Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru  

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-10216/2021

г. Рязань

12 мая 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 03 мая 2023 года. 

Полный текст решения изготовлен 12 мая 2023 года.

 

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи  Ушаковой И.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело  по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" (ОГРН 

<

***>, 

<

...>, литера А, помещение Н13)

к Правительству Рязанской области (ОГРН 

<

***>, 

<

...>) 

к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Рязанской области

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (ОГРН 

<

***>; 

<

...>), 

Министерство здравоохранения Рязанской области (ОГРН 

<

***>, 

<

...>)

ООО "ЭКО  центр" (Нагорная ул., 4А, Москва, 117186) 

ООО " Мать и дитя Рязань" (390048, 

<

...>)

о признании частично незаконным протокола Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования  Рязанской области № 14 от 27.12.2019 в части Приложения № 22, Приложения № 24, протокола Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования  Рязанской области в части решения о нераспределении финансового обеспечения в сумме 6 690 930 руб.

 

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2 - представитель по доверенности от 04.03.2022, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании паспорта;

от ответчика: ФИО3 - представитель по доверенности №1/140 от 26.12.2022, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании служебного удостоверения;

от комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Рязанской области: ФИО4, представитель по доверенности №ДП/11-289 от 11.01.2023, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании паспорта;

от третьих лиц: 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области: не явился, извещен надлежащим образом;

от Министерства здравоохранения Рязанской области: не явился, извещен надлежащим образом;

от ООО "ЭКО  центр": не явился, извещен надлежащим образом; 

от  ООО " Мать и дитя Рязань": не явился, извещен надлежащим образом. 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" обратилось с заявлением к Правительству Рязанской области, к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Рязанской области о признании незаконными: 

протокола Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования  Рязанской области № 14 от 27.12.2019 в части Приложения № 22  - распределение объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по услуге ЭКО по виду "Экстракорпоральное оплодотворение" за 2019 год, 

Приложения № 23, - утверждение  итогового финансового обеспечения по виду медицинской помощи  "Экстракорпоральное оплодотворение" за 2019 год,

протокола Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования  Рязанской области от 31.01.2020 №1в части решения о не распределении финансового обеспечения в сумме 6 690 930 руб., утвержденного Территориальной программой ОМС Рязанской области на 2019 год на услугу ЭКО и неоплате медицинской помощи, сложившейся сверх плановых показателей за 2019 год.

 

Согласно уточнению (т.3л.д.3) заявитель просит:

   1. Признать незаконным протокол Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Рязанской области №14 от 27.12.2019 (т.1л.д.114) в части: 

- Приложение №22 (т.1л.д.116 оборот) «Финансовое обеспечение медицинских организаций на территории Рязанской области за 2019 год»:

строка. «620154 ООО «ЭКО центр» г. Москва»; 

столбец Стационарозамещающая медицинская помощь - 18 453, 1 тыс. рублей» - 

столбец  «Итого по всем условиям оказания медицинской помощи - 18453,1тыс.рублей. 

- Приложение №24 (т.1л.д.117)  «Распределение объемов медицинской помощи, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2019 год (на 31.12.2019):,

 строка «Медицинская помощь в условиях дневных стационаров (случаев), в том  числе: -при экстракорпоральном оплодотворении;

столбец 4 «Объем» 539; 

столбец 5 «Распределено Комиссией на 2019 год по состоянию на конец года -Протокол №14 от 27.12.2019. - медицинская помощь на территории РО» - 61396,14тыс.рублей» 

 столбец 8 «Объем»- 539 ,

столбец 9 «Всего - 61 396,14 тыс. рублей»,

 

2. Признать незаконным пункт 6.2.1 Протокола Комиссии по разработке территориальной программы ОМС: Рязанской области. №1 от. 31.01.2020 года (т.1л.д.119) «не производить оплату объемов медицинской помощи, сложившейся сверх плановых показателей за 2019 год» (т.1л.д.120).

3. Обязать Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования  Рязанской области устранить допущенные нарушения прав и интересов заявителя путем проведения в срок  не позднее 14 календарных дней с момента вступления в силу решения Арбитражного суда Рязанской области заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования  Рязанской области по вопросу перераспределения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по услуге ЭКО, не выполненных ООО "ЭКО центр" (г.Москва) в 2019 году, на иные медицинские организации, оказывающие услугу ЭКО в рамках программы ОМС Рязанской области в 2019 году, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета.

