АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

г. Салехард, ул. Республики, д.102, тел. (34922) 5-31-00, 

www.yamal.arbitr.ru, e-mail: info@yamal.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А81-2437/2018

г. Салехард

10 октября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 03 октября 2018 года. 

Полный текст решения изготовлен 10 октября 2018 года.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в составе судьи Воробьёвой В.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Муначевой А.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью центр микрохирургии глаза «Визус-1» (ИНН: 8901029810, ОГРН: 1158901000543) к акционерному обществу «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (ИНН: 8901002054, ОГРН: 1028900507657) о взыскании 22 004 682 рублей, 

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего  самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

при участии в судебном заседании:

от истца – представители ФИО2 по доверенности от 29.06.2018, ФИО3 по доверенности от 20.09.2018, ФИО4 по доверенности от 23.04.2018;

от ответчика – представители ФИО5 по доверенности №09 от 09.01.2018, ФИО6 по доверенности №20 от 23.04.2018;

от третьего лица – представители ФИО7 по доверенности №15 от 10.09.2018, ФИО8 по доверенности №3 от 30.01.2018,

установил:

общество с ограниченной ответственностью центр микрохирургии глаза «Визус-1» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с исковым заявлением  к акционерному обществу «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (далее - ответчик) о взыскании задолженности по оплате услуг, оказанных в рамках договора №34 от 14.03.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 22 004 682 рублей.

Определением от 04.04.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего  самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа.

В ходе производства по делу от ответчика и третьего лица поступили отзывы на иск.

В отзыве на иск ответчик ссылается на то, что объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в территориальной программе обязательного медицинского страхования. Права и обязанности страховых медицинских организаций и медицинских организаций определяются договорами на оказание и оплату медицинской помощи и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а виды и объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями и подлежащие оплате страховыми медицинскими организациями, определяются территориальной программой и решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющимися обязательными для всех участников и субъектов обязательного медицинского страхования.

Случаи оказанной медицинской помощи, предъявленные к оплате сверх объема, установленного решением территориальной комиссии, ответчиком отклонены по коду 5.3.2. (акты удержания по превышению плана №73 от 04.09.2017, №83 от 03.10.2017, №113 от 09.01.2018).

Ответчик считает, что при исполнении договора №34 от 14.03.2016 года действовал разумно и добросовестно и не допустил ни нарушения закона, ни нарушения условий договоров, поскольку ни Закон N 326-ФЗ, ни правила ОМС, ни договор №34, ни договор о финансовом обеспечении не предусматривают обязанности Ответчика осуществлять оплату медицинских услуг, оказанных медицинский организации за счет собственных средств. Действующее законодательство обязывает страховую медицинскую организацию оплачивать медицинскую помощь исключительно в пределах объемов, распределенных решением комиссии.

Истец решение Комиссии по установлению плановых заданий в данном размере не обжаловал, а продолжал оказывать медицинскую помощь в декабре 2017 года в нарушение условий договора №34 от 14.03.2016 и решения Комиссии, что может быть расценено в соответствии со ст. 10 ГК РФ как недобросовестное осуществление гражданских прав, не подлежащее защите.

Ответчик обращает внимание на то, что оказанная истцом сверх установленных объемов медицинская помощь (лечение в дневном стационаре), не является скорой, оказываемой в экстренной или неотложной форме и могла быть оказана истцом застрахованным лицам с учетом плановых заданий, предельных сроков ожидания и соответствующего финансирования в первом квартале 2018 года.

16.02.2018 ТФОМС ЯНАО ответчику было отказано в выделении денежных средств. Отказ ТФОМС ЯНАО в выделении денежных средств мотивировал тем, что, во-первых, ООО «Центр Микрохирургии глаза «Визус-1» оказывало в 2017 году медицинскую помощь сверх объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС на 2017 год; во- вторых, средства нормированного страхового запаса израсходованы в 2017 году в полном объеме.

