Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-3774/2019

09 августа 2019 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 06 августа 2019 года.Полный текст  постановления изготовлен 09 августа 2019 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Харьковской Е.Г.

судей  Вертопраховой Е.В., Швец Е.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»: ФИО2 представитель по доверенности от 05.08.2019, ФИО3 представитель по доверенности от 28.11.2018, ФИО4 представитель по доверенности от 27.11.2018;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: ФИО5 представитель по доверенности от 09.01.2019, ФИО6 представитель по доверенности от 09.01.2019;

от общества с ограниченной ответственностью «ВТБ медицинское страхование»:  представитель не явился;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования

на решение от  27.05.2019

по делу № А73-7112/2019

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Манника С.Д.

по заявлению федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» в лице филиала Хабаровская поликлиника

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования третье лицо:  общество с ограниченной ответственностью «ВТБ медицинское страхование»

о признании недействительным решения, о признании претензии необоснованной.

                                                    УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» в лице филиала Хабаровская поликлиника (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края о признании  недействительным решения,  оформленного письмом от 17.12.2018 № 04-4235/8, Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - фонд) о признании претензии учреждения от 14.04.2018 № 173 необоснованной; обязании фонда устранить допущенные нарушения.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «ВТБ медицинское страхование» (далее - ООО «ВТБ МС»).

        Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 27.05.2019 заявленные требования  учреждения  удовлетворены.    

         Не согласившись с принятым судебным актом, фонд  обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции от 27.05.2019 по делу № А73-7112/2019 отменить, принять новый судебный акт. В обоснование доводов апелляционной жалобы фонд ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

         В судебном заседании апелляционной инстанции представители  фонда доводы  апелляционной жалобы  поддержали в полном объеме. 

         Представители учреждения против доводов апелляционной жалобы возражали по основаниям, изложенным в отзыве. Просили решение Арбитражного суда Хабаровского края  от 27.05.2019 по делу № А73-7112/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. 

         ООО «ВТБ МС» в судебное заседание апелляционной инстанции явку своего представителя не обеспечило. О времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом по правилам статьи 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). С учетом разъяснений, изложенных в пунктах 4, 5 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27. 07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» апелляционная жалоба рассмотрена без участия представителя в порядке статьи 156 АПК РФ.

          Изучив материалы дела, оценив установленные обстоятельства, заслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве, Шестой арбитражный апелляционный суд не установил оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы. Апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции и отклоняет рассмотренные доводы жалобы исходя из следующего. 

         Между ООО "ВТБ МС" и Хабаровской поликлиникой ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 036118, в соответствии с которым Хабаровская поликлиника медицинского центра обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках указанного договора и территориальной программы обязательного медицинского страхования Хабаровская поликлиника медицинского центра оказывает пациентам медицинскую помощь в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности.

Согласно уведомлению о проведении МЭЭ и ЭКМП от 28.02.2018 N 6588/ЭМС, переданного по каналу VipNet Хабаровским филиалом ООО "ВТБ МС" проведена целевая плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в Хабаровской поликлинике медицинского центра за январь 2018 года.

В рамках указанной проверки выявлено, что по 3 случаям оказания неотложной помощи с диагнозами S90.0, S93.4, S93.4 пациентам с NN полисов ОМС 2753810894000329, 2756330823000073, 2758430829000347, предъявленным к оплате, не подтверждено данными первичной медицинской документации. Составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (тематической) "Выполнение порядка оказания неотложной медицинской помощи" от 26.03.2018 N 70381.

По результатам проведенной экспертизы к Хабаровской поликлинике медицинского центра применены финансовые санкции за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в соответствии с пунктом 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, определенного приложением 8 к Порядку, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, в размере стоимости медицинских услуг - 2 433 руб. 60 коп. и штраф в размере 51 442 руб. 20 коп. ООО "ВТБ МС" уменьшило последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму 2 433 руб. 60 коп.

Не согласившись с решением ООО "ВТБ МС" Хабаровская поликлиника медицинского центра обратилась в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования с претензией от 17.04.2018 N 173 по выявленным нарушениям по 3 случаям на общую сумму 53 855 руб. 08 коп.

Фондом проведена повторная экспертиза (реэкспертиза) от 12.12.2018. По результатам проведенной реэкспертизы по всем проверенным случаям экспертные заключения специалистов фонда совпали с экспертным заключением ООО "ВТБ МС", поэтому фонд признал претензию Хабаровской поликлиники медицинского центра необоснованной, о чем сообщил в письме от 17.12.2018 N 04-4235/8 (л.д.76).

О незаконности решения фонда, медицинский центр обратился в арбитражный суд. В обоснование указал, что по спорным страховым случаям неотложная медицинская помощь была оказана 15.01.2018, 09.01.2018, 10.01.2018 пациентам в полном объеме, качественно и в срок, что подтверждается первичной медицинской документацией. В частности, по актам ЭКМП NN 1, 2, 3 застрахованным лицам с полисами N 2753810894000329,  2756330823000073,  2758430829000347,  о чем имеется дневниковая запись в представленной экспертам первичной медицинской документации.