 Суд, руководствуясь пунктом 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принял уточнение исковых требований к рассмотрению по существу, поскольку указанное процессуальное действие является правом истца. Судом удовлетворено ходатайство заявителя о восстановлении срока 3 месяца, установленного частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для обращения в суд с заявлением о признании ненормативных правовых актов недействительными.

 

Согласно уточненным требованиям заявитель ссылается на то, что обществом "ЭКО центр" (г.Москва) запланированный территориальной программой  объем медицинской помощи 162 случая  не был выполнен на 3 случая, при этом финансовое обеспечение этих 3-х случаев не было перераспределено другой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь с использованием ЭКО. В связи с этим заявитель считает, что способом восстановления нарушенных прав  может быть  перераспределение  денежных средств, оставшихся в 2019 году в связи с невыполнением всего объема медицинских услуг обществом "ЭКО центр" (г.Москва), иным медицинским организациям, оказывающим услуги ЭКО в рамках программы ОМС Рязанской области в 2019 году, в том числе  обществу  "Центр ЭКО" (г.Рязань) перевыполнившему плановые показатели (100 случаев), фактически оплачены 109 случаев, не оплачены, выполненные сверх плана 26 случаев (акты медико-экономического контроля за оказанную медицинскую помощь (т.3л.д.28-40). 

 

Заявитель считает необоснованным перераспределение  высвободившихся денежных средств  на иные виды медицинских услуг, а не непосредственно  на услугу ЭКО при наличии такой потребности. В подтверждение того, что вопрос об изменении плановых объемов и финансового обеспечения в отношении ООО "Центр ЭКО" и ООО  "Мать и дитя Рязань" был предметом рассмотрения заявитель представил протокол заседания  Комиссии от 28.10.2019 №12 (т.3л.д.53). Пунктом 1.4.4.1 решения предусмотрено сохранить без изменения плановые объемы ЭКО и размер финансового обеспечения на 2019 год для  ООО "Центр ЭКО" и ООО  "Мать и дитя Рязань", пунктом 1.4.4.3 предусмотрено вернуться к обсуждению вопроса об объемах ЭКО по итогам проверки ООО "Центр ЭКО"

 

Ответчик - Правительство Рязанской области требование не признает, указывает на следующее. Постановлением Правительства Рязанской области от 21.12.2011 № 432 комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области (далее - Комиссия Рязанской области) создана и утвержден ее персональный состав.

Таким образом, Правительством Рязанской области реализовано полномочие в отношении Комиссии Рязанской области, установленное действующим законодательством для высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в отношении Комиссии.

Ответственность высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации за принимаемые Комиссией решения законодательством не установлена.

Таким образом, довод заявителя о том, что Правительство Рязанской области, будучи органом государственной власти, создавшим Комиссию Рязанской области и утвердившим ее персональный состав, несет ответственность за принимаемые Комиссией Рязанской области решения, не основан на положениях действующего законодательства.

Заявителем не представлены доказательства, подтверждающие, что ООО «Центр Эко» превысило объемы распределенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, поэтому требование об увеличении финансового обеспечения оказания ООО «Центр Эко» медицинской помощи сверх установленных объемов не является законным. Распределение объемов предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик (Комиссия) возражая против доводов заявителя (т.3л.д.16) указывает на то, что  в соответствии с Положением о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Рязанской области от 28.02.2011 №158н (т.2л.д.39), Комиссия  распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями,  имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов  предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение. Перераспределение объемов по итогам отчетного периода действующим законодательством не предусмотрено, Комиссия не вправе перераспределять плановые объемы 2019 года в 2022 году.

Ответчик утверждает, что при оплате за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной сверх плановых показателей, перераспределение показателей не происходит.

Согласно сведениям об утвержденных объемах, стоимости проведения экстракорпорального оплодотворения медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2019 году (т.3л.д.20) территориальная программа на 2019 год по услуге ЭКО перевыполнена, при плановом показателе 539 случаев, оплачено 634 случая (превышение 95 случаев), при этом оплата произведена в пределах планового финансирования, поскольку   стоимость  случая оказанной услуги зависит от этапа  ЭКО (I этап, II этап, III этап,  этапы полного цикла с применение и без применения криоконсервации). Согласно отчету территориального фонда о деятельности в 2019 году (т.1л.д.93) при запланированных 539 случаях на сумму  61396240руб., оказано услуг и оплачено 634 случая  на сумму 54705310руб. (т.1л.д.100 оборот), т.е в пределах  запланированного финансового обеспечения (перевыполнили плановые показатели ООО "Центр ЭКО" (Рязань) и ООО  "Мать и дитя Рязань")

Как утверждает  Комиссия по состоянию на декабрь 2019 в отношении ООО "Центр ЭКО" установлен объем и стоимость медицинской помощи в условиях дневных стационаров по профилю ЭКО: 100 случаев на сумму  11390743,71руб.,  по итогам 2019 года  оплачено 109 случаев на сумму  11460924,18руб.

