ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула

Дело № А54-10216/2021

20АП-5563/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 04 октября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 октября 2023 года.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мордасова Е.В., судей Большакова Д.В. и Тимашковой Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» на решение Арбитражного суда Рязанской области от 12.05.2023 по делу                № А54-10216/2021 (судья Ушакова И.А.), принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (г. Рязань, ОГРН 

<

***>,         ИНН 

<

***>) к Правительству Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), к комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань), третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань,                       ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), министерство здравоохранения Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), общество с ограниченной ответственностью «ЭКО центр» (г. Москва), общество с ограниченной ответственностью «Мать и дитя Рязань» (г. Рязань), о признании частично незаконным протокола комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Рязанской области от 27.12.2019 № 14 в части приложения № 22, приложения № 24, протокола комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Рязанской области в части решения о нераспределении финансового обеспечения в сумме 6 690 930 руб.; 

при участии в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» - ФИО2 (доверенность от 03.07.2023 №, паспорт, диплом); 

иные лица, участвующие в деле, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили, о времени и месте рассмотрения жалобы извещены надлежащим образом;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (далее – общество) обратилось с заявлением к Правительству Рязанской области (далее – Правительство), к комиссии (далее – комиссия) по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС) Рязанской области о признании незаконными: 

- протокола комиссии от 27.12.2019 № 14 в части: приложения № 22 «Финансовое обеспечение медицинских организаций на территории Рязанской области за 2019 год»: строка «620154 ООО «ЭКО центр» г. Москва»; столбец Стационарозамещающая медицинская помощь - 18 453,1 тыс. рублей»; столбец «Итого по всем условиям оказания медицинской помощи - 18453,1 тыс. рублей; приложения № 24 «Распределение объемов медицинской помощи, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2019 год (на 31.12.2019): строка «Медицинская помощь в условиях дневных стационаров (случаев), в том  числе: -при экстракорпоральном оплодотворении; столбец 4 «Объем» 539; столбец 5 «Распределено Комиссией на 2019 год по состоянию на конец года - Протокол № 14 от 27.12.2019 - медицинская помощь на территории РО» - 61396,14 тыс. рублей»; столбец 8 «Объем» - 539; столбец 9 «Всего -     61 396,14 тыс. рублей»;

- п. 6.2.1 протокола комиссии от 31.01.2020 № 1 «не производить оплату объемов медицинской помощи, сложившейся сверх плановых показателей за 2019 год», 

а также об обязании комиссии устранить допущенные нарушения прав и интересов общества путем проведения в срок не позднее 14 календарных дней с момента вступления в силу решения Арбитражного суда Рязанской области заседания комиссии по вопросу перераспределения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по услуге ЭКО, не выполненных ООО «ЭКО центр» (г. Москва) в 2019 году, на иные медицинские организации, оказывающие услугу ЭКО в рамках программы ОМС Рязанской области в 2019 году, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета (с учетом уточнения).

Решением Арбитражного суда Рязанской области от 12.05.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с состоявшимся судебным актом, общество обратилось в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

В обоснование своей позиции апеллянт ссылается на то, что допустимые и необходимые для рассмотрения заявленных требований доказательства судом первой инстанции не оценены; считает, что 3 случая на сумму 341 724 руб. 06 коп. – это тот объем и финансовое обеспечение медицинской помощи по ЭКО, который в 2019 году мог быть перераспределен комиссией, в том числе, и обществу; указывает, что на момент принятия оспариваемых решений комиссия не обладала полномочиями не только по перераспределению объемов представления и финансового обеспечения медицинской помощи, но и по их корректировке.

Правительство, комиссия, Министерство здравоохранения Рязанской области в отзывах на апелляционную жалобу просят оставить решение суда первой инстанции без изменения, а жалобу – без удовлетворения.

Проверив в порядке, установленном ст. 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для его отмены в связи со следующим.

В соответствии с ч. 1 ст. 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

В силу ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200 АПК РФ и п. 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Согласно ч. 1 ст. 65 и ч. 5 ст. 200 АПК РФ орган, должностное лицо должны доказать соответствие их решения, действия (бездействия) закону; обязанность по доказыванию нарушения оспариваемым решением, действием (бездействием) прав и законных интересов возлагается на лицо, обратившееся в суд за его оспариванием.

Отношения в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010         № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Закон № 165-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами.

