ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-146216/23

г. Москва

20 марта 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 05 марта 2024 года 

Постановление изготовлено в полном объеме 20 марта 2024 года 

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Кораблевой М.С.,

судей Гармаева Б.П., Расторгуева Е.Б., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы 

общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»,

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 15 декабря 2023 года

по делу № А40-146216/23, принятое судьей А.А. Эльдеевым, 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр диалог» 

(ИНН: 

<

***> , ОГРН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» 

(ИНН: 

<

***> , 1027806865481)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

(ИНН: 

<

***> , 1027739000706)

о взыскании задолженности 

 

при участии в судебном заседании: 

от истца                     ФИО2 по доверенности от 15.06.2023,

от ответчика             ФИО3 по доверенности от 01.02.2024,

от третьего лица       ФИО4 по доверенности от 13.12.2023, 

 

 

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр диалог»  (далее – ООО «Медицинский центр диалог», истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковыми требованиями к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал медицинское страхование», ответчик) о взыскании 121 252 рублей 04 копеек основного долга за оказанные услуги по медицинской помощи за март 2021 года на основании договоров № 47 от 18.01.2021, № 2153 от 30.12.2022.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, был привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования. 

Решением арбитражного суда первой инстанции от 15.12.2023 исковые требования удовлетворены в заявленном размере, в связи с доказанностью факта наличия задолженности у ответчика перед истцом в установленной сумме. 

Ответчик и третье лицо не согласились с принятым решением и обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просили обжалуемый судебный акт отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов жалоб, заявители ссылаются на неполное выяснение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, на нарушение судом норм материального права.

Информация о принятии апелляционных жалоб вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте Девятого арбитражного апелляционного суда (www.9aas.arbitr.ru) и Картотеке арбитражных дел по веб-адресу www.//kad.arbitr.ru/) в соответствии положениями части 6 статьи 121 АПК РФ.

В заседании суда апелляционной инстанции 05.03.2024 представители ответчика и третьего лица свои апелляционные жалобы поддержали.

Представитель истца возражал против удовлетворения жалоб, представил отзыв в порядке ст. 262 АПК РФ.

Повторно рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 АПК РФ, изучив доводы жалобы, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив представленные доказательства, Девятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы от 15.12.2023 на основании следующего.

Как установлено судом апелляционной инстанции, общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Диалог» (исполнитель), осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии №ЛО41-01137-77/00563191 от 26.03.2020                                                      (дата окончания: бессрочно) на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Также ООО «Медицинский центр Диалог» включено в единый реестр медицинских организаций по реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования за № 775310 (порядковый номер в реестре 393). В рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) организация вправе оказывать специализированную, в        том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Правовые взаимоотношения ООО «Медицинский центр Диалог» и                                ООО «Капитал медицинское страхование» (ответчик), а также Московского городского фонда обязательного медицинского страхования основаны на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 47 от 18.01.2021 (действовавшего в спорный период), на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор) № 2153 от 30.12.2022.

В рамках указанного договора № 2153 от 30.12.2022 истец оказывает медицинскую помощь застрахованным на территории г. Москва, а страховая медицинская организация – ответчик, оплачивает оказанную медицинскую помощь, на основании медико-экономического контроля, осуществляемого МГФОМС                     (третье лицо).

Таким образом, МГФОМС утверждаются суммы, для оплаты оказанной медицинской помощи.

Истец непрерывно оказывает медицинскую помощь на территории города Москвы лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Капитал медицинское страхование».

При этом страховая медицинская организация – ответчик, на основании актов МЭК, выданных МГФОМС, не оплатило оказанную пациентам медицинскую помощь за период март 2021 года в установленные сроки.

Согласно акту медико-экономического контроля №1105914R8031 от 05.05.2021 за март 2021 года (приложение № 5 к иску) истцом выставлена к оплате сумма в размере   1 784 137 рублей 16 копеек. 

Третьим лицом (МГФОМС) приняты и ответчиком оплачены услуги за указанный период частично – в сумме 1 662 885 рублей 12 копеек.

Ответчик не оплатил стоимость оказанных услуг за март 2021 года в полном объеме, задолженность ответчика составила 121 252 рубля по коду дефекта                      5.1.4. – некорректные данные даты выдачи направления (приложение № 6 к иску).

Оказание истцом медицинских услуг пациентам подтверждается приложенными к иску реестром счетов за март 2021 года.

Письменная от 05.05.2023 претензия об оплате задолженности в полном объеме ответчиком не исполнена.

В связи с неоплатой ответчиком стоимости оказанных услуг в полном объеме в установленные сроки, истцом заявлены исковые требования, которые правомерно удовлетворены судом первой инстанции, в связи с доказанностью наличия у ответчика задолженности. 

Доводы апелляционных жалоб ответчика и третьего лица подлежат отклонению исходя из нижеследующего. 

Согласно п. 1 договора № 2153 от 30.12.2022 истец обязуется с даты вступления в силу договора оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Согласно п. 5.1. договора «Организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствие с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»                                     (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования».

Согласно п. 7.1. Договора «страховая медицинская организация (МГФОМС) обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному со страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно)».

На основании п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч. 5 ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ установлено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п.п. 4 ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Данные положения также содержатся в п.1 ст. 21 Федерального закона                           от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Таким образом, истцом фактически и в полном объеме оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию пациентам, застрахованным в городе Москве в спорный период.

