Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-68980/20-126-505

г. Москва

16 октября 2020 года

Резолютивная часть объявлена 17 сентября 2020 г.

Дата изготовления решения в полном объеме             16 октября 2020 г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Новикова М.С. 

протокол судебного заседания вел секретарь Остроушко В.П., 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по иску ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЦЕНТР ЭКО" (355029, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 23.03.2017, ИНН: 

<

***>) 

к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (107045, 

<

...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>) 

третье лицо - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ (355004, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 08.08.2002, ИНН: 

<

***>)

о взыскании задолженности

В судебное заседание явились:

от истца: ФИО1, доверенность от 22.05.2020.

от ответчика: ФИО2, доверенность от 22.01.2019

от третьего лица: не явился, извещен

УСТАНОВИЛ:

ООО «ЦЕНТР ЭКО» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО «СК «СОГАЗ-Мед» о взыскании суммы задолженности в размере 135 653.58 руб., пени в размере 1 921,76 руб.

В судебном заседании представитель истца огласил пояснения по иску, поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика огласил отзыв на иск, просил в удовлетворении исковых требований отказать.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 21.07.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора привлечен ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ.

Оценив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований по следующим основаниям. 

Между страховой медицинской организацией - ООО ВТБ Медицинское страхование и медицинской организацией - Общество с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №168 от 01.06.2018 года (далее - Договор).

Согласно указанному Договору медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп.1 п.1 ст. 20 Федерального закона №326-Ф3 «Об обязательного медицинском страховании» (далее - Федеральный закон №326-Ф3) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом №326-Ф3.

Пунктом 6 статьи 30 Федерального закона №326-Ф3 предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Тариф на оплату медицинской помощи за законченный случай лечения по проведению ЭКО установлен Тарифным соглашением в сфере ОМС Ставропольского края на 2019 год и составляет 114 643,67 рублей.

В соответствии с п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам до 20 числа каждого месяца.

Согласно п.п. 5.6., 5.8 Договора на медицинскую организацию возложены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной по застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом №326-Ф3, и представлять страховой медицинской организации, сведения, необходимые для исполнения Договора.

Во исполнение указанного Договора медицинская организация направила следующие документы для оплаты медицинской помощи:

-счет № 6 от 04.07.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в июне 2019 года, на сумму 114 643 руб., 67 коп.

-счет № 8 от 05.08.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в июле 2019 года, на сумму 114 643 руб., 67 коп.

-счет №12 от 02.10.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2019 года, на сумму 135 653 руб., 78 коп.;

-счет №17 от 03.12.2019 года, за медицинскую помощь, оказанную в ноябре 2019 года, на сумму 135 653 руб., 78 коп.

По состоянию на 10.02.2020 года медицинская помощь за указанный период оплачена в размере 364 941 руб., 12 коп.

Счет №17 от 03.12.2019 года, за медицинскую помощь, оказанную в ноябре 2019 года, на сумму 135 653 руб., 78 коп. - не оплачен страховой медицинской организацией.

Таким образом, ООО ВТБ МС имеет задолженность перед ООО «ЦЕНТР ЭКО» по счету №17 от 03.12.2019 года, в размере 135 653 руб. 78 коп.

С целью досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлена претензия №25 от 10.02.2020 о погашении задолженности за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, по программе Ставропольского края.

25.02.20120 года в адрес медицинской организации поступило письмо ООО ВТБ МС №139 об отказе в удовлетворении требований.

Согласно указанному письму, отказ страховой медицинской организации от оплаты спорного случая оказания медицинской помощи на сумму 135 653,78 рублей связан с «превышением объема медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке ТП ОМС Ставропольского края на 2019 год».

Вместе с тем, согласно Акту медико-экономического контроля №260257.11.2019.17 от 16.12.2019 года, медицинская помощь на сумму 135 653,78 рублей, оказанная в ноябре 2019 года, принята к оплате в полном объеме но не оплачена.

Оценив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Так, предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В порядке ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

В силу п. 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией являются обязательными для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Закона об ОМС установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н.

Приложение № 1 к договору «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» содержит показатели объемов медицинской помощи (устанавливаются в количественных показателях - случаи госпитализации, ЭКО, амбулаторной помощи) и объем средств на оплату медицинской помощи (или объем финансового обеспечения - денежные средства, в пределах которых медицинская организации может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования. Приложение № 1 к договору формируется медицинской организацией и предоставляется в страховую медицинскую организацию для согласования.

В соответствии с ч. 1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36, предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В силу ч. 1 ст. 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим кодексом, другими законами или договором. Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством РФ и условиями договора не предусмотрена.

Во исполнение ст. 39 Закона об ОМС 01.06.2018 между Истцом и Ответчиком заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №168 (далее - Договор).

