АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А28-11663/2018

Город Киров

25 февраля 2019 года

Резолютивная часть решения оглашена 12 февраля 2019 года.

В полном объеме решение изготовлено 25 февраля 2019 года.

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Прозоровой Е.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев дело по исковому заявлению

Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 610048, Россия, 

<

...>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 115184, Россия, 

<

...>)

третье лицо-государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 610000, Россия, 

<

...>),

о взыскании 209 697 рублей 92 копеек,

при участии в судебном заседании представителей:

истца-Огородниковой Л.А., по доверенности от 17.01.2019 №9, ФИО2, по доверенности от 17.01.2019 №7, ФИО3, по доверенности от 17.01.2019 №8,

ответчика-Цыренова А.А., по доверенности от 01.01.2019 № 40 (МЕД), 

                                                                                                                                                                                      установил: Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (далее-истец, Учреждение) обратилось в суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее-ответчик, Общество) о взыскании недоплаты за оказанную медицинскую помощь за период с января 2016 по январь 2017 в размере 157 147,72 рублей.

Исковые требования основаны на положениях статей 15,779,781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее-ГК РФ), Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н (далее-Правила ОМС), условиях договора и мотивированы тем, что ответчиком оплата 232 случаев оказания медицинской помощи произведена не в полном объеме. По данным случаям была оказана услуга «Кесарево сечение», которая занесена в реестр счетов с кодом услуги А16.20.005 в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг и МКБ-10. Данная услуга должна квалифицироваться в хирургическую клинико-статистическую группу 12005 с коэффициентом затратоемкости 1,01. Фактически указанные случаи были квалифицированы в комплексную клинико-статистическую группу 12004 «Родоразрешение» с коэффициентом затратоемкости 0,98, что и привело к занижению стоимости услуг. Недоплата за спорные случаи была установлена истцом при проведении им проверки реестров счетов. Данная ошибка в расчете стоимости названной услуги была допущена на этапе форматно-логического контроля, проводимого Кировским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее-Фонд) после получения от истца реестров счетов. В соответствии с Тарифным соглашением формирование стоимости услуг проходит на уровне Фонда, именно после определения стоимости услуг Фондом истец выставляет ответчику счета для оплаты.

Ответчик исковые требования не признает, считает, что позиция истца о несоответствии программного обеспечения  Фонда Инструкции по группировке случаев, в том числе правил учета дополнительных классификационных критериев, направленной письмом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 22.01.2016 № 362/21-3/и сформирована вследствие неверного толкования Инструкции. Представленные истцом реестры счетов и счета соответствовали действующему в 2016 году на территории Кировской области Тарифному соглашению, их оплата произведена с учетом результатов контроля объемов. сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в полном объеме в соответствии с условиями заключенного договора. Более подробно доводы изложены в отзыве на иск и дополнении к нему.

Представитель Фонда в судебное заседание не явился, заявлено ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие, представлен отзыв. Согласно позиции третьего лица  в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования стоимость оказанной медицинской помощи определяется медицинской организацией на основании установленных тарифов; правильность определения стоимости проверяется при проведении медико-экономического контроля; медицинская организация несет ответственность за правильность определения стоимости оказанной медицинской помощи. При предъявлении истцом счетов ответчиком проведен медико-экономический контроль, нарушений не выявлено, все спорные случаи оплачены ответчиком в полном объеме. Истец с результатами данного контроля, с суммой взаиморасчета согласился, акты подписаны без разногласий. Финансирование страховой медицинской организации осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам. В соответствии с условиями Федерального закона и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.02.2015 № 3/СМО-2015 на основе заявок и не зависит от суммы финансовых средств, необходимых для оплаты счетов. Оплата счетов медицинских организаций осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, поступивших в страховую медицинскую организацию, неиспользованные остатки средств подлежат возврату в территориальный фонд, а при недостаточности средств, страховая медицинская организация обращается за предоставлением средств из нормированного страхового запаса. Расходы по оплате счетов медицинских организаций не могут быть возложены непосредственно на территориальный фонд. В рамках дела № А28-7961/2017 с территориального фонда взысканы денежные средства в качестве дополнительной оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами Кировской области, а не в качестве ответственности за неверный расчет. Расчет стоимости оказанной медицинской помощи в спорный период осуществлялся техническими средствами Фонда в виде безвозмездной помощи медицинским организациям.  

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствие третьего лица.

Суд, выслушав мнение сторон, исследовав письменные материалы дела, установил следующее.

Между Учреждением (организация) и Обществом (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 52/ММ-2016 от 01.01.2016 в редакции дополнительных соглашений (далее-договор).

Вышеназванный договор заключен между сторонами во исполнение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Закон № 326-ФЗ) и иными нормативно-правовыми актами, регулирующими отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с условиями договоров организация оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинскую помощь.

Согласно пункту 3.1 договоров организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами. 