Отказ в оплате фактически оказанных истцом медицинских услуг является неправомерным.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

По смыслу п.1 ст. 779 ГК РФ обязанность оплатить услуги возникает не в связи с подписанием акта, а в связи с фактом их оказания.

В соответствии с п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

На основании ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Согласно ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Так, заявители жалоб не учитывают, что неправильному применению кода дефекта 5.1.4. свидетельствуют не нормы законодательства, а фактические обстоятельства дела. 

Законодательство в  сфере ОМС содержит нормы по применению кодов   дефектов к медицинским организациям, в рамках которых исключаются из оплаты определенные суммы из счета.

В рамках рассматриваемого дела к истцу код дефекта применен необоснованно ввиду того, что вменяемого нарушения в действительности нет.

Истец в рассматриваемом деле не оспаривал порядок контроля и оплаты медицинской помощи. При проведении медико-экономического контроля третьим лицом код дефекта был применен ошибочно, что повлекло недоплату по счету со стороны ответчика. 

Истцом медицинская помощь, застрахованным в марте 2021 года была оказана в полном объёме, при этом по медицинской помощи, оказанной двум пациентам, с полисом №7700000201210767, №7747830836002777 был применен необоснованный код дефекта 5.1.4.

Как было указано в исковом заявлении к акту медико-экономического контроля №1105914R8031 от 05.05.2021 за март 2021 года, истцом был составлен и направлен третьему лицу протокол разногласий. Согласно протоколу, истец пояснял, что по   указанным пациентам, попавших в ошибку направление выдано за день до оказания услуги, либо в тот нее день. Также указано, что номера и даты направлений, выданных МО 4518-ГКБ №52 внесены корректно, в том числе период везде указан верно. Направления приобщены к материалам дела, и они явно свидетельствуют о том, что ошибка (код дефекта) в действительности со стороны истца отсутствует.

Согласно действующему законодательству РФ в сфере ОМС, пациент обращается в медицинскую организацию при наличии направления, выданного до или в день обращения за медицинской помощью. Таким образом, сначала пациент получает направление и только потом обращается в направленную медицинскую организацию.

Направления по пациентам выданы ГБУЗ Городской клинической больницей               № 52. Согласно правилам выдачи направлений, предварительно перед обращением за медицинской помощью, пациенты получают направления лечащего врача и только после этого, направляются к истцу за получением медицинской помощи по профилю «нефрология». Истец оказывает медицинскую помощь пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) в 5 стадии заболевания (конечная, терминальная стадия, требующая заместительной почечной терапии по жизненным показаниям).

Согласно Приказу Минздравсоцразвития от 26.04.2012 № 40бн «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» «Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения: l) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой»              (п. 13 Порядка).

В соответствии с п. 14 Порядка «При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой». Пунктом 15 Порядка установлено, что «на основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи».

Фактические обстоятельства (пациенты, по которым исключены суммы из оплаты за оказанную медицинскую помощь в марте 2021 года):

- Пациент (ФИО5) с полисом №7700000201210767.

Направление выдано 02.03.2021, процедуры оказывались с 04.03.2021 по 30.03.2023 (подтверждается направлением и медицинскими документами, приобщенными к материалам дела).

- Пациент (ФИО6 И.Н.О.) с полисом №7747830836002777.

Направление выдано 29.03.2021, процедуры оказывались с 29.03.2021 по 31.03.2021 (подтверждается направлением и медицинскими документами, приобщенными к материалам дела).

Таким образом, материалами дела подтверждено ошибочное применение к истцу кода дефекта, которое в последствие привело к недоплате по оказанной медицинской помощи.

Кроме того, стоит учитывать обстоятельство того, что истцом оспорен акт медико-экономического контроля.

В соответствии с п.п. 2 п. 1 ст. 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» Медицинские организации имеют право: обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В материалах дела имеется протокол разногласий к акту медико-экономического контроля за март 2021 года, составленный истцом ввиду несогласия на примененный ответчиком код дефектов.

Вопреки позиции заявителей относительно применения срока исковой давности, суд апелляционной инстанции отмечает следующее. 

Согласно ст. 196 ГК РФ, общий срок исковой давности составляет три года.

С учетом даты обращения истца с настоящим иском в суд, периода на досудебное урегулирования спора, возникновения у истца права на оспаривание уклонения ответчика от оплаты спорной задолженности, истцом не пропущен общий трехлетний срок исковой давности по заявленным требованиям.

В своей апелляционной жалобе ответчик в апелляционной жалобе ссылается на судебные акты по следующим делам: №№ А40-218155/2022, А40-154323/2020,                  А40-155311/2020, А40-109388/2020, А41-37941/2020, А40-69627/2020 с целью подтверждения своей позиции о правомерном применении к истцу кода дефекта.

При этом ссылки на данную судебную практику не принимаются судом апелляционной инстанции, поскольку указанные судебные акты вынесены при иных обстоятельствах по делу. 

Доводы заявителей, изложенные в апелляционных жалобах, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены оспариваемого решения Арбитражного суда.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено. 

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на сторону, не в пользу которой принят судебный акт.

Руководствуясь статьями 110, 176, 266 - 268, пунктом 1 статьи 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

 

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 15 декабря 2023 года по делу                    № А40-146216/23 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

 

Председательствующий судья:                                                                 М.С. Кораблева

Судьи:                                                                                                                      Б.П. Гармаев

 

Е.Б. Расторгуев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Телефон справочной службы суда – 8 (495) 987-28-00.