На основании вышеизложенного, принимая во внимание, что:

- объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в территориальной программе обязательного медицинского страхования;

- действующее законодательство обязывает страховую медицинскую организацию оплачивать медицинскую помощь исключительно в пределах объемов, распределенных решением комиссии и не предусматривает возможность оплаты оказанной медицинской помощи за счет собственных средств, в связи с чем, взыскание стоимости оказанной медицинской помощи сверх объемов, установленных решением комиссии, со страховой медицинской организации является нарушением принципов охраны здоровья граждан, установленных законом №323-Ф3;

- АО «ГМСК «Заполярье» не допустило нарушение условий договора №34 от 14.03.2016 года, договора №13 о финансовом обеспечении, и предприняло все возможные меры для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом сверх установленных объемов;

- ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1», оказывая услуги сверх объемов, установленных решением комиссии, действовало без учета требований, установленных п. 5.2. договора №34 от 14.03.2016, и в нарушение решения комиссии №11 от 30.11.2017, что является недобросовестным осуществлением гражданских прав и не подлежит защите, ответчик просит в удовлетворении заявленных требований отказать.

Третье лицо в отзыве на иск ссылается на то, что поскольку истец не представил доказательств, свидетельствующих о повышении заболеваемости, увеличения тарифов и количества застрахованных лиц, следовательно, основания для обращения в Территориальный фонд у Страховой медицинской организации отсутствовали, а иные причины не являются основанием для предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Предъявляя требование по оплате медицинской помощи в размере 22 004 682 руб. 00 коп., истец ранее не высказывал обоснованных несогласий с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями по результатам медико-экономического контроля случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в августе, сентябре и декабре 2017 года в порядке, установленном Законом №326-ФЗ и Порядком контроля.

В рассматриваемом случае, с учетом специфики взаимоотношений сторон, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец не реализовал свое право по направлению несогласий с актами медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий и претензии в Территориальный фонд, а напротив указывает на выявленные в реестрах счетов нарушения.

При заключении договора с ответчиком истец был поставлен в известность о распределенных объемах медицинской помощи, которые являются существенным условием договора и о квалификации их перевыполнения в качестве нарушения договорных обязательств и законодательства об обязательном медицинском страховании. Превышение распределенного объема предоставления медицинской помощи, утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы, не является основанием для выделения дополнительных целевых денежных средств, а, напротив, представляет собой нарушения истцом условий договора.

Истцом представлены возражения на отзывы истца и третьего лица.

Из возражений истца следует, что медицинская помощь, полученная пациентам поликлиники и дневного стационара, была оказана своевременно и надлежаще, тактика лечения определена правильно.

Застрахованных для оказания медицинской помощи по полисам ОМС направляли в ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1» Салехардская окружная клиническая больница, Лабытнангская городская больница, Яр-Салинская центральная районная больница, Мужевская центральная районная больница.

Довод третьего лица, о том, что ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1», не имея прикрепленного населения, должно предоставлять медицинскую помощь только при наличии направления от других медицинских организаций, является несостоятельным и свидетельствует о неправильном понимании Территориальным фондом ОМС порядка оказания медицинской помощи и прав пациента.

В рамках дела с согласия всех лиц, участвующих в деле ответчиком проведена экспертиза качества медицинской помощи, результаты экспертизы представлены в материалы дела. Также ответчиком направлены дополнения №1 к отзыву.

Определением от 13.09.2018 судебное заседание по делу отложено на 27.09.2018.

Лица, участвующие в деле обеспечили явку своих представителей.

До начала судебного заседания от истца поступили возражения на акты экспертизы качества медицинской помощи.

Ответчиком представлены акты экспертизы качества  медицинской помощи №393 от 20.08.2018, №394 от 21.08.2018.

Заслушав лиц, участвующих в деле, на основании ст. 163 АПК РФ суд счел необходимым объявить перерыв в судебном заседании до 03.10.2018.

После перерыва судебное заседание продолжено с участие лиц, участвующих в деле.

До начала судебного заседания ответчиком направлены дополнения №2 к отзыву на иск.