Для оплаты оказанной медицинской помощи организация в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным предоставляет страховой медицинской организации реестр счетов и счета на оплату медицинской помощи (пункт 5.6 договора).

Страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договоров). 

Согласно пункту 4.3 договоров страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в медицинскую организацию в сроки, определенные вышеуказанным порядком.

При выявлении нарушений медицинской организацией договорных обязательств, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов (пункт 2.2 договоров).

Истец считает, что недоплата вызвана неверным отнесением спорных случаев по оказанию услуги «Кесарево сечение» к КСГ. Данная услуга должна квалифицироваться в хирургическую клинико-статистическую группу 12005 с коэффициентом относительной затратоемкости 1,01, фактически Фондом была отнесена в комплексную клинико-статистическую группу 12004 «Родоразрешение» с коэффициентом относительной затратоемкости 0,98.

Изначально истец заявленные требования предъявил к Фонду в рамках дела № А28-7961/2017. Решением Арбитражного суда Кировской области от 26.04.2018 иск удовлетворен частично к Фонду за случаи оказания медицинской помощи в отношении лиц, застрахованных за пределами Кировской области. Судом указано, что требования об оплате медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Кировской области, подлежат предъявлению соответствующим страховым медицинским организациям. 

Претензия истца в адрес ответчика об оплате взыскиваемой суммы оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с данным иском. 

Оценивая представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам:

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ определено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 39 вышеназванного Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате  за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В силу пункта 122 Правил ОМС медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем представления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи. 

В соответствии с пунктами 126 и 127 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. 

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее-Порядок контроля).

Таким образом, на основании вышеприведенных правовых норм и условий заключенного сторонами договора оплата медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией на основании счетов и реестров счетов, предоставляемых медицинской организацией.

В силу части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

Тарифное соглашение разработано на основании Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных 18.12.2015 и направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 8089/21-и от 24.12.2015.

Согласно пункту 2.14.4 Тарифного соглашения при выполнении операции «Кесарево сечение» (А16.20.005 Кесарево сечение) случай относится к КСГ 12005 «Кесарево сечение» вне зависимости от диагноза.

Согласно решению Арбитражного суда Кировской области от 26.04.2018 по делу № А28-7961/2017, вступившему в законную силу, суд пришел к выводу о том, что при оказании услуги «Кесарево сечение» независимо от кода диагноза и кодов других услуг, оказанных в рамках одного пролеченного случая, данная услуга относится к КСГ «Кесарево сечение». Услуга «кесарево сечение» истцом в реестре счетов была указана, соответственно, Фондом при проведении форматно-логического контроля и определении стоимости услуг, несмотря на наличие в реестре счетов информации о других услугах, данная услуга должна быть отнесена к КСГ «Кесарево сечение» и ее стоимость рассчитана с учетом коэффициента затратоемкости 1,01. По смыслу Методических рекомендаций квалификация пролеченного случая производится по более затратоемким КСГ. В данном случае операция «Кесарево сечение», как более затратоемкая, не могла оцениваться дешевле, чем услуга по родоразрешению без оперативного вмешательства.

В силу пункта 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 ГК РФ).

Истцом заявлено требование о взыскании суммы недоплаты по 232 случаям оказания медицинской помощи «Кесарево сечение» за период с января 2016 по январь 2017.

Материалами дела, вышеуказанным решением суда по делу № А28-7961/2017 подтвержден факт указания истцом в реестрах счетов на оплату медицинской помощи оказанной услуги «Кесарево сечение», оплата которой должна производиться с учетом коэффициента затратоемкости 1,01.

Ответчиком оплата медицинской услуги по спорным случаям произведена с применением меньшего коэффициента-0,98. Представленный истцом расчет суммы недоплаты ответчиком не оспорен, контрасчет не представлен. Соответственно, требования истца заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Доводы ответчика судом не принимаются во внимание, поскольку в силу вышеприведенных норм закона и условий договоров, именно на страховую медицинскую организацию возложена обязанность по оплате медицинской помощи лицам, застрахованным по месту ее оказания, непосредственно медицинским организациям и независимо от того, кем из участников спорных правоотношений допущена ошибка в применении коэффициента затратоемкости при проведении форматно-логического контроля.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по госпошлине в сумме 5 391 рубль, 1 803 рубля госпошлины подлежит возврату истцу из федерального бюджета на основании ст.333.40 НК РФ.  

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 157 147,72 (сто пятьдесят семь тысяч сто сорок семь) рублей 72 копейки долга и 5 391 (пять тысяч триста девяносто один) рубль расходов по госпошлине.

Возвратить Кировскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета госпошлину в сумме 1 803 (одна тысяча восемьсот три) рубля, уплаченную по платежному поручению от 03.09.2018 № 5476.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Кировской области.

Судья                                                                                              Е.Ю.Прозорова.