Предметом Договора является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, тогда как страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая, среди прочего, устанавливает способы оплаты медицинской помощи, не оплаты или неполной оплаты медицинской помощи.

Согласно п. 2.2. Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее -Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), определено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным этими Правилами.

Аналогичное условие оплаты установлено и в пункте 4.1 Договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее -ТФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3. Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее -Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из Договора следует,  что Ответчик обязан  осуществлять контроль в соответствии с установленным Порядком организации контроля.

Заключая Договор, Истец с данными условиями согласился, и тем самым признал за Ответчиком право на применение санкционных мер (приложение №3 к Договору).

Между Ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - ТФОМС СК) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 09.01.2018. Одним из условий настоящего договора является то, что при корректировке Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае в течение года объемов предоставления медицинской помощи, установленных для страховой медицинской организации, стороны руководствуются соответствующими решениями Комиссии.

Согласно п. 14 ст. 5 Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края от 28.12.2018г.: «плановый объем медицинской помощи-годовой объем и финансовое обеспечение предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи по условиям ее оказания, распределенный решением Комиссии, с разбивкой по кварталам», п. 3 ст 8 «оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края, производится по тарифам, установленным настоящим тарифным соглашением, в пределах плановых объемов медицинской помощи в расчете на квартал», п.4 ст. 8 «объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями».

В соответствии с п. 4.1. договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п. 145, 146 Правила ОМС.

В порядке п. 4.3. договора, п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п. 5.4, 5.8. договора, ч. 4 ст. 39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

В соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам застрахованным по ОМС предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, относится к категории нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС (подраздел 5.3 раздел 5).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (Протокол №18 от 28.12.2018 г.) было утверждено тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края на основании ст.ст. 30 и 36 Закона об ОМС, ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-Ф3). Сторонами тарифного соглашения являются: министерство здравоохранения Ставропольского края, ТФОМС СК, страховые медицинские организации в том числе АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ООО ВТБ МС), общественная организация «Врачи Ставропольского края», Ставропольская краевая организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице уполномоченных представителей.

Согласно Приложения №1 к протоколу Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае от 28.12.2018 года №18 поквартальное распределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, между страховыми медицинскими организациями, в том числе страховыми медицинскими организациями, застраховавшими граждан за пределами Ставропольского края (ТФОМС СК)   на 2019 год   и Приложения №4 поквартальное распределение объемов и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара, оказываемой в рамках базовой программы ОМС медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, между страховыми медицинскими организациями, в том числе страховыми медицинскими организациями, застраховавшими граждан за пределами Ставропольского края (ТФОМС СК) на 2019 год медицинской организации под реестровым номером 260257 ООО «ЦЕНТР ЭКО» было выделено ТП ОМС:

-первый квартал - 0,00 руб., количество госпитализаций -0;

-второй квартал - 113 509,00 руб., количество госпитализаций -1;

-третий квартал - 124 871,00 руб., количество госпитализаций -1;

-четвертый квартал - 113 509,00 руб., количество госпитализаций -1.

Всего на 2019 год выделено: 351 889 руб., всего на 2019 год госпитализаций-3. 

30 января 2020 года Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае    приняла решение (Протокол №1 от 30.01.2020г.) о перераспределении установленных объемов медицинской помощи и финансовых средств, выделяемых в 2019 году на оплату медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию,   с   распределением   указанных   объемов   между   страховыми организациями, согласно перечню обращений медицинских организаций, принятых к рассмотрению на текущее заседание комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае. Согласно Приложения №1 к протоколу комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в ставропольском крае от 30.01.2020г.   №1   комиссией   было   принято   решение   уменьшить   объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2019 год. Уменьшение установленных объемов финансовых средств, выделяемых в 2019 году на оплату медицинской   помощи,   предоставляемой   по   обязательному   медицинскому страхованию  медицинским организациям,  было применено к медицинским организациям,   не   выполнившим   показатели   реализации   территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год по итогам IV квартала 2019 года.

Согласно Приложения №1 к протоколу комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае от 30.01.2020 №1 медицинской организации ООО «ЦЕНТР ЭКО» были утверждены следующие объемы на 2019 год:

-первый квартал- 0,00 руб. количество госпитализаций -0;

-второй квартал - 114 644,00 руб., количество госпитализаций -1;

-третий квартал -149 219,00 руб., количество госпитализаций -1;

-четвертый квартал - 54 957,00 руб., количество госпитализаций -1

Всего на 2019 год выделено: 318 820,00 руб., всего на 2019 год госпитализаций-3. Согласно Акту выполнения объемных показателей по ОМС в 2019году (в размере видов помощи) сумма стоимости фактических объемов оказанной медицинской помощи составила II кв. 2019г. -114 643,67 рублей, III кв. -250 297,45 руб. и IV кв. 2019 -135 653 78 руб. всего -500 594,90 руб., что превысило утвержденные объемы, в разбивке по кварталам, III кв.-101 078,45 руб., IV кв. 2019 г. 80 696,78 руб. данные суммы были сняты с оплаты Актами медико-экономического контроля за III и IV квартал 2019 года по коду нарушения 5.3.2. «предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС».