В отношении  ООО "ЭКО центр" (г.Москва) Комиссией представлены выписки из  протокола Комиссии  от 28.12.2018 №14 (т.3л.д.57-60,63), согласно которому  на 2019 год запланирован объем - 162 случая, финансовое обеспечение  18453358,48руб., выполнено - 159случаев на сумму 11455701,38руб., отклонение  6997351,92руб. 

 

Заявляя требование  о перераспределении  финансирования  услуги ЭКО в сумме 6690930руб., заявитель исходит  из разницы запланированных денежных средств  61396240руб. и фактически оплаченных   54705310руб.

Одновременно указывает, что  в отношении ООО "Центр ЭКО" (г.Рязань) запланировано на 2019 год 100 случаев на сумму  11390743,71руб., выполнено и оплачено 109 случаев на сумму  11465924,18руб., не оплачены  выполненные сверх плана 26 случаев на сумму 2788455,41руб. согласно  реестрам актов медико-экономического контроля (т.3л.д.28-40).

 

Министерство здравоохранения Рязанской области представило отзыв, согласно которому корректировка объемов медицинской помощи плановых показателей, установленных Территориальной программой в сторону увеличения в соответствии с фактически оказанными объемами, Комиссией не осуществляется, так как может привести к нарушению нормативов финансового обеспечения, которые должны соблюдаться в Территориальной программе и кроме того может привести к нарушению расчета показателя стоимости одного случая оказания медицинской помощи, которые соблюдаются в течении всего срока действия Территориальной программы.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в 2019 году, осуществлялась на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Таким образом, установленные Территориальной программой плановые объемы оказания медицинской помощи с применением экстракорпорального оплодотворения на 2019 год выполнены в регионе в полном объеме.

Решением Комиссии от 31.01.2020 было принято решение не оплачивать объемы медицинской помощи, оказанной в 2019 году сверх плановых показателей, установленных Территориальной программой. О принятом решении заявителю было известно, что отражено в исковом заявлении. Решение Комиссии от 31.01.2020 Заявителем не обжаловалось.

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области считает заявление необоснованным, указывает  на то, что Территориальной программой на 2019 год предусмотрен плановый объем 539 случаев, фактически за счет средств бюджета ТФОМС Рязанской области медицинские услуги с применением ЭКО были оказаны жителям Рязанской области в объеме 634 случая. 

При этом средств на оказание этого объема медицинской помощи было затрачено меньше, чем планировалось при утверждении Территориальной программы -54 705,31 тыс. руб. вместо запланированных 61 396,24 руб. Такая своего рода «экономия» бюджетных средств произошла по той причине, что медицинскими организациями Рязанской области, которым в 2019 году было поручено выполнение объемов медицинских услуг с применением ЭКО, оказывали и, соответственно, предъявляли к оплате медицинские услуги с применением ЭКО неполного цикла, которые оплачивались в меньшем размере, чем та сумма (стоимость 1 случая), которая использовалась при расчете стоимости всего общего объема услуг (539 случаев), утвержденного Территориальной программой.

Пунктом 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н как приложение к Правилам ОМС, установлена обязанность Комиссии корректировать объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при этом корректировка должна проводиться только между организациями, участвующими в территориальной программе,  корректируются плановые объемы, изначально установленные программой.

Такая корректировка проводится Комиссией в течение каждого года, она имела место и в 2019 году, в частности и по объемам медицинской помощи с применением ЭКО. В связи с отказом ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» в начале 2019 года от участия в Территориальной программе, запланированный для этой организации объем медицинской помощи с применением ЭКО в размере 5 случаев был решением Комиссии от 22.03.2019 протокол № 3 скорректирован: уменьшен с 5 случаев до 0, соответственно другой медицинской организации - ООО «ЦЕНТР ЭКО» объем был увеличен с 95 до 100 случаев.

Территориальный фонд читает, что принятое 31.01.2020 решение о неоплате объемов медицинской помощи, оказанной в 2019 году сверх плановых показателей, установленных Территориальной программой, вынесено Комиссией в рамках установленных полномочий, в отсутствие дополнительного финансирования на эти цели из Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

 

Оценив доводы сторон, представленные в дело документы, суд пришел к выводу, что заявление общества удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

К медицинским организациям в сфере ОМС на основании статьи 15 Федерального закона №326-Ф3 относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в соответствии с названным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

 

Отношения в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» и иными нормативными правовыми актами.

