Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-48213/2018

07 июня 2018 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена  04 июня 2018 года. Полный текст решения изготовлен  07 июня 2018 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Нефедовой А.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Родневой Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску:

истец: Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (место нахождения: 196084, Санкт-Петербург, Киевская улица, дом 5, корпус 4, помещение 20-Н, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

ответчик: Общество с ограниченной ответственностью "РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА" (место нахождения: 115184, Москва, ФИО1 улица, дом 13, строение 19 ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

третье лицо: Государственное учреждение "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга" (место нахождения: 196084, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9, литер А; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 2 316 984 руб. 81 коп., в том числе 2 267 016 руб. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи, 49 968 руб. 81 коп. неустойки,

при участии

- от истца: представителей ФИО2 по доверенности от 09.01.2018 и ФИО3 по доверенности от 09.01.2018

- от ответчика: представителя ФИО4 по доверенности от 24.07.2017

- от третьего лица: представителя ФИО5 по доверенности от 07.05.2018

установил:

Истец - Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (далее – ООО "ДЦ "Энерго"), обратился в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к ответчику - Обществу с ограниченной ответственностью "РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА" (далее – ООО "РГС -МЕДИЦИНА") с привлечением в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственного учреждения "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга" (далее – Фонд) о взыскании 2 316 984 руб. 81 коп., в том числе 2 267 016 руб. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи, 49 968 руб. 81 коп. неустойки.

Ответчик и третье лицо представили отзыв, в удовлетворении исковых требований просили отказать, ссылаясь на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны. Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пункта 123 Правил N 158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, 22 апреля 2016 года между истцом и ответчиком был заключен Договор № 361/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту – «Договор»), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом 5.2 Договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу пункта 4.1 Договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 9 Договора - Договор действовал по 31 декабря 2016 год включительно, при этом п. 10 предусмотрена пролонгация действия Договора на каждый последующий календарный год. Таким образом, Договор является действующим.

В соответствии с пунктом 5.2 Договора истцом в 2017 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 312 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017г. №.19) объема.

За 2017 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 7 397 378 рубля.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный в пункте 5.6 Договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату.

Для оплаты оказанной медицинской помощи истец выставил ответчику:

 - сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/08 от 31.08.2017г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017г. №.19) объема по реестру № 10/2225 от 25.07.2017г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/09 от 30.09.2017г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017г. №.19) объема по реестрам № 10/2369 от 01.09.2017г., 10/2385 от 06.09.2017г., 10/2411 от 15.09.2017г., 10/2439 от 27.09.2017г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/10 от 31.10.2017г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017г. №.19) объема по реестрам № 10/2458 от 04.10.2017г., 10/2479 от 06.10.2017г., 10/2498 от 20.10.2017г., 10/2524 от 27.10.2017г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/11 от 30.11.2017г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017г. №.19) объема по реестрам № 10/2550 от 03.11.2017г., 10/2573 от 08.11.2017г., 10/2584 от 15.11.2017г., 10/2603 от 21.11.2017г., 10/2620 от 27.11.2017г., 10/2629 от 28.11.2017г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/12 от 31.12.2017г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2017г. №.19) объема по реестрам № 10/2635 от 05.12.2017г., 10/2651 от 07.12.2017г., 10/2673 от 19.12.2017г., 10/2699 от 22.12.2017г..

Замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных истцом документах и оказанных медицинских услугах в 2017 году истцу от ответчика и иных третьих лиц до 15 января 2018 года не поступали. Следовательно, последним днем, в который ответчиком должна была быть произведена оплата за оказанные истцом услуги в 2017 году, является 15 января 2018 г.

За оказанную истцом в 2017 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от ответчика на расчетный счет истца поступили денежные средства в размере 5 130 362  рублей.

Таким образом, сумма задолженности ответчика составила 2 267 016  рублей.

Истцом в адрес ответчика, по средствам курьерской службы PONY EXPRESS, была направлена претензия за исх. №1090 от 16.01.2018г., что подтверждается накладными № 22-1161-2788 от 18.01.2018г. и № 22-1161-2777 от 18.01.2018г. 

29.01.2018г. истцом был получен отказ в удовлетворении его требований (письмо исх. № 02-14/94 от 26.01.2018г.).

Неоплата ответчиком указанной суммы, послужила основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС). 

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

Из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. (соответствующая правовая позиция изложена, в частности, в постановлениях Первого арбитражного апелляционного суда от 09.09.2015 по делу № А11-10762/2014 и Арбитражного суда Поволжского округа от 17.01.2018г. по делу № А12-10786/2017).

Согласно пункту 5 письма Минздрава России от 23.12.2016 N 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. (постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2017г. по делу №А04-2584/2017)

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ. 

Указанная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 20 октября 2015 года № Ф03-3873/2015.

Из направленных в адрес ответчика реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан (постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2017г. по делу №А06АП-3777/2017).

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность ответчика оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и Договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты. (постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 17.01.2018г. по делу №А12-10786/2017).

Отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.10.2017г. по делу №А52-1273/2017).

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, обязан на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения оказать медицинскую помощь, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

 Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Соответствующая правовая позиция изложена, в частности, в постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2017 по делу №А56-24492/2017, постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2018 по делу №А56-24852/2017, постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.05.2018г. по делу №А56-25246/2017.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

Согласно пункту 7.1. договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 7.1 Договора, истцом представлен расчет неустойки за периоды с 16.01.2018г. по 11.02.2018г., с 12.02.2018г. по 25.03.2018г. и с 26.03.2018г. по 16.04.2018г., размер которой составляет 49 968,81 руб.

Судом, расчет неустойки проверен, признан арифметически верным и обоснованным, ответчиком не оспорен.

При изложенных обстоятельствах, иск подлежит удовлетворению. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" 2 316 984 руб. 81 коп., в том числе 2 267 016 руб. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи, 49 968 руб. 81 коп. неустойки за период с 16.01.2018 по 16.04.2018, а также 34 584 руб. 92 коп.  расходов по уплате государственной пошлины. 

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу. 

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его изготовления в полном объеме путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Судья                  Нефедова А.В.