В соответствии с ч. 1, 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ ТП ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. ТП ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

В силу ч. 6, 9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ ТП ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи; для разработки проекта ТП ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила ОМС, которые регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Закона об ОМС, а также Положение о деятельности комиссии (далее - Положение о комиссии).

Комиссия создана постановлением Правительства от 21.12.2011 № 432 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области», ее деятельность регламентирована Положением, являющимся приложением № 1 к Правилам ОМС, в соответствии с п. 4 которого комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Общество в силу пп. 3 п. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ является участником ОМС, в связи с чем вопрос наделения ее объемами медицинской помощи на основании ст. 20 и 21 Закона № 326-ФЗ связан с финансовыми обязательствами в системе ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Рязанской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов утверждена постановлением Правительства от 28.12.2018 № 425.

Из приложения 8 к указанной программе следует, что общество включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий в 2019 году.

Решением комиссии № 14 от 28.12.2018 распределены объемы медицинской помощи и соответствующего финансового обеспечения по оказанию услуге ЭКО на 2019 год.

При этом на долю общества установлен объем медицинской помощи в количестве 95 случаев, а объем финансового обеспечения – 10 821 413 руб. 92 коп.

Решением комиссии от 22.03.2019 обществу перераспределен плановый объем медицинской помощи - увеличен с 95 случаев до 100 случаев.

Комиссией 27.12.2019 подписан протокол № 14 (далее - Протокол № 14), приложением № 22 к которому утверждены плановые объемы медицинской помощи и финансового обеспечения медицинских организаций на территории Рязанской области по состоянию на 31.12.2019, в том числе оказывающих процедуры ЭКО.

Для общества указанные показатели составили, соответственно, 100 случаев и      11 390 743 руб. 71 коп.

Приложением № 24 к Протоколу № 14 утверждено итоговое распределение объемов медицинской помощи на 2019 год (на 31.12.2019) по видам медицинской помощи / условиям предоставления: годовой объем медицинской помощи при ЭКО на 2019 год составил 539 случаев, стоимость – 61 396 140 руб.

В течение 2019 года общество обращалось в комиссию с требованием о корректировке объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Разделом IV («Базовая программа обязательного медицинского страхования») Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 (далее - Программа), установлено, что базовая программа ОМС включает нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо. Норматив не подвергался изменениям в течение 2019 года.

Комиссией 31.01.2020 принято итоговое решение по оплате медицинской помощи, оказанной в 2019 году: «Не производить оплату объемов медицинской помощи, сложившейся сверх плановых показателей за 2019 год» (п. 6.2.1).

Медицинские услуги общества на сумму 2 788 455 руб. 41 коп. (оказанные сверх плана 26 случаев) не оплачены страховыми медицинскими организациями по причине превышения объемов и финансового обеспечения, установленного решением комиссии, что послужило основанием для обращения общества в суд (дела № А54-4175/2021 и        № А54-4176/2021).

По результатам рассмотрения дела № А54-4175/2021 Арбитражным судом Рязанской области вынесено решение от 27.01.2022 об отказе обществу во взыскании со Страховой компании «СОГАЗ-Мед» задолженности 2 093 619 руб. 29 коп. за оказанные медицинские услуги сверх объема установленного ТП ОМС. Постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.09.2022 решение Арбитражного суда Рязанской области от 27.01.2022 отменено в связи с принятым отказом общества от иска.

По делу № А54-4176/2021 исковое заявление общества о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 694 836 руб. 44 коп. определением от 31.05.2023 оставлено без рассмотрения. 

Довод общества, что при наличии финансового остатка в сумме 6 690 930 руб. не проведена корректировка объемов предоставления медицинской помощи и объемов финансового обеспечения по услугам ЭКО, оказанным медицинскими организациями в 2019 году, вопреки возражениям апеллянта, обоснованно отклонен судом первой инстанции на основании следующего.

Обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с нее обязанности соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС, при этом перераспределение комиссией объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Однако доказательств, подтверждающих, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлено.

Кроме того, перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи, то есть медицинская организация, не отказывая застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, соблюдает условия договора, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС в рамках ТП ОМС.

