ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

ул. Хлыновская, д. 3, г. Киров, Кировская область, 610998

http://2aas.arbitr.ru, тел. 8 (8332) 519-109

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А29-14971/2023

г. Киров

02 августа 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 25 июля 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 02 августа 2024 года.

 

Второй арбитражный апелляционный суд в составе судьи Черных Л.И.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кряжевой У.Ю.,

 

рассмотрев апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 30.01.2024 по делу

№ А29-14971/2023, принятое в порядке упрощенного производства,

 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» 

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника»

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

о взыскании штрафа,

 

третье лицо: государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» 

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>), 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (далее – Учреждение, ответчик) о взыскании 8 993 рублей 14 копеек штрафа.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Фонд, третье лицо).

Дело рассмотрено судом первой инстанции в порядке упрощенного производства.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 30.01.2024 исковые требования удовлетворены.

Учреждение с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Ответчик считает, что код дефекта/нарушения 2.16.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу), предусмотренный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н), не является основанием для начисления финансовых санкций в виде штрафа. При этом ответчик ссылается на то, что выводов о несвоевременности оказания либо об оказании ненадлежащей помощи застрахованном лицу акт экспертизы качества медицинской помощи от 28.12.2022 № 03-516-2022/6724814 не содержит. 

Общество в отзыве на апелляционную жалобу с доводами Учреждения не согласилось.

Фонд отзыв на апелляционную жалобу не представил.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционная жалоба назначена к рассмотрению в судебном заседании.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о месте и времени судебного заседания, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, направили дополнительные письменные пояснения своих позиций.

Законность и обоснованность обжалуемого решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268, 272.1 АПК РФ. 

Как следует из материалов дела, между Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 58, от 30.12.2021 № 110058/2022 (далее – договоры).

По условиям договоров организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором. 

Обществом в отношении Учреждения проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлено заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 28.12.2022 № 03-516-2022/6724814.

В ходе экспертизы установлено нарушение по коду дефекта 2.16.2 («включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»), предусмотренного Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - приложением № 1 к Порядку № 231н. 

В заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 28.12.2022 № 03-516-2022/6724814 указано, что медицинская помощь оказывалась 28.06.2019, счет за оказанные медицинские услуги от 03.07.2019 № 464.

Обществом к Учреждению применены санкции в виде неоплаты стоимости медицинской помощи в сумме 501 рубль 55 копеек, а также в виде штрафа в размере 8 993 рублей 14 копеек.

Поскольку претензию от 05.10.2023 об оплате штрафа Учреждение не исполнило, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Республики Коми руководствовался статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью 1 статьи 3, частью 5 статьи 15, частями 1, 6, 10 статьи 40, частью 2 статьи 41, частями 1, 2, 3, 5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Порядком № 231н, и исходил из того, что наличие оснований для начисления штрафа материалами дела подтверждено.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В приложении № 1 к Порядку № 231н приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит код нарушения/дефекта 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».

Аналогичное нарушение содержалось в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемся приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (код дефекта 4.6.2).

Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми на 2019 год, заключенным 27.12.2018, также было предусмотрено нарушение по коду дефекта 4.6.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».  

Как следует из материалов дела, в ходе экспертизы качества установлено, что в первичной медицинской документации отсутствует запись, подтверждающая факт оказания пациенту предъявленной к оплате медицинской помощи 28.06.2019. 

Судом апелляционной инстанции установлено, что в протоколе разногласий на заключение по результатам экспертизы качества от 28.12.2022 Учреждением приведена ссылка на сведения из интегрированной медицинской карты (ИЭМК) пациента и амбулаторной карты пациента (с аналогичными сведениями), представленной на экспертизу. Иных сведений медицинской документации в материалы дела не представлено.

Согласно сведениям медицинской документации, пациент 28.06.2019 обращался в Учреждение, номенклатура медицинской услуги - В01.027.001: прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный. 

Между тем, в медицинской документации в обоснование оказания названной медицинской услуги указано лишь, что пациент «подошла за выпиской препарата», препарат выписан.

Согласно Отраслевому стандарту 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2001 № 12, прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома.

Таким образом, сведениями медицинской документации не подтверждается, что 28.06.2019 при приеме пациента был проведен осмотр, консультация врача.

Следовательно, в счет на оплату была включена медицинская помощь (медицинская услуга), факт надлежащего оказания которой не подтверждается сведениями медицинской документации.

В связи с изложенным апелляционный суд приходит к выводу, что в заключении экспертизы качества медицинской помощи от 28.12.2022 №03-516-2022/6724814 правильно отражено описание выявленного нарушения, которое подтверждается доказательствами. Применение штрафа соответствует части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ. Расчет размера штрафа соответствует тарифному соглашению. 

При таких обстоятельствах привлечение Учреждения к ответственности в виде взыскания штрафа в сумме 8 993 рублей 14 копеек является правомерным. Решение Арбитражного суда Республики Коми о взыскании с Учреждения названного штрафа подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Учреждения – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя апелляционной жалобы. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьями 271, 2721 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд  

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 30.01.2024 по делу №А29-14971/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

 

Судья

Л.И. Черных