АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-8729/2018

г. Владивосток

18 октября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 11 октября 2018 года . 

Полный текст решения изготовлен 18 октября 2018 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи   Галочкиной Н.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев заявление Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Пластунская районная больница" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации 08.10.2001)

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации 18.07.1995)

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации 23.07.2002)

о признании незаконным решения, изложенного в акте повторного медико-экономического контроля №1 от 02.02.2018 г., письме от 05.02.2018 №340/10 в части обоснованности применения к медицинской организации финансовых санкций в виде отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи за период с 01.08.2014 г. по 31.10.2014 г.

при участии: от заявителя: Крафт А.С. (доверенность от 20.03.2018 сроком действия 1 год),

от ответчика: главный консультант юридического отдела ФИО2 (доверенность №7/18 от 10.01.2018 сроком действия до 31.01.2019), главный  специалист-эксперт ФИО3 (доверенность №61/18 от 27.02.2018 сроком действия до 31.01.2019),

от ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»:  не явился, извещен

установил:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Пластунская районная больница" ( далее по тексту- заявитель, больница)  обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" ( далее по тексту – ответчик, фонд), третье лицо: общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»  ( далее по тексту – СМО) о признании незаконным решения, изложенного в акте повторного медико-экономического контроля №1 от 02.02.2018 г., письме от 05.02.2018 №340/10 в части обоснованности применения к медицинской организации финансовых санкций в виде отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи за период с 01.08.2014 г. по 31.10.2014 г., о признании подлежащими оплате за счет средств ОМС 15 468 случаев оказания медицинской помощи, признанных дефектными ГУ «ТФОМС ПК» в акте повторного медико-экономического контроля №1 от 02.02.2018 ( с учетом уточнения требований) .

Заявитель в обоснование требований указывает, что позиция территориального фонда в арбитражном споре подтверждает довод о том, что ГУ «ТФОМС ПК» считает случаи оказания медицинской помощи за период с 01.08.2014 г. по 31.10.2014 г. не подлежащими оплате средствами обязательного медицинского страхования. Указанное решение территориального фонда, последовательно реализуемое им на протяжении 2014-2018 годов, лишает медицинскую организацию финансирования средствами обязательного медицинского страхования за спорный период 2014 года, чем нарушает ее права и законные интересы в сфере экономической деятельности.

В настоящем споре фактический отказ территориального фонда  от изготовления отдельного документа, содержащего конкретное решение об отклонении спорных случаев оказания медицинской помощи от оплаты, нарушает положения статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 75 Приказа № 230 и подтверждает принятие  ГУ «ТФОМС ПК» оспариваемого решения и его позицию, согласно которой спорные случаи оплате не подлежат средствами ОМС. Указанную позицию территориальный фонд подтверждает своим доводом о том, что  оказанную медицинскую помощь должна оплачивать страховая медицинская организация за счет собственных средств без участия  территориального фонда по результатам рассмотрения судом соответствующих исковых требований.    

ГУ «ТФОМС ПК» считает, что производство по делу подлежит прекращению в силу следующего.

 В письме от 05.02.2018 № 340/10 ГУ  «ТФОМС  ПК»  приняло решение поручить  ООО   СМО   «Восточно-страховой   альянс»   провести   медико-экономическую экспертизу по всем случаям, указанным в акте повторного МЭК. В данном акте не содержится предписаний, распоряжений, влекущих юридические последствия, а так же не возлагает на заявителя какие-либо обязанности.

Поскольку оспариваемый акт повторного МЭК № 1 от 02.02.2018 носит информационный характер о результатах повторного МЭК, и не отвечает признакам ненормативного правового  акта, то  он  не может быть  оспорен в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации. Письмо от 05.02.2018 № 340/10 является сопроводительным письмом к данному акту, не содержит властно-распорядительное волеизъявление и, соответственно, так же не является ненормативным правовым актом.

Кроме того, ответчик пояснил, что при проведении медико-экономического контроля осуществляется обезличенный анализ программными средствами сведений оказанной медицинской помощи, содержащихся в реестрах установленной формы.  На основании п.74 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии  рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч.4 ст.42 ФЗ № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.  Порядок  и форма оформления решения территориального фонда нормативными документами не регламентированы.   Таким образом, территориальный фонд, действуя  в рамках  предоставленных ему действующим законодательством полномочий, рассмотрел претензию медицинской организации по существу и принял свое решение. Уточненные требования не могут быть удовлетворены, поскольку спорные случаи в реестрах пролеченных больных заявителя за август –октябрь 2014г. отсутствуют, так как поданы в Фонд КГБУЗ «Тернейская ЦРБ».  Само по себе удовлетворение данного требования  не приводит к восстановлению прав заявителя, без проведения медико-экономической экспертизы СМО невозможно определить объем и стоимость оказанной в 2014 году медицинской помощи. 