В судебном заседании судом к материалам дела приобщены письменные пояснения с учетом возражений истца на акты экспертизы качества медицинской помощи.

Лица, участвующие в деле выступили по существу заявленных исковых требований.

Суд счел возможным рассмотреть спор по существу исходя из представленных в материалы дела документов.

В соответствии с частью 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд установил следующие обстоятельства, касающиеся существа спора.

14.03.2016 между ООО Центр Микрохирургии глаза «Визус-1», включённым в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» был заключен договор №34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация приняла на себя обязательство в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать её.

Согласно пункту 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определённых Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа путём перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

Тарифы на оплату медицинской помощи в 2017 году устанавливались Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 января 2017 года с учётом изменений.

Согласно приложению №2 к Тарифному соглашению ООО Центр Микрохирургии глаза «Визус-1» за № п/п 13 входило в Перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Приложением №11 к Тарифному соглашению устанавливались тарифы посещений при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях с профилактической целью и иными целями и в связи с заболеваниями. По специальности «Офтальмолог» были предусмотрены 4 тарифные группы оплаты, в том числе 1 группа с тарифом 555 рублей.

Приложением №13 к Тарифному соглашению Медицинские организации разделены по тарифным группам оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях; ООО Центр Микрохирургии глаза «Визус-1» отнесено к 1 тарифной группе оплаты.

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров всех типов, устанавливался Приложением №4 к Тарифному соглашению в системе ОМС ЯНАО от 13.01.2017. ООО Центр Микрохирургии глаза «Визус-1» указано в нём под № п/п 20.

Приложением №34 к Тарифному соглашению с учётом дополнительного соглашения №5 от 28.09.2017 регулировалась базовая ставка финансового обеспечения и коэффициенты относительной затратоёмкости по клинико-статистическим группам заболеваний по медицинской помощи в условиях дневного стационара. Клинико-статистические группы по профилю «Офтальмология» указаны под №№ п/п 61-66.

Как указывает истец в исковом заявлении, соблюдая действующее законодательство, ООО Центр микрохирургии глаза «Визус-1» при выполнении задания по объёмам не отказало в медицинской помощи и не предлагало застрахованным лицам при наступлении страхового случая получить её за плату.

До 01.10.2017 действовала базовая ставка финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара в размере 30 653 рубля, с 01.10.2017 - 33 719 рублей. Указанная ставка для исчисления размера оплаты законченного случая оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара умножалась на коэффициент относительной затратоёмкости по соответствующей клинико-статистической группе заболеваний.

Таким образом, истец оказывал в 2017 году застрахованным ответчиком лицам амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь и медицинскую помощь в условиях дневного стационара.

Между сторонами возник неурегулированный в досудебном порядке спор об оплате медицинской помощи, оказанной истцом сверх установленных заданиями объёмов медицинской помощи при обращении застрахованных лиц за медицинской помощью, с учётом предусмотренных сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме.

В августе 2017 года ООО Центр Микрохирургии глаза «Визус-1» оказало медицинскую помощь по видам и профилям, соответствующим лицензии, согласно утверждённым тарифам  на 9 409 401 (девять миллионов четыреста девять тысяч четыреста один) рубль, предъявив её оплате в установленном порядке.

Первоначально страховая медицинская организация по результатам медико-экономического контроля приняла к оплате случаи оказания медицинской помощи на 5 553 545 (пять миллионов пятьсот пятьдесят три тысячи пятьсот сорок пять) рублей, отказав в оплате остальных на 3 855 856 (три миллиона восемьсот пятьдесят пять тысяч восемьсот пятьдесят шесть) рублей (34 случая оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара) ввиду превышения объёмов медицинской помощи, установленных заданиями.

Два случая оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на сумму 147 135 рублей были приняты к оплате позднее остальных (14.11.2017) согласно акту доплаты по превышению плана №73 от 04.09.2017.

Таким   образом,   страховая   медицинская   организация   оплатила   случаи   оказания медицинской помощи в августе 2017 года на 5 700 680 (пять миллионов семьсот тысяч шестьсот восемьдесят) рублей, не оплачена медицинская помощь на 3 708 721 (три миллиона семьсот восемь тысяч семьсот двадцать один) рубль (32 случая лечения в условиях дневного стационара).

