АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-2766/2017

06 июля 2017 года

г. Сыктывкар

Резолютивная часть решения объявлена 29 июня 2017 года, полный текст решения изготовлен 06 июля 2017 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Князевой А.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению  Государственного бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми Сыктывкарская городская больница № 1 (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к Государственного бюджетного учреждения Республики Коми Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о  признании недействительным акта 

при участии:

от заявителя: ФИО2 (по доверенности от 01.03.2016)____________________________________________

от ответчика: ФИО3 (по доверенности №18/17 от 13.03.2017), ФИО4 (по доверенности №22/16 от 17.10.2016)_________

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1» (далее - Учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о признании недействительным акта медико-экономической экспертизы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее - Фонд) от 18.11.2016 N 338/16.

Ответчик в отзыве заявленные требования не признал.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующее. 

В связи с частичным отказом Государственного некоммерческого финансово – кредитного учреждения «Кировский областной территориальный фонд ОМС» в оплате счета №599 от 22.07.2016 на основании акта от 24.08.2016 Сыктывкарским межрайонным филиалом ГУ ТФОМС Республики Коми была проведена  медико – экономическая экспертиза случая оказания медицинской помощи в ГБУЗ РК «СГБ №1» за период лечения гражданина с 11.04.2016 по 04.05.2016.

По результатам  МЭС был составлен акт экспертизы от 18.11.2016 №338/16, из которого следует, что были выявлены нарушения оказания медицинской помощи (дефект оформления  первичной медицинской документации в медицинской организации) по пункту  4.6 Порядка (приложение N 8), а именно: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов.

Так, срок госпитализации пациента в травматологическое отделение ГБУЗ РК «СГБ №1» с 13.04.2016 по 04.05.2016 не соответствует данным реестра счетов на оплату медицинской помощи по периоду  с 11.04.2016 по 04.05.2016.

По итогам медико-экономической экспертизы принято решение об  отказе в оплате счета Учреждения (акт N338/16 от 18.11.2016). Размер неоплаты составил 114329,47 руб.

Не согласившись с решением, Учреждение обжаловало его в судебном порядке.

 В силу статьи 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 9 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).

Из пункта 1 раздела I Порядка следует, что настоящий Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 6 раздела II Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В пункте 11 раздела IV Порядка определено, что медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 12 раздела IV Порядка медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка).

В соответствии с пунктом 13 раздела IV Порядка медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы, плановой медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 19 раздела IV Порядка по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 (в случае проведения целевой медико-экономической экспертизы), приложение 10 (в случае проведения плановой медико-экономической экспертизы) к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено "Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями" (приложение 2).

Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, предусмотрены суммы, не подлежащие оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункты 127.2, 127.4 раздела VIII Правил).

Право Фонда на проведение медико-экономической экспертизы, отраженной в оспариваемом акте, а также на принятие решения, изложенного в этом акте, вытекает из наличия у него полномочий по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, предусмотрено вышеприведенными нормативными актами, в рамках которого оспариваемые акты медико-экономической экспертизы проведены и оформлены в соответствии с названными в нормативных актах порядками.

Согласно Письму  ФФОМС от 25.05.2016 №3539/30/216 одним из оснований для отказа оплатить медпомощь по ОМС или уменьшения оплаты является несоответствие данных в первичной медицинской документации сведениям из реестра счетов медорганизации. Это основание возникает, только если в документации нет подтверждения, что названная в реестре помощь оказана.

Учитывая, что в данном случае основанием для отказа оплатить медпомощь по ОМС является несоответствие данных в первичной медицинской документации сведениям из реестра счетов медорганизации, при этом Фондом не оспаривается факт оказания медицинской помощи больному, у ответчика отсутствовали  основания для отказа оплатить медпомощь по ОМС.

Изложенное свидетельствует о наличии основания для признания недействительным акта медико-экономической экспертизы от 18.11.2016 №338/16.

Довод ответчика о том, что оспариваемый акт экспертизы не обладает признаками ненормативного правового акта, судом отклоняется.

Согласно части 2 статьи 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражные суды рассматривают в порядке административного судопроизводства возникающие из административных и иных публичных правоотношений экономические споры и иные дела, связанные с осуществлением организациями и гражданами предпринимательской и иной экономической деятельности, в том числе об оспаривании ненормативных правовых актов органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов и должностных лиц, затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, арбитражному суду подведомственны дела об оспаривании действий, решений, ненормативных правовых актов органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления.

Под ненормативным правовым актом государственного органа, органа местного самоуправления или иного органа понимается документ властно-распорядительного характера, принятый уполномоченным органом, содержащий обязательные предписания, распоряжения, порождающий гражданские права и обязанности, который в силу статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть оспорен и признан судом недействительным.

Оспариваемый акт медико-экономической экспертизы нарушает права заявителя, поскольку является основанием для отказа в оплате стоимости лечения больного в травматологическом отделении.

Поэтому данный акт имеет признаки ненормативного правового акта, то есть наличия возможности оспаривания данного акта как ненормативного правового акта в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительным (незаконным) акт  от 18.11.2016 №338/16 в части неоплаты 114329,47 руб. стоимости лечения в травматологическом отделении больницы, 15309,55 руб. штрафа.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1» 3000 руб. судебных расходов в виде уплаченной государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                              А.А. Князева