 плана-задания была позже отклонена от оплаты страховыми медицинскими организациями по коду дефекта/нарушения 5.3.2. («предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы»), а именно: 79 случаев оказания медицинской помощи в дневном стационаре на сумму 3 319 967 руб. 25 коп., в том числе 23 случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре истца по профилю «онкология» на сумму 1 821 879 руб. 81 коп.

Поскольку отклоненные от оплаты «спорные» случаи оказания медицинской помощи (с датой выписки пациентов в декабре 2020 года) ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России выполнены в пределах действующего на момент оказания медицинской помощи плана-задания, финансовые удержания в размере 1 821 879 руб. 81 коп. являются необоснованными; соответственно, по мнению истца, указанные случаи оказания медицинской помощи подлежат безусловной оплате.

Поскольку план-задание по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2021 год для ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России за счет средств ОМС не предусматривает объемов медицинской помощи по профилю «онкология» в дневном стационаре (код 54), ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России не имеет возможности повторно предъявить рассматриваемые случаи (имевшие место в 2020 году) к оплате.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения учреждения в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Суд первой инстанции, оценив представленные в дело доказательства, пришёл к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований, с чем выразил несогласие истец.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее по тексту – Правила ОМС № 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС № 158н), действовавший до издания Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

В статье 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финобеспечении) и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор ОМС).

Договор о финобеспечении заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций (далее – СМО), осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации (статья 38 Закона № 326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № Ю8н, приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № Ю30н).

Договор ОМС заключается между медицинской организацией (МО), включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией (статья 39 Закона № 326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС (статья 39 Закона № 326-ФЗ, пункт 121 Правил ОМС), а также тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 122 Правил ОМС № 108н, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В соответствии с пунктом 141 Правил ОМС, медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:

- заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы до 10 числа текущего месяца;

- счет на оплату медицинской помощи и реестр счета в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Персональные счета за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам формируются в медицинской организации по окончании страхового случая, исходя из фактически оказанной медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе клинико-профильных/клинико-статистических групп). Реестры персональных счетов формируются медицинской организацией в разрезе отчетных месяцев и единиц учета медицинской помощи. Дата формирования реестра счетов соответствует последнему числу отчетного месяца (раздел 4 Положения об информационном обмене).

При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов (письмо Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»).

Согласно Закону № 326-ФЗ, территориальный фонд по договору о финансовом обеспечении ОМС обязан предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом № 326-ФЗ; предоставлять страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС; предоставлять страховой медицинской организации целевые средства из нормированного страхового запаса фонда в случаях, установленных Законом № 326-ФЗ.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). 

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

Поэтому фонд обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 138 Правил ОМС, страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой (пункт 139 Правил ОМС).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и фонд ОМС - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

В рассматриваемом случае апелляционным судом установлено, что спорная сумма в размере 1 821 879 руб. 81 коп. представляет собой стоимость услуг, оказанных учреждением с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Так, решением Комисссии по разработке территориальной программы Омской области ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России были установлены объемы медицинской помощи дневному стационару (общий план: 979 случаев на сумму 31 187, 9 тыс. руб.)

10.06.2022 Арбитражным судом Омской области вынесено решение по делу № А46-20311/2021, согласно которому заявление Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Западно-сибирский медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» о признании недействительным решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Омской области, оформленного в виде протокола заседания комиссии от 30.12.2020 № 22 в части изменения отдельных значений Плана-здания для дневного стационара Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Западно-сибирский медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» на 2020 год и обязании внести в протокол заседания комиссии изменения и дополнения: в приложении № 6 к протоколу «Плана задания по обеспечению государственный гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2020 год, финансируемой за счет средств ОМС», указать следующие значения в столбцах: № 185 - 33009,8 руб., № 186 - 21992,90 руб., №190-7858,40 руб., № 201 - 307 216,10 руб., № 05 - 94079,80 руб., оставлено без удовлетворения.

Указанным решением суда установлено, что объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на 2020 год перераспределены для учреждения в соответствии с законодательно закрепленными критериями, а также с принципами сбалансированности перераспределения медицинской помощи между медицинскими организациями в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

Так, из представленного в материалы дела Протокола усматривается, что на заседании Комиссии был рассмотрен вопрос о внесении изменений в планы-задания по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2020 год за счет средств ОМС. 

В рамках указанного вопроса в Комиссию поступило 18 обращений медицинских организаций с предложениями о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на 2020 год за счет средств ОМС (далее - Обращения), в том числе от учреждения, учет которых при их перераспределении является правом Комиссии.

Также в Протоколе отражено, что перераспределение объемов медицинской помощи и финансирования по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2020 год, финансируемой за счет средств ОМС, утверждено Комиссией на основе поступивших Обращений, одним из которых являлось предложение заявителя о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи путем увеличения финансирования специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара на сумму 33 млн. 738 тыс. 900 рублей (без изменения количества случаев (объемов) медицинской помощи) за счет уменьшения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения на высокотехнологичную медицинскую помощь и по дневному стационару (письмо от 17.12.2020 № 1969 в Комиссию) (далее - письменная заявка ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА).