Под территориальной программой ОМС в соответствии с частью 1 статьи 36 Закона об ОМС понимается составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо (часть 2 статьи 36 Закона об ОМС).

Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (часть 6 статьи 36 Закона об ОМС).

Для разработки проекта территориальной программы ОМС на основании части 9 статьи 36 Закона об ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят на паритетных началах представители:

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации,

территориального фонда,

страховых медицинских организаций,

медицинских организаций,

медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов),

профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС - т.2л.д.47), которые регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Закона об ОМС, а также Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Положение о комиссии).

Персональный состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС на основании пункта 15 Положения о комиссии утверждается нормативным правовым актом высшего органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Председателем комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации (пункт 16 Положения о комиссии).

 

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Рязанской области (далее - Комиссия) создана постановлением Правительства Рязанской области от 21.12.2011 №432 (т.1л.д.62) «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области». 

Деятельность Комиссии регламентирована «Положением о деятельности Комиссии по разработке ТП ОМС», являющимся приложением №1 к Правилам обязательного медицинского страхования  (т.2л.д.47).

В соответствии с пунктом 4 Положения:

«Комиссии распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение»

 

Согласно ЕГРЮЛ (т.1л.д.122) Медицинская организация - ООО Центр Эко" осуществляет единственный вид деятельности - лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО), лицензия (т.3л.д.84).

ООО «ЦЕНТР ЭКО» как медицинская организация в силу пп.3 п.2 ст.9 Федерального закона № 326-ФЗ является участником ОМС.

Следовательно, вопрос наделения ее объемами медицинской помощи на основании статьей 20 и 21 того же Федерального закона связан с финансовыми обязательствами в системе ОМС и в силу этого затрагивает права и обязанности заявителя в сфере экономической деятельности.

 

Постановлением Правительства Рязанской области от 28.12.2018 №425 «Об утверждении территориальной программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Рязанской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Рязанской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Программа - т.1л.д.20).

Из приложения 8 (т.1л.д.51) к Программе следует, что ООО «ЦЕНТР ЭКО»  (т.1л..52) включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий в 2019 году.

 

Решением Комиссии по разработке ТП ОМС Рязанской области №14 от 28.12.2018 (т.1т.л.д.64) распределены объемы медицинской помощи и соответствующего финансового обеспечения по оказанию услуге ЭКО на 2019 год (т.1л.д.76 оборот, 87 оборот):

 

Наименование медицинской

Объемы медицинской

Объемы финансового

организации

помощи

обеспечения (руб.)

ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ»

5

569548,1

ООО «Мать и дитя Рязань»

277

33418617,16

ООО «ЭКО центр» г.

162

18453358,48

Москва

 

ООО «ЦЕНТР ЭКО»

95

10821413,92

Итого

539

63 262 937,66

В связи с  выходом  ООО "МЕДИКА - МЕНТЕ" из системы ОМС (протокол №3 от 22.03.2019 - т.3л.д.139,140) решением Комиссии от 22.03.2019 ООО "Центр ЭКО" перераспределен плановый объем  медицинской помощи, увеличен с 95 случаев до 100 случаев.

 

27.12.2019 года Комиссией по разработке ТП ОМС Рязанской области утвержден Протокол №14 от 27.12.2019 года (далее - Протокол №14 - т.1л.д.114).

Приложением 22  (т.1л.д.116) к Протоколу №14 согласно п.5  (т.1л.д.114)  утверждены  плановые  объемы медицинской помощи и финансового обеспечения медицинских организаций на территории Рязанской области по состоянию на 31.12.2019 год, в том числе оказывающих процедуры ЭКО: 

Наименование медицинской организации

Объемы медицинской помощи

Объемы финансового обеспечения (руб.)

ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ»

0

0

ООО «Мать и дитя Рязань»

277

33418096,64

ООО «ЭКО центр» г. Москва

162

18453053,30

ООО «ЦЕНТР ЭКО»

100

11390743,71

Итого

539

63261893,65

 

Пунктом 6  Протокола  №14 от 27.12.2019 года (т.1л.д.114)  предусмотрен вопрос  о перераспределении плановых объемов медицинской помощи на 2019 год.

