﻿

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-7602/2019-АК

г. Пермь

09 июля 2019 года

Дело № А60-73163/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 09 июля 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 09 июля 2019 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Савельевой Н. М.

судей Голубцова В.Г., Гуляковой Г.Н., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Ситниковой Т.В.,

при участии:

от истца, Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» – Бажанов А.В., паспорт, доверенность от 20.04.2016 г.;

от ответчика, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Арамильская городская больница» – не явились, извещены надлежащим образом;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Арамильская городская больница»,

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 08 апреля 2019 года 

по делу № А60-73163/2018

принятое судьёй Мезриной Е.А.

по иску Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (ИНН 6685000585, ОГРН 1126679000150) 

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Свердловской

области «Арамильская городская больница» (ИНН 6652007271, ОГРН 1026602179207) 

о взыскании 2 070 709,28 руб.,        

установил:

Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (далее – истец, компания, СМК «Астрамед-МС») обратилась в арбитражный суд с исковым заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Свердловской области «Арамильская городская больница» (далее – ответчик, больница, ГБУЗ СО «Арамильская ГБ») о взыскании 2 707 009,28 руб. штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в период с 2016-2017 гг.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 08 апреля 2019 года исковые требования удовлетворены.

Взыскано с ГБУЗ СО «Арамильская ГБ» в пользу СМК «Астрамед-МС» 2 070 709,28 руб. штрафа, а также 33 354,00 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче иска.

Не согласившись с указанным судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении исковых требований.

По мнению ответчика, судом первой инстанции не учтено,  что акты медико-экономических экспертиз (далее – МЭЭ) в адрес ГБУЗ СО «Арамильская ГБ» не направлялись ни в 2016-2017 гг., ни перед обращением в суд, а направлялись  только финансовые претензии, и оценить правомерность выставления штрафов ответчик сумел лишь тогда, когда истца обязали предоставить указанные первичные медицинские документы в суд и в адрес ответчика; код 4.6, которым кодируется фальсификация данных, применён истцом частично не верно, так как в части случаев записи в историях болезней о посещении больных имеются; в документальном отражении в историях болезней и картах осмотра, какая-либо из записей отсутствует либо имеет неточный характер (например,  не совпадает дата приема, не описано какое-либо назначение, не отражены анализы и результаты обследования, нет записи о манипуляции и тому подобное), и на основании этого истцом неправомерно сделан вывод об отсутствии обращения либо лечения вообще и фальсификации страхового случая, применяется именно код нарушения 4.6. вместо иного возможного, например 3.2., 3.2.1 или иные коды нарушений за которые установлена иная ответственность; код в акте МЭЭ не сходится с кодом в сводном МЭЭ, предписании и претензии; в отдельных случаях собственно акты МЭЭ не представлены, представлен только сводный акт МЭЭ за период, и выяснить конкретную причину наложения штрафа не представляется возможным; в отдельных случаях акты МЭЭ вообще не приложены, предоставлена только финансовая претензия и предписание об уплате штрафа; в отдельных представленных актах МЭЭ не указана причина наложения штрафа, либо вывод эксперта написан настолько неразборчиво, что не позволяет понять его содержание, либо мотивировка (выводы эксперта) не соответствует выводу о применение кода 4.6. или иного кода, или отсутствует подпись эксперта; что код нарушения 4.6.1., применённый истцом, был отменен Приказом ФФОМС от 21.07.2015 г. №130.

Истцом представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу ответчика в  соответствии с которым истец полагает решение суда законным и обоснованным, а доводы жалобы – несостоятельными.

В ходе судебного заседания представитель истца против доводов апелляционной жалобы возражал по основаниям, указанным в отзыве, просил обжалуемый судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного заседания, представителей в судебное заседании суда апелляционной инстанции не направил, что на основании частей 3, 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела.

Также истцом в судебном заседании заявлено ходатайство о приобщении к материалам дела вместе с отзывом актов экспертизы качества медицинской помощи от 30.03.2016 г. №№ 216671/1, 216671/5, 216671/26, 216671/116, 216671/187 в качестве  обоснования возражений относительно апелляционной жалобы.

Данное ходатайство судом апелляционной инстанции рассмотрено в порядке статьи 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и удовлетворено судом на основании абзаца 2 части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судом и следует из материалов дела, истец и ответчик являются участниками обязательного медицинского страхования, а именно между СМК «Астрамед-МС» и ГБУЗ СО «Арамильская ГБ» заключены договоры № 04-337 от 01.02.2013 г. и № 04-337 от 27.04.2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора №04-337 от 01.02.2013 г., договора №04-337 от 27.04.2016 г. ответчик обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец принял на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Договор № 04-337 от 01.02.2013 г. действовал до 27.04.2016 г.; договор № 04-337 от 27.04.2016 г. действует по настоящее время.

Указанные договоры заключены по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. №1355н.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ГБУЗ СО «Арамильская ГБ» выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа.

По счетам, предъявленным ответчиком истцу к оплате в 2016-2017 гг., истцом были составлены акты контроля и по результатам контроля МЭЭ и экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) предъявлены предписания об уплате штрафов на общую сумму 2 070 709,28 руб.

Акты контроля, на основании которых предъявлены предписания об уплате штрафов, в установленном порядке ответчиком не обжаловались.

До настоящего времени штрафы ответчиком не уплачены, письменная досудебная претензия об уплате штрафов оставлена без ответа, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском. 