На основании решения Комиссии, оформленного Протоколом, общий объем финансирования плана-задания по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2020 год за счет средств ОМС для учреждения по круглосуточному стационару увеличен на 19 млн. 457 тыс. 500 рублей за счет предложенного учреждением механизма перераспределения. Согласно Протоколу, в итоге перераспределения общий объем финансирования плана-задания по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2020 год за счет средств ОМС для учреждения увеличен на 3 млн. 304 тыс. 500 руб. (по сравнению с ранее установленным учреждению объемом финансового обеспечения медицинской помощи на 2020 год).

Следовательно, перераспределение осуществлено Комиссией в интересах заявителя, что свидетельствует об отсутствии нарушений прав и законных интересов учреждения в сфере экономической деятельности, связанной с оказанием медицинских услуг и их оплатой в системе ОМС.

Сокращение заявителю общего объема финансового обеспечения медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы на 2020 год в условиях дневного стационара (дневной стационар (специализированная медицинская помощь) и дневного стационара по профилю «онкология») на 16 млн. 153 тыс. рублей осуществлено Комиссией в рамках перераспределения, направленного на увеличение испрашиваемого учреждением финансирования по круглосуточному стационару (круглосуточный стационар (специализированная медицинская помощь) + круглосуточный стационар по профилю «онкология» + круглосуточный стационар (высокотехнологичная медицинская помощь)) за счет предложенного учреждением механизма перераспределения.

  В соответствии с частью 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, сформулированной в определениях от 14.06.2016 № 305-ЭС15-17704, от 27.07.2017  № 305-ЭС17-3203, оценка судом доказательств по своему внутреннему убеждению  не означает допустимость ситуации, при которой одни и те же документы получают диаметрально противоположное толкование судов в разных делах в отсутствие явных  и существенных причин.

Вопреки доводам подателя жалобы, обстоятельства, установленные судом при рассмотрении дела № А46-20311/2021, имеют непосредственное, преюдициальное значение для разрешения настоящего спора, не подлежат повторному доказыванию.

Признание преюдициального значения судебного решения, будучи направленным на обеспечение стабильности и общеобязательности судебного решения, исключение возможного конфликта судебных актов, предполагает, что факты, установленные судом при рассмотрении одного дела, впредь до их опровержения принимаются другим судом по другому делу в этом же или ином виде судопроизводства, если они имеют значение для разрешения данного дела. 

Тем самым преюдициальность служит средством поддержания непротиворечивости судебных актов и обеспечивает действие принципа правовой определенности (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2011 № 30-П).

Также истец указывает, что поскольку отклоненные от оплаты спорные случаи оказания медицинской помощи с датой выписки пациентов в декабре 2020 года ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России выполнены в пределах действующего на момент оказания плана-задания, финансовые удержания в размере 1 821 879 руб. 81 коп. являются необоснованными.

Между тем указанный довод также был рассмотрен и оценен в рамках дела № А46-20311/2021.

В решении суд указал, что согласно абзацу 3 подпункта 5 пункта 56 Территориальной программы 2020 года установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в условиях дневных стационаров в целом, а также по профилю «онкология».

Таким образом, законодательством субъекта предусмотрено, что Территориальная программа 2020 года не предусматривает нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для дневного стационара по профилям, кроме онкологии.

Согласно Территориальной программе 2020 года «другие направления», то есть другие профили медицинской помощи в дневном стационаре не нормируются, не выделяются в Плане-задании, в связи с чем оказываются и оплачиваются в пределах общего объема случаев лечения и финансовых средств, предусмотренных на дневной стационар.

Соответственно, у медицинской организации (у заявителя) отсутствовали правовые препятствия для предъявления к оплате случаев лечения в дневном стационаре по любым из иных профилей (гематология, онкология, кардиология, гинекология и т.д.) в пределах общего объема случаев лечения и финансовых средств, предусмотренных на дневной стационар в Плане-задании.

Учитывая вышеизложенное, указание истца на то, что услуги были оказаны датой выписки пациентов в декабре 2020 года до уменьшения объемов дневного стационара, не имеет правового значения.

Также в апелляционной жалобе истец утверждает, что ответчики не указывают иных оснований отказа в оплате услуг, кроме превышения утвержденных объемов, установленных Комиссией.

Однако иные основания отказа отсутствуют.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии счастью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 1 договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики № 1, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, право на истребование у страховой организации оплаты медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема ее предоставления, у учреждения отсутствует, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

При изложенных обстоятельствах, учитывая, что перераспределение объемов медицинской помощи и финансирования произведено на основании соответствующего обращения истца, суд первой инстанции обосновано не усмотрел оснований для удовлетворения исковых требований.

В целом доводы апелляционной жалобы повторяют доводы, ранее заявленные учреждением в суде первой инстанции, не опровергают выводы суда, основанные на фактических обстоятельствах, и не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального права.

Напротив, обстоятельства спора исследованы судом всесторонне и полно, нормы материального и процессуального права применены правильно, выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Соответственно, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда по доводам апелляционной жалобы не имеется, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на подателя апелляционной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Омской области от 23.08.2022 по делу № А46-8406/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем  подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что в соответствии с частью 5 статьи 15 АПК РФ настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. 

Председательствующий

Д.Г. Рожков

Судьи

Ю.М. Солодкевич

М.М. Сафронов