Ответчик объяснил, что в течение 2019 года  плановые показатели  ООО "ЭКО центр" не корректировались, соответственно финансовое обеспечение не менялось, в связи с этим  в приложении №24  указаны плановые показатели.

Приложением 24 (т.1л.д.117) к Протоколу №14 утверждено итоговое распределение объемов медицинской помощи, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2019 год (на 31.12.2019 ) по видам медицинской помощи/ условиям предоставления:

 

Медицинская помощь по видам / условиям предоставления (единица измерения объемов медицинской помощи)

Объемы медицинской помощи и потребность в финансировании на 2019 год

ВСЕГО

 

ТП ОМС на 2019 год

(постановление Правительства РО от 09.12.2019 №400)

Распределено Комиссией

на 2019 год по состоянию на конец года — Протокол № 14 от 27.12.2019 -медицинская помощь на территории РО

•

Медицинская помощь

застрахованным на территории РО лицам за пределами РО

 

объем

сумма, тыс. рублей

объем

сумма, тыс. рублей

объем

сумма, тыс. рублей

объем

сумма, тыс. рублей

При

экстракорпораль ном

оплодотворении

539

61 396,14

539

61396,14

0

0

539

61396,14

 

Согласно  указанным обстоятельствам  Территориальной программой установлен  годовой объем медицинской помощи при  экстракорпоральном оплодотворении на 2019 год в  размере 539 случаев,  стоимость установлена в размере 61396140руб.

 

Медицинские услуги ООО "Центр ЭКО" на сумму 2 788 455,41 руб. (в части неоплаченных сверх плана 26 случаев) не оплачены страховыми медицинскими организациями по причине превышения объемов и финансового обеспечения, установленного решение Комиссии по разработке ТП ОМС Рязанской области.

Учитывая неоплату медицинской помощи, ООО «ЦЕНТР ЭКО» в течение 2021 года направило в Арбитражный суд Рязанской области следующие исковые заявления о взыскании задолженности по оплате «сверхобъемной» медицинской помощи в 2019 году:

Наименование СМО

Сумма иска

(руб.)

Номер дела

Причины направления искового заявления / неоплаты медицинской помощи

Рязанский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед»

2093619,29

А54-4175/2021

Отказ от оплаты медицинской помощи по коду дефекта 5.3.2. «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх установленного объема»

ООО «Капитал МС» Рязанский филиал

694836,44

А54-4176/2021

Отказ   от  оплаты  медицинской помощи по коду дефекта 5.3.2. «Предъявление       к       оплате медицинской     помощи     сверх установленного объема».

 

По результатам рассмотрения дела А54-4175/2021 вынесено решение Арбитражным судом Рязанской области  от 27.01.2022 (т.3л.д.108-117) об отказе  ООО «ЦЕНТР ЭКО» во взыскании  со Страховой компании "СОГАЗ-Мед" задолженности  2093619,29руб. за оказанные медицинские услуги  сверх объема установленного  территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.09.2022  (т.3л.д.108) решение Арбитражным судом Рязанской области  от 27.01.2022 отменено в связи с принятым отказом от иска ООО «ЦЕНТР ЭКО» к  АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании задолженности  2093619,29руб.

По  делу А54-4176/2021 окончательный судебный акт не вынесен в связи с рассмотрением настоящего дела. 

 

Заявитель считает, что при наличии финансового остатка в сумме 6690930руб.  не проведена корректировка объемов предоставления медицинской помощи и объемов финансового обеспечения по услугам ЭКО, оказанным медицинскими организациями в 2019 году.

Изначальное распределение объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения по ЭКО Территориальной программой ОМС Рязанской области на 2019 год и не исполнение обязанностей по корректировке объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения повлекло неоплату медицинской помощи по ЭКО, оказанной в 2019 году Заявителем и, как следствие, явилось причиной обращение в Арбитражный суд Рязанской области.

Заявитель считает, что решение Комиссии №14 от 27.12.2019 (т.1л.д.114) не соответствует требованиям законодательства в сфере ОМС, нарушает право медицинского учреждения, включенного в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, предусмотренное положениями Федерального закона № 326-ФЗ, в объемах, определяемых с учетом законодательно закрепленных критериев применительно к данному медицинскому учреждению.

 

В течение 2019 года Заявитель обращался в Комиссию по разработке ТП ОМС Рязанской области с требованием о корректировке объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

31.01.2020 года Комиссией по разработке ТП ОМС Рязанской области принято итоговое решение по оплате медицинской помощи, оказанной в 2019 году: Пункт 6.2.1 (т.1л.д.120):

«Не производить оплату объемов медицинской помощи, сложившейся сверх плановых показателей за 2019 год».