Претензия была предъявлена без учёта дополнительной оплаты 2 случаев медицинской помощи на 147 135 рублей, поэтому исковые требования меньше на эту сумму.

В сентябре 2017 года оказана и предъявлена к оплате медицинская помощь на 7 913 740 (семь миллионов девятьсот тринадцать тысяч семьсот сорок) рублей. Страховая медицинская организация приняла к оплате оказанные случаи медицинской помощи на 204 795 (двести четыре тысячи семьсот девяносто пять) рублей, также ссылаясь на установленное МЭК включение медицинской организацией в реестр счетов медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС. Отказано в оплате медицинской помощи на 7 708 945 (семь миллионов семьсот восемь тысяч девятьсот сорок пять) рублей (78 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара).

За декабрь 2017 года из представленных к оплате случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара на общую сумму 15 148 455 (пятнадцать миллионов сто сорок восемь тысяч четыреста пятьдесят пять) рублей принято на 4 512 884 рубля; первоначально по результатам медико-экономического контроля было отказано в оплате медицинской помощи на 10 635 571 рубль (в том числе 10 585 066 рублей - 97 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и 50 505 рублей - 91 случай амбулаторно-поликлинической помощи). Один случай оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на сумму 48 555 рублей был принят к оплате позднее остальных (31.01.2018) согласно акту доплаты по превышению плана за декабрь 2017 года.

Таким образом, страховая медицинская организация не оплатила оказанную в декабре 2017 года медицинскую помощь на 10 587 016 рублей (в том числе 10 536 511 рублей - 96 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и 50 505 рублей - 91 случай амбулаторно-поликлинической помощи).

В претензии не отражена доплата за лечение одного пациента в дневном стационаре в сумме 48 555 рублей, с учётом которой исковые требования меньше.

Всего было отказано в оплате медицинской помощи на 22 004 682 (двадцать два миллиона четыре тысячи шестьсот восемьдесят два) рубля (3 708 721 + 7 708 945 + 10 587 016).

При этом, как указывает истец, иные основания для отказа в оплате медицинской помощи результатами контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не установлены. Часть медицинской помощи оплачена и при превышении плана.

Требования претензии №26 от 16.02.2018 ответчиком в добровольном порядке не исполнены.

Ответчиком направлено соответствующее письмо №01-03/279 от 15.03.2018.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с заявленными исковыми требованиями.

Удовлетворяя исковые требования в полном объеме, суд руководствуется следующим.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона №323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 3 Закона №326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Исходя из статьи 37 Закона №326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (пункт 81 Закона №323-ФЗ).

Кроме того, пунктом 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Исходя из приведенных норм права, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования законодателем не ставится в зависимость от запланированного объема медицинской помощи, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Указанный вывод согласуется с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 08.09.2016 №303-ЭС16-10668.

В данном случаев в отсутствие доказательств обратного истец выполнил принятые на себя по договору №34 от 14.03.2016 обязательства путем оказания обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи, в частности, оказало лечение в дневном стационаре и амбулаторно-поликлиническую помощь по офтальмологическому профилю.

На то, что данные услуги не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования, ответчик в ходе производства по делу не ссылался, доказательств того, что спорные услуги оказаны не в результате причин, названных в пункте 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ, не представил.

Оснований утверждать, что отказ в оказании истцом этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, не повлек бы неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам и нарушение установленной Законом №326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования, не имеется.

Оказание истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период подтверждено, в том числе медицинскими картами, которые суд обозрел в ходе рассмотрения дела.

Истец выполнил принятые на себя по договору обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.

Доказательства обращения застрахованных лиц к ответчику, третьему лицу с заявлениями о неоказании услуги истцом или о некачественном их оказании отсутствуют.