Фонд ссылается на несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, поскольку в реестрах счетов указано на оплату медицинской помощи в неотложной форме, что не соответствует фактически оказанной помощи. Из анамнеза в представленных на экспертизу амбулаторных карт больных заболевание (состояние) граждан на момент обращения не являлось внезапно острым заболеванием или обострением хронического заболевания, поскольку не установлен период получения травмы. В данном случае дата и время получения травмы является существенным показателем острого внезапного заболевания медицинская помощь, при котором оказывается в неотложной форме. Нет рентгенографии травмированного сегмента. В этой связи поданные Хабаровской поликлиникой на оплату страховой организации счета по тарифу в размере 811,02 руб. на каждого пациента за оказание неотложной медицинской помощи необоснованны. Следовало оформить счета по тарифу в размере 591,15 руб. на каждого пациента за посещение с профилактической целью.

Кроме того, в акте реэкспертизы Фонда указано на то, что имеет нарушение приказа Минздрава от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

Суд первой инстанции, исследовав материалы дела и оценив их в порядке статьи 71 АПК РФ, руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия" (далее - Порядок N 901н), утвержденным приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 901н, Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на территории Российской Федерации (далее - Положение N 543н), утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н, правомерно удовлетворил заявленное требование медицинского центра. 

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с пунктом 5 Порядка N 901н при самостоятельном обращении больных с травмами и острыми заболеваниями костно-мышечной системы в кабинеты неотложной травматологии и ортопедии врач-травматолог-ортопед оказывает неотложную медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи. В случае отсутствия кабинета травматологии и ортопедии в медицинской организации первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в хирургических кабинетах.

Согласно пункту 3 приложения N 5 Положения N 543н оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медицинского работника.

Неотложная медицинская помощь может оказываться в качестве первичной доврачебной медико-санитарной помощи фельдшерами, а также в качестве первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами-специалистами (пункт 4 приложения N 5 Положения N 543н).

По материалам дела судом первой инстанции верно установлено оказание Хабаровской поликлиникой медицинского центра 9.01.2018, 10.01.2018 неотложной медицинской помощи больным, самостоятельно обратившимся в медицинскую организацию с травмами конечностей (коды МКБ S90, S93.4). При таких обстоятельствах хирургом фактически оказана неотложная медицинская помощь, что соответствует пункту 5 Порядка N 901 и Положению N 543н.

В таблице N 1 к приложению N 5 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017 приведены Тарифы на оплату единицы объема амбулаторной помощи, где:

 стоимость медицинских услуг при посещении с профилактической целью (пункт 2) составляет - 591,15 руб.;

 стоимость медицинских услуг посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи (пункт 8) составляет - 811,02 руб.;

 стоимость медицинских услуг посещения в связи с оказанием неотложной помощи в травмпункте (пункт 9) составляет - 811,02 руб.

При изложенных обстоятельствах Хабаровской поликлиникой медицинского центра обоснованно выставлены к оплате счета ООО "ВТБ МС" по тарифу 811,02 руб. за оказание хирургом поликлиники больным неотложной медицинской помощи.

Приложением N 8 к Порядку N 230 установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи). В соответствии с пунктом 4.6 Перечня, одним из таких основания является несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. Между тем, документами подтверждены факты  оказания  указанным выше пациентам хирургом поликлиники первичной неотложной медицинской помощи. Претензий к качеству оказанных услуг  не имеется.

Отклоняется довод жалобы о том, что письмо от 17.12.2018 N 04-4235/8 (л.д.76) является сопроводительным к акту с экспертными заключениями и поэтому не подлежит обжалованию как ненормативным акт. Однако в оспоренном письме указан результат рассмотрения претензии медицинского центра – она признана необоснованной. Следовательно фондом признаны верными результаты первичной экспертизы ООО "ВТБ МС", что создает последствия для медицинского центра в применении установленных санкций, в отказе оплаты по спорным случаям оказанной медицинской помощи. При изложенных признаках решение фонда в форме письма подлежит обжалованию на основании гл. 24 АПК РФ.

В целях восстановления нарушенных прав Хабаровской поликлиники медицинского центра суд обязал фонд пересмотреть результаты рассмотрения претензии от 14.04.2018 N 173.  

        Проверив законность и обоснованность оспариваемого решения суда, апелляционная инстанция не установила оснований для отмены или изменения судебного акта, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

        Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

                                            ПОСТАНОВИЛ:

       решение Арбитражного суда Хабаровского края  от  27.05.2019 по делу   № А73-7112/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.Г. Харьковская

Судьи

Е.В. Вертопрахова

Е.А. Швец