Согласно Акту сверки №12 от 14.01.2020г. в ООО «ЦЕНТР ЭКО» было перечислено целевых средств в размере 364 941,12 руб., что превысило плановый поквартальный объем медицинской помощи для ООО «ЦЕНТР ЭКО», было перечислено целевых средств в размере 364 941,12 руб.

В соответствии с п. 5.4. договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Истец сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в приложение № 1 к договору не вносились.

Медицинская помощь в пределах установленного годового объема за 2019 г. ответчиком оплачена полностью, что подтверждается платежными поручениями, представленными в материалы дела.

Таким образом, обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором, ответчиком исполнены надлежащим образом, в установленном договором порядке и сроки.

В соответствии с п. 1 договора медицинская организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Часть 10 статьи 36 Закона об ОМС предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, в приложении № 8 предусмотрен «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Так, нарушение по коду 5.3.2. - «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная квалификация указанного нарушения предусмотрена условиями договора, заключенного между сторонами (перечень санкций раздел 5, подраздел 5.3., код дефекта 5.3.2)

При этом, предусмотренные п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии порядком контроля № 36 и условиями договора, заключенного между сторонами, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты (как медицинская помощь не входящая в территориальную программу ОМС).

Таким образом, истец требует взыскания оплаты за медицинскую помощь, которая не входит в Территориальную программу ОМС и не является предметом договора.

Из содержания ч. 1 ст. 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат только услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов, указанных в приложении № 1 к договору, не давал, а, следовательно, у ответчика в силу ч. 1 ст. 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

Пункт 4.1. договора устанавливает обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по ОМС только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. № ЮЗОн в ред. от 16.02.2017 г. (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 г. № 22082).

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а ч.ч. 11, 12 ст. 38 Закона об ОМС предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17. договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

Кроме того, если страховая медицинская организация проигнорирует выявленные превышения установленных объемов медицинской помощи и не применит предусмотренные договором, порядком контроля № 36 и пунктом 148 правил ОМС финансовые санкции в виде неоплаты сверхобъемов, пункт 11.1 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусматривает для ответчика экономическую санкцию в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, пункта 121, пункта 148 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом п. 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

В материалы дела не представлено доказательств соблюдения истцом вышеуказанных требований Правил ОМС.

Согласно п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 5.16.1. договора возлагает на медицинскую организацию обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Пунктом 148 Правил ОМС предусматривает за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2) санкцию в виде полной неоплаты.

Таким образом, действующее законодательство РФ, договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В соответствии с подп. 3 п. 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределение на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректировка в течение года объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии.

Вместе с тем, обращение страховой медицинской организации в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи не освобождает медицинскую организацию от предусмотренной абз. 3 п. 151 Правил ОМС, п. 5.16.1 договора обязанности самостоятельного обращения в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Как указано в абз. 3 п. 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Аналогичная обязанность истца предусмотрена пунктом 5.16.1. договора

Так, ответчик не наделен полномочиями по установлению для медицинской организации и корректировке объемов предоставления медицинской помощи, а также в силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и условий п. 4.1. договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных комиссией объемов.

В спорный период обращения истца в комиссию об увеличении выделенных объемов не оставались без рассмотрения и удовлетворения.

В соответствии с ч. 11 ст. 36 Закона об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

В отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

Отказ в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением установленного объема, предусмотрен, как Законом об ОМС, так и договором.

Исходя из норм ст. ст. 8, 9 АПК РФ, стороны пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным  судом достоверным, если в результате его проверки и исследовании выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств. Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

В связи с изложенным, в отсутствие документального подтверждения надлежащего исполнения истцом своих обязательств в объеме, предусмотренном договором, с учетом произведенной ответчиком выплаты страхового возмещения, суд считает утверждения истца о наличии у ответчика задолженности, голословными и необоснованными.

При вышеуказанных обстоятельствах, у суда отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований.

Расходы по госпошлине и по оплате услуг представителя по иску относятся на истца, в связи с отказом в удовлетворении исковых требований в порядке ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст. ст. 4, 8, 9, 65, 75, 110, 167, 170, 171, 180, 181, 259 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья:

М.С. Новиков