Подписание актов медико-экономического контроля, отражающих суммы снятия, со стороны истца с разногласиями, при этом, не обжалование их истцом, основаниями для отказа в оплате услуг, стоимость которых предъявлена ко взысканию в рамках настоящего дела, не является.

Указанные обстоятельства не свидетельствует о том, что медицинская организация не вправе обратиться в суд с требованием о взыскании стоимости фактически оказанных медицинских услуг.

Из материалов дела следует, что истец неоднократно обращался в уполномоченные органы по поводу выделения дополнительных объемов и финансирования медицинской помощи (письма от 22.09.2017 №175, от 19.10.2017 №202, от 23.11.2017 №226).

Кроме того, из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, следует, что обращение в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации.

Злоупотребление ООО центр микрохирургии глаза «Визус-1» правом, что в силу положений статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации могло бы являться основанием для отказа в удовлетворении исковых требований, не допущено.

Учитывая предмет и основание исковых требований, вопрос о нецелевом использовании медицинским учреждением денежных средств находится вне рамок настоящего спора.

Ссылки ответчика и третьего лица на нормы права, отраженные в отзывах на иск, не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона №326-ФЗ и пункта 123 Правил №158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

При этом, судом учтено то, что истец не имеет прикрепленного контингента в системе обязательного медицинского страхования и положение части 2 статьи 21 Закона №323-ФЗ о выборе гражданином один раз в год медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи не может быть применено. В соответствии пунктом 2 части 3 статьи 21 Закона №323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

На основании части 3 статьи 21 Закона №323-ФЗ пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

Ответчиком в рамках дела проведена экспертиза качества медицинской помощи.

Ответчик утверждает, что выявлены дефекты медицинской помощи и нарушения при оказании медицинской помощи на общую сумму 19 500 473 руб. 97 коп.

Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статья 40) прямо предусмотрена обязанность ответчика проверять качество оказания услуг и правильность составления медицинской документации, контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи истцом в количестве, превышающем распределенный объем предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Результаты экспертизы оформлены сводными актами экспертизы качества медицинской помощи, экспертными заключениями, за проверяемый период, в которых описаны допущенные истцом нарушения при оказании медицинских услуг.

На основании части 2 статьи 64 АПК РФ заключения экспертов являются одним из доказательств по делу и оцениваются наряду с другими доказательствами, что согласуется с положениями части 4 статьи 71 АПК РФ, согласно которой каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами.

Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы (часть 5 статьи 71 АПК РФ).

Судом установлено, что проведенная ответчиком экспертиза не устранила факт исполнения истцом своих обязательств надлежащим образом.

В частности, в актах экспертизы и экспертных заключениях эксперт ссылался на множественные нарушения со стороны истца, в частности, в некоторых медицинских картах отсутствует флюорография, отметки об осмотре на педикулез и чесотку, что не соответствует действительности и опровергается представленными истцом в материалы дела оригиналами медицинских карт (например, карты №5883, 5543, 1635, 5922, 4578, 5501 и др.). Также истцом в материалы дела представлены соответствующие приказы от 15.12.2017 №84, от 15.09.2017 №72/1, от 01.08.2017 №68/1.1 «О работе в выходные и праздничные дни», что согласуется со сведениями, отраженными в табелях учета рабочего времени за спорный период. В судебном заседании, представитель ответчика подтвердил тот факт, что экспертиза была проведена именно на основании оригиналов медицинских карт, переданных истцом ответчику.

Подробные доводы, которые судом проверены и приняты во внимание, изложены истцом в возражениях на акты экспертизы качества медицинской помощи.

Как разъяснено в пункте 13 Постановления Пленума ВАС РФ от 04.04.2014 №23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе», заключение эксперта по результатам проведения судебной экспертизы, назначенной при рассмотрении иного судебного дела, а равно заключение эксперта, полученное по результатам проведения внесудебной экспертизы, не могут признаваться экспертными заключениями по рассматриваемому делу. Такое заключение может быть признано судом иным документом, допускаемым в качестве доказательства в соответствии со статьей 89 АПК РФ.