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что материалами дела подтверждалось, что в проверенных карточках пациентов и в иных первичных документах никак не отражен факт обращения застрахованных лиц за получением медицинской помощи, в то время как ответчиком выставлен счет истцу на оплату якобы оказанных медицинских услуг; ответчику было достоверно известно о факте применения к нему финансовых санкций и наличии оснований для взыскания штрафов; ответчик решения истца о взыскании штрафов в установленном порядке не обжаловал; в адрес истца не поступали и ответчиком в материалы дела не представлены протоколы разногласий; не представлены в материалы дела доказательства направления претензий в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и результаты их рассмотрения; расчет штрафа также не оспорен.

Ответчик по доводам жалобы настаивает, что решение суда подлежит отмене.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Согласно пункту 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Закон № 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Пунктом 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Закона и условиями договора.

Пунктами 2.2 договоров предусмотрено, что страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Подписанием вышеуказанных договоров ответчик выразил согласие на соответствующие размеры штрафов.

Согласно части 2 пункта 10, части 4 пункта 19, части 4 пункта 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (далее – Порядок контроля) и действовавшего в исследуемый период, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьёй 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

Аналогичное правило закреплено в пункте 127.2. Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н).

Пункт 69 Порядка контроля устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в Приложении № 8 к данному Порядку.

Судом первой инстанции установлено и сторонами не оспаривается, что акты контроля и предписания об уплате штрафов, подписаны со стороны ответчика без замечаний, акты контроля не обжалованы ответчиком в установленный законом срок (в течение 15 рабочих дней со дня получения), при том, что согласно пункту 58 Порядка контроля, подписание акта означает согласие с актом. 

Кроме того, суд первой инстанции верно указал, что документальным основанием для взимания штрафа является не акт контроля, а предписание об уплате штрафа (согласно пункту 69 Порядка контроля).

При этом, предписания об уплате штрафов содержат указание на код нарушения, реквизиты акта контроля, которым установлен факт нарушения, размер штрафа, соответствующий размеру, установленному в Тарифных соглашениях.

Размеры штрафов указаны также в сводных реестрах актов и сопроводительных письмах к реестрам актам, подписанных представителями истца и ответчика.

Вопреки доводам жалобы, все без исключения результаты экспертиз являются фактически принятыми им и с каждым из них он согласен, поскольку за допущенные нарушения помимо штрафа, взыскиваемого истцом с ответчика в рамках настоящего спора, также отклонена оплата дефектных случаев, что ответчиком также не обжаловано ни одним из возможных способов.

Сведения о суммах удержания (отклонения оплаты) содержатся в сводных реестрах актов (представлены в материалы дела).

В отношении каждого из штрафов истцом было оформлены предписания по установленной форме, содержащие указание как на основание для взимания штрафа (акт контроля, которым был установлены факты нарушений), так и подлежащие уплате суммы штрафов. 

Предписания вручались ответчику, на предписаниях имеется подпись должностного лица ответчика и оттиск печати ответчика, в связи с чем судом первой инстанции был сделан обоснованный вывод, что ответчику было достоверно известно о факте применения к нему финансовых санкций и наличии оснований для взыскания штрафов, также у ответчика имеются экземпляры соответствующих документов.

Относительно доводов ответчика о наличии отдельных пороков оформления актов контроля, суд апелляционной инстанции отмечает, что указанные акты оспорены не были, ответчик ни прямо, ни косвенно не выразил с ними своего несогласия, не соблюдена процедура обжалования в вышестоящий орган обязательного медицинского страхования, как того требует статья 42 Закона об ОМС, пункты 58, 73 Порядка контроля, при этом судом первой инстанции была дана надлежащая оценка допущенным ответчиком нарушениям с точки зрения установления соответствия применимой санкции по каждому коду нарушения.

Иными словами, доводы ответчика относительно порядка применения истцом кодов дефектов и правомерности выводов, содержащихся в актах экспертиз, не могут быть приняты во внимание, поскольку для разрешения такого рода разногласий установлен особый досудебный порядок, доказательств соблюдения которого материалы дела не содержат.

В тоже время суд апелляционной инстанции полагает возможным отметить, что применение кода дефекта 4.6., о необоснованности которого утверждает ответчик, означает тот факт, что те конкретные медицинские услуги, на оплату которых медицинская организация выставила счет страховой медицинской организации, не указаны в первичной медицинской документации, а посещение либо не посещение медицинской организации застрахованным лицом в данном случае никакого значения не имеет, поскольку заявляются к оплате услуги, якобы оказанные застрахованному лицу, которые не упоминаются в первичной медицинской документации. Именно поэтому величина штрафа составляет максимальный (для используемой шкалы) размер - 100% стоимости случая оказания медицинской помощи. 

Судом апелляционной инстанции также отклоняется довод ответчика о том, что код нарушения 4.6.1. был отменен Приказом ФФОМС от 21.07.2015 г. №130, поскольку данный код отменен в формулировке «включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией»; в настоящее время данный код дефекта применяется с формулировкой «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы».

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, по существу, сводятся к иной оценке установленных судом обстоятельств дела и подтверждающих данные обстоятельства доказательств. 

Иных доводов, свидетельствующих о незаконности обжалуемого судебного акта,  апелляционная жалоба не содержит.

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено. Оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 08 апреля 2019 года по делу № А60-73163/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

 

Судьи

Н.М. Савельева

 

В.Г. Голубцов

 

Г.Н. Гулякова