 

Заявитель считает, что принимая во внимание тот факт, что Территориальная программа ОМС Рязанской области на 2019 год по виду «Экстракорпоральное оплодотворение» не исполнена в сумме 6 690 930 руб., на территории субъекта по итогам отчетного периода не могло возникнуть «сверх плановой медицинской помощи» по ЭКО. Учитывая изложенное, решение Комиссии №1 от 31.01.2020 (т.1л.д.120), признающее наличие «сверх плановых объемов медицинской помощи по ЭКО» и отказ производить оплату медицинской помощи по ЭКО, не соответствует требованиям законодательства в сфере ОМС, нарушает право медицинского учреждения, включенного в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, предусмотренное положениями Федерального закона № 326-ФЗ, в объемах, определяемых с учетом законодательно закрепленных критериев применительно к данному медицинскому учреждению.

 

В силу частей 1, 9 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования, являющаяся составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Разделом IV («Базовая программа обязательного медицинского страхования») Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 (далее - Программа), установлено, что базовая программа обязательного медицинского страхования включает нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо. Норматив не подвергался изменениям в течение 2019 года.

При разработке территориальной программы  государственных гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи на территории Рязанской области на 2019 год на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Рязанской области от 28.12.2018 № 425, исходя из установленного норматива медицинской помощи при экстракорпоральном оплодотворении на 2019 год, продублированного в п. 1 приложения № 9 к Территориальной программе, а также численности застрахованных жителей Рязанской области на 01.01.2018 (1126590 человек), годовой объем медицинской помощи при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) на 2019 год был установлен в размере 539 случаев (строка 24.2 таблицы № 2 приложения № 10 к Территориальной программе - т.1л.д.58 оборот). Стоимость указанного объема медицинской помощи установлена в размере 61 396 140 руб., который в течение года не менялся.

Объемы медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (с применением экстракорпорального оплодотворения)» на 2019 год были распределены между следующими медицинскими организациями:

ООО «Мать и дитя Рязань» - 277 случаев; 

ООО «ЭКО центр» г. Москва - 162 случая; 

ООО «ЦЕНТР ЭКО» - 100 случаев. Итого: 539 случаев.

 

Обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с нее обязанности соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС, при этом перераспределение комиссией объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды, в то же время доказательств, подтверждающих, что заявитель превысил объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, материалы дела не содержат.

Наряду с этим, перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи, то есть медицинская организация, не отказывая застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, соблюдает условия договора, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС в рамках территориальной программы ОМС.

 

Согласно объяснениям Территориального фонда (т.1л.д.182) в отношении спорных неизрасходованных средств в сумме 6690930руб. специального решения  Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области  не принималось. Однако принимались решения об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов:

1) решением № 2 от 25 февраля 2019 года страховым медицинским организациям (СМО) было рекомендовано (подпункты 7.1.3, 7.2 - 7.4 решения):

- оплачивать объемы ВМП по профилю «ортопедия», оказанной сверх плановых показателей, на общую сумму не более 11,7 млн. руб.,  ГБУ РО «Областной клинической больнице» за счет остатков средств текущего финансирования, с привлечением, в случае необходимости, средств нормированного страхового запаса (НСЗ);

- оплачивать объемы ВМП по профилю «неонатология», оказанной сверх плановых показателей, на общую сумму не более 6,8 млн. руб., ГБУ РО «Областному клиническому перинатальному центру» за счет остатков средств текущего финансирования с привлечением, в случае необходимости, средств НСЗ;

- оплатить ГБУ РО «Областному клиническому кардиологическому диспансеру» на общую сумму 2,7 млн. руб. за счет остатков средств текущего финансирования с привлечением, в случае необходимости, средств НСЗ, в соответствии с таблицей 1 приложения 5 к настоящему протоколу.

- произвести оплату оказанной населению в 2018-2019 гг. сверх плановых показателей специализированной медицинской помощи, в соответствии с приложением 5 к протоколу заседания комиссии, за счет средств текущего финансирования с привлечением, при необходимости, средств НСЗ;

2) решением № 3 от 22 марта 2019 года (п. 6) СМО рекомендовано произвести оплату медицинской помощи, оказанной населению в 2019 году сверх плановых показателей, в соответствии с приложением 8 к протоколу заседания комиссии, за счет средств текущего финансирования, с привлечением, при необходимости, средств НСЗ ТФОМС Рязанской области;