Денежные средства в размере 6 690 930 руб., изначально предназначенные на оплату медицинской помощи с использованием ЭКО, решениями комиссии были направлены в медицинские организации для оплаты, в том числе:

- объема ВМП по профилю «ортопедия», оказанной сверх плановых показателей, ГБУ РО «Областной клинической больнице» за счет остатков средств текущего финансирования, с привлечением, в случае необходимости, средств нормированного страхового запаса (НСЗ);

- объема ВМП по профилю «неонатология», оказанной сверх плановых показателей, ГБУ РО «Областному клиническому перинатальному центру» за счет остатков средств текущего финансирования с привлечением, в случае необходимости, средств НСЗ;

- оказанной населению в 2018 - 2019 годах сверх плановых показателей специализированной медицинской помощи, за счет средств текущего финансирования с привлечением, при необходимости, средств НСЗ;

- медицинской помощи, оказанной населению в 2019 году сверх плановых показателей, в ГБУ РО «Скопинском ММЦ» за счет средств текущего финансирования, с привлечением, при необходимости, средств НСЗ ТФОМС Рязанской области;

- специализированной медицинской помощи (по профилю «онкология» и «радиология»), оказанной в условиях дневного стационара с превышением плановых показателей на 2019 год, за счет средств остатков текущего финансирования;

- медицинской помощи, оказанной в 2019 году при проведении профилактических осмотров детского населения, с превышением плановых показателей в ГБУ РО «Стоматологической поликлинике № 1» за счет средств текущего финансирования, с привлечением, при необходимости, средств НСЗ ТФОМС Рязанской области;

- ГБУ РО «Городской клинической больнице № 10» объемы услуг пренатального скрининга, оказанные сверх плановых показателей за январь - май 2019 года и оплачивать данные услуги, оказанные сверх плановых показателей, до конца 2019 года за счет средств остатков текущего финансирования, с привлечением, в случае необходимости, средств НСЗ;

- объема медицинской помощи, сложившейся сверх плановых показателей в      ГБУ РО «Шиловском ММЦ»;

- проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних с возможным превышением планового финансового обеспечения медицинской организации за счет средств остатков текущего финансирования, с привлечением, в случае необходимости, средств НСЗ.

Кроме того, решением от 30.09.2019 № 10 комиссией СМО рекомендовано в случае наличия остатков средств текущего финансирования производить оплату в следующем порядке:

- медицинской помощи, сложившейся сверх плановых показателей по онкологической помощи (химиотерапии) в межрайонных медицинских центрах;

- медицинской помощи в рамках плановых объемов с превышением финансовых показателей по профилактическому направлению (профилактические медицинские осмотры, диспансеризация и др.);

- объемов медицинской помощи, сложившихся сверх плановых показателей, по ранее принятым решениям комиссии;

Установленный ТП ОМС для ООО «ЭКО центр» г. Москва объем медицинской помощи в размере 162 случая не был выполнен медицинской организацией и при этом не был перераспределен другой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь с использованием ЭКО в связи с тем, что ООО «ЭКО центр» г. Москва не отказывалось от выполнения установленного объема медицинской помощи и от этой медицинской организации до конца года ожидалось предъявление счетов за оказанную медицинскую помощь с использованием ЭКО в рамках установленных объемов. 

Кроме того, комиссией представлен в материалы дела акт проверки Контрольно-счетной палаты Рязанской области от 06.04.2020 об исполнении бюджета ТФОМС Рязанской области за 2019 год, согласно которому бюджетные назначения на выполнение ТП ОМС, установленные законом о бюджете на 2019 год, соответствуют утвержденной стоимости ТП ОМС, что согласуется с положениями ч. 11 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.

С учетом изложенного, суд области пришел к обоснованному выводу, что:

- обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, 

- общество не представило доказательства возникновения объективных обстоятельств, при наступлении которых возникает обязанность перераспределения финансового обеспечения в рамках принятой ТП ОМС, 

в связи с чем отказал в удовлетворении заявленных требований. 

Ссылка апеллянта на то, что судом первой инстанции не дана оценка всем его доводам, является несостоятельной, поскольку то обстоятельство, что в обжалуемом судебном акте не отражены все имеющиеся в деле доказательства либо доводы участвующих в деле лиц, не свидетельствует об отсутствии их надлежащей судебной оценки и проверки.

Доводы апеллянта не могут быть признаны обоснованными, так как, не опровергая выводов суда первой инстанции, сводятся к несогласию с оценкой установленных судом обстоятельств по делу, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Неправильного применения судом норм процессуального права, являющегося в соответствии с ч. 4 ст. 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда  Рязанской области от 12.05.2023 по делу № А54-10216/2021    оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.                                  В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Судьи                                                                              

Е.В. Мордасов

Д.В. Большаков

Е.Н. Тимашкова