В части 1 статьи 89 АПК РФ указано, что иные документы и материалы допускаются в качестве доказательств, если содержат сведения об обстоятельствах, имеющих значение для правильного рассмотрения дела.

Сами по себе экспертные заключения, представленные ответчиком, не могут подменять заключение экспертизы, проведенной непосредственно в рамках арбитражного суда, но могут быть приняты как одно из допустимых письменных доказательств по делу в силу части 1 статьи 89 АПК РФ.

Вместе с тем, принимая во внимание иные доказательства по делу с учетом установленных судом обстоятельств (несоответствие обстоятельств, установленных в экспертных заключениях, действительности), представленные ответчиком экспертные заключения, выполненное по заказу ответчика (заинтересованного в исходе дела лица), суд не может признать надлежащими доказательствами, подлежащими оценке судом в порядке статьи 71 АПК РФ.

Исходя из чего суд пришел к выводу о том, что ответчик не подтвердил в рамках настоящего дела допустимыми доказательствами факт оказания истцом медицинской помощи ненадлежащего качества (дефекты медицинской помощи и нарушения при оказании медицинской помощи).

Кроме того, в силу статьи 783 Гражданского кодекса Российской Федерации к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (статьи 702 - 729), если это не противоречит статьям 779 - 782 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

Пунктом 1 статьи 723 ГК РФ предусмотрено, что в случаях, когда работа выполнена подрядчиком с отступлениями от договора подряда, ухудшившими результат работы, или с иными недостатками, которые делают его не пригодным для предусмотренного в договоре использования, либо при отсутствии в договоре соответствующего условия непригодности для обычного использования, заказчик вправе, если иное не установлено законом или договором, по своему выбору потребовать от подрядчика:

безвозмездного устранения недостатков в разумный срок;

соразмерного уменьшения установленной за работу цены;

возмещения своих расходов на устранение недостатков, когда право заказчика устранять их предусмотрено в договоре подряда (статья 397).

В таком случае именно ответчик, как лицо заявляющее о некачественном оказании услуг, обязан доказать соразмерность такого уменьшения в силу части 1 статьи 65 АПК РФ. 

Кроме этого, следует отметить, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В части 1 статьи 41 Федерального закона №326-ФЗ указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 73 Порядка в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ ТФОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, ТФОМС ЯНАО является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Согласно пунктам 74, 75 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).

Учитывая то, что экспертиза качества медицинской помощи проводилась ответчиком в рамках судебного разбирательства, соблюсти вышеуказанный порядок не представлялось возможным. Таким образом, при наличии претензий к качеству оказанной помощи, ответчик должен был обратиться в суд со встречным исковым заявлением.

Вместе с тем, ответчик со встречным исковым заявлением о соразмерном уменьшении стоимости оказанных услуг, не обратился и не доказал объем некачественно оказанных услуг, стоимость которых подлежала бы учету при реализации права на соразмерное уменьшение стоимости оказанных услуг на основании абзаца третьего пункта 1 статьи 723 ГК РФ.

Исходя из изложенного выше в совокупности, суд пришел к выводу о том, что заявленные исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по оплате государственной пошлины в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на стороны пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Так как исковые требования удовлетворены полностью, то государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в пользу истца в размере 133 023 руб. 00 коп.

Руководствуясь статьями 9, 16, 65, 71, 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью центр микрохирургии глаза «Визус-1» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) удовлетворить полностью.

Взыскать с акционерного общества «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>; адрес (место нахождения): 629003, Ямало-Ненецкий автономный округ, 

<

...>; дата государственной регистрации в качестве юридического лица – 01.09.2000) в пользу общества с ограниченной ответственностью центр микрохирургии глаза «Визус-1» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>; адрес (место нахождения): 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, 

<

...>; дата государственной регистрации в качестве юридического лица – 15.04.2015) задолженность в размере 22 004 682 рубля 00 копеек, расходы по уплате государственной пошлины в размере 133 023 рубля 00 копеек. Всего взыскать 22 137 705 рублей 00 копеек.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа.

Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://yamal.arbitr.ru.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Судья

В.С. Воробьёва