3) решением № 4 от 26 апреля 2019 года пп. 6.1, 6.2) СМО рекомендовано произвести оплату медицинской помощи, оказанной населению в 2019 году сверх плановых показателей в ГБУ РО «Скопинском ММЦ» на сумму не более 1,148 млн. руб., в том числе по страховой компании АО «СК СОГАЗ-Мед» 1,076 млн. руб., по страховой компании Филиалу ООО «Капитал МС» в Рязанской области 0,072 млн. руб., за счет средств текущего финансирования, с привлечением, при необходимости, средств НСЗ ТФОМС Рязанской области,

а также разрешено в рабочем порядке производить оплату специализированной медицинской помощи (по профилю «онкология» и «радиология»), оказанной в условиях дневного стационара с превышением плановых показателей на 2019 год, за счет средств остатков текущего финансирования;

4) решением № 6 от 21 мая 2019 года (пп. 6.3) рекомендовано произвести оплату медицинской помощи, оказанной в 2019 году при проведении профилактических осмотров детского населения, с превышением плановых показателей в ГБУ РО «Стоматологической поликлинике № 1» на сумму, не более 695 819,24 рубля, в том числе по страховой компании АО «СК СОГАЗ-Мед» 274 027,44 рубля, по страховой компании Филиалу ООО «Капитал МС» в Рязанской области 295 667,87 рубля, по страховой компании ООО «ВТБ МС» 126 123,93 рубля, за счет средств текущего финансирования, с привлечением, при необходимости, средств НСЗ ТФОМС Рязанской области;

5) решение № 7 от 21 июня 2019 года (пп. 4.1, 4.2.1, 4.2.2) рекомендовано:

- оплатить ГБУ РО «Городской клинической больнице № 10» объемы услуг пренатального скрининга, оказанные сверх плановых показателей за январь-май 2019 г. на сумму не более 187,1 тыс. руб. в следующем порядке: Филиал ООО «Капитал МС» в Рязанской области - 118,2 тыс. руб., ООО ВТБ МС Рязанский филиал - 68,9 тыс. руб., и оплачивать данные услуги, оказанные сверх плановых показателей, до конца 2019 года на сумму не более 700,0 тыс. руб. (3,92% от суммы планового финансового обеспечения услуг пренатального скрининга) за счет средств остатков текущего финансирования, с привлечением, в случае необходимости, средств НСЗ;

- оплатить объемы медицинской помощи, сложившейся сверх плановых показателей в ГБУ РО «Шиловском ММЦ» на сумму не более 1,88 млн. руб. в следующем порядке: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - 1,20 млн. руб., Филиал ООО «Капитал МС» в Рязанской области - 0,26 млн. руб., ООО ВТБ МС Рязанский филиал - 0,42 млн. рублей.

- проводить оплату объемов медицинской помощи, сложившихся сверх плановых показателей по другим медицинским организациям; вернуться к данному вопросу по итогам 9 месяцев 2019 года;

6) решением № 8 от 24 июля 2019 года (п. 6) рекомендовано СМО произвести оплату медицинской помощи, оказанной населению в 2019 году сверх плановых показателей, в соответствии с приложением 13 к протоколу, за счет средств текущего финансирования, с привлечением, при необходимости, средств НСЗ ТФОМС Рязанской области;

7) решением № 9 от 21 августа 2019 года рекомендовано СМО при расчетах за проведение профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних производить оплату по факту оказания медицинской помощи в пределах плановых объемов (комплексных посещений), установленных планами-графиками на 2019 год, с возможным превышением планового финансового обеспечения медицинской организации за счет средств остатков текущего финансирования, с привлечением, в случае необходимости, средств НСЗ;

8) решением № 10 от 30 сентября 2019 года (пп. 5.3) СМО рекомендовано в случае наличия остатков средств текущего финансирования производить оплату в следующем порядке:

- медицинской помощи, сложившейся сверх плановых показателей по онкологической помощи (химиотерапии) в межрайонных медицинских центрах;

- медицинской помощи в рамках плановых объемов с превышением финансовых показателей по профилактическому направлению (профилактические медицинские осмотры, диспансеризация и др.);

- объемов медицинской помощи, сложившихся сверх плановых показателей, по ранее принятым решениям Комиссии;

9) решением № 12 от 28 октября 2019 года СМО рекомендовано произвести оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в 2019 году сверх плановых показателей, в соответствии с приложением 8 к протоколу заседания комиссии;

10) Решением № 13 от 27 ноября 2019 года (пп. 6.1, 6.2) рекомендовано СМО:

- принимать к оплате счета за медицинскую помощь, сложившуюся сверх плановых значений по ГБУ РО «Старожиловской РБ», в размере не более суммы задолженности по ранее выданному авансированию;

- Рязанскому филиалу ООО ВТБ МС после оплаты плановых объемов и объемов медицинской помощи, сложившихся сверх плановых показателей по ранее принятым решениям Комиссии, и при наличии остатков средств текущего финансирования, произвести оплату объемов медицинской помощи, сложившиеся сверх плановых показателей, в соответствии с приложением 4 к протоколу заседания комиссии, с первоочередностью - в порядке расположения медицинских организаций в списке.

В составе средств, направленных в медицинские организации согласно перечисленным выше решениям Комиссии, были направлены, в том числе 6690930руб., изначально предназначенные на оплату медицинской помощи с использованием ЭКО.

Установленный Территориальной программой для ООО «ЭКО центр» г.Москва объем медицинской помощи в размере 162 случая не был выполнен медицинской организацией и при этом не был перераспределен другой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь с использованием ЭКО в связи с тем, что  ООО «ЭКО центр» г. Москва не отказывалось от выполнения установленного объема медицинской помощи и от этой медицинской организации до конца года, фактически до конца декабря 2019 года ожидалось предъявление счетов за оказанную медицинскую помощь с использованием ЭКО в рамках установленных объемов. Когда выяснилось, что счета так и не предъявлены, а помощь так и не оказана, перераспределять объемы по завершении года оснований не было.

Комиссией  по разработке Территориальной программы представлен в материалы дела  акт проверки Контрольно-счетной палаты Рязанской области от 06.04.2020 об исполнении бюджета  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области  за 2019 год (т.3л.д.142). Проверкой установлено, что бюджетные назначения на выполнение территориальной  программы ОМС, установленные  законом о бюджете на 2019 год, соответствует  утвержденной стоимости территориальной программы ОМС,  что согласуется с положениями части 11 статьи 36 Закона №326-ФЗ.

На основании изложенного суд пришел к выводу, что обществом  "Центр ЭКО" оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС,  общество не представило доказательства возникновения объективных обстоятельств, при наступлении которых возникает обязанность перераспределения финансового обеспечения в рамках принятой территориальной программы. Материалами дела обоснованность заявленных требований не подтверждена, в связи с этим в удовлетворении заявления следует отказать.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. В признании незаконным протокола Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Рязанской области №14 от 27.12.2019 (т.1л.д.114) в части (т.1л.д.116 оборот): 

- Приложение №22  «Финансовое обеспечение медицинских организаций на территории Рязанской области за 2019 год»:

строка «620154 ООО «ЭКО центр» г. Москва»; 

столбец Стационарозамещающая медицинская помощь - 18 453, 1 тыс. руб.»

столбец  «Итого по всем условиям оказания медицинской помощи - 18453,1тыс.руб. » 

  - Приложение №24 (т.1л.д.117)  «Распределение объемов медицинской помощи, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2019 год (на 31.12.2019) »:

 строка «Медицинская помощь в условиях дневных стационаров (случаев) », в том  числе: - при экстракорпоральном оплодотворении;

столбец 4 «Объем» 539; 

столбец 5 «Распределено Комиссией на 2019 год по состоянию на конец года -Протокол №14 от 27.12.2019. - медицинская помощь на территории РО» - 61396,14тыс.рублей» 

 столбец 8 «Объем»- 539 ,

столбец 9 «Всего - 61 396,14 тыс. рублей»,

отказать.

2. В признании незаконным пункта 6.2.1 Протокола Комиссии по разработке территориальной программы ОМС: Рязанской области. №1 от. 31.01.2020 года (т.1л.д.119) «не производить оплату объемов медицинской помощи, сложившейся сверх плановых показателей за 2019 год» (т.1л.д.120) отказать.

3. В обязании Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования  Рязанской области устранить допущенные нарушения прав и интересов заявителя путем проведения в срок  не позднее 14 календарных дней с момента вступления в силу решения Арбитражного суда Рязанской области заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования  Рязанской области по вопросу перераспределения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по услуге ЭКО, не выполненных ООО "ЭКО центр" (г.Москва) в 2019 году, на иные медицинские организации, оказывающие услугу ЭКО в рамках программы ОМС Рязанской области в 2019 году, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета, отказать.

4. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" (ОГРН 

<

***>, 

<

...>, литера А, помещение Н13) в доход федерального бюджета госпошлину 3000руб.

 

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.

 

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством  размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

 

Судья                                                                                                      И.А. Ушакова