3-е лицо: Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»  в ранее предоставленном письменном отзыве на заявление указывает, что решение территориального фонда, изложенное в письме от 05.02.2018 № 340/10, является незаконным, в силу чего не может быть исполнено ООО СМО «Восточно-страховой альянс». 

Согласно ч. 4 ст.42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд был обязан самостоятельно организовать проведение медико-экономической экспертизы спорных случаев, если в этом была потребность.

Представителями территориального фонда заявлено о том, что ГУ «ТФОМС ПК» по результатам повторного медико-экономического контроля не принимал такого решения, которое бы нарушало права и законные интересы медицинской организации и страховой медицинской организации и в виде отдельного документа такое решение отсутствует. Указанный довод прямо противоречит ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ и решению Арбитражного суда Приморского края от 14.09.2017 по делу № А51-9498/2017, в соответствии с которым на ГУ «ТФОМС ПК» была возложена обязанность провести повторный медико-экономический контроль спорных случаев. Несмотря на отсутствие решения территориального фонда по результатам повторного медико-экономического контроля в виде отдельного документа, такое решение фактически было принято.

  Результаты повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом, изложенные в соответствующем акте и письме от 05.02.2018 № 340/10, указывают на то, что ГУ «ТФОМС ПК» по-прежнему не признает правоту медицинской организации и не видит оснований для отмены (изменения) решения о неоплате медицинской помощи по результатам первичного медико-экономического контроля, проведенного страховой медицинской организацией. В этой связи изменения финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев территориальным фондом, в порядке, установленном абз. 3 п. 75 приказа ФФОМС № 230, не будет.

Судом установлено, что ООО СМО «Восточно-страховой альянс», ГУ «ТФОМС ПК» и КГБУЗ «Пластунская районная больница» являются участниками обязательного медицинского страхования, поименованными в ч. 2 ст. 9 федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

     В соответствии с п. 1 ст. 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного  оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного  медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

 Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

                Между     ООО СМО «Восточно-страховой альянс»  и ГУ «ТФОМС ПК» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1  от 28.12.2011 по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 103н.

01.02.2013г. между Обществом с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (страховая медицинская организация) и Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Пластунская районная больница»    (Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  № 5.

 В соответствии с пунктами 1, 2.1 указанного договора  Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховая  медицинская организация вправе  получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства РФ. При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию  и (или) уплаты Организацией штрафов (п.2.2. договора).

    Организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ (пункт 3.2 договора).     

  28.02.2017  Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Пластунская районная больница"  получены  от ООО СМО «Восточно-страховой альянс»  акты медико-экономического контроля  от 22.02.2017  № 8-56, № 9-55, № 10-62  с указанием кода дефекта 5.5.1   (включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации), отклонены к оплате   все случаи оказания медицинской помощи в августе-октябре 2014 на общую сумму 11 543 904 руб. 35 коп.

          10.03.2017  заявитель  обратился в ГУ «ТФОМС ПК» с претензией  № 279  на акты медико-экономического контроля  от 22.02.2017  № 8-56, № 9-55, № 10-62,   составленные ООО СМО «Восточно-страховой альянс», в которой  указывалось, что проведение ведомственного контроля в данном случае не предусмотрено законодательством, а локальными актами медицинской организации  проведение внутреннего  контроля качества и безопасности медицинской деятельности  также не предусмотрено. 

   27.03.2017 медицинской организацией получено письмо ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 15.03.2017  № 947/10, в котором указано, что при отсутствии материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации претензия от 10.03.2017 № 279 рассмотрению не подлежит.  

          Не согласившись с данным решением ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», медицинская организация  обратилась в суд с заявлением об оспаривании.

    Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда ПК по делу № А51-9498/2017 от 14.09.2017 года  суд  признал   незаконным решение Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края", изложенное в   письме от 15.03.2017  № 947/10  и  обязал Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"  в 30-дневный срок с даты вступления решения в законную силу  рассмотреть по существу претензию краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Пластунская районная больница"  от 10.03.2017 № 279 и провести повторный медико-экономический контроль реестров счетов пролеченных в августе-октябре 2014 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс».

    В феврале 2018 года Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»  проведен повторный медико-экономический контроль спорных случаев, результаты которого оформлены Актом повторного медико-экономического контроля № 1 от 02.02.2018 г., проведенного по случаям,  представленным в ГУ ТФОМС ПК в 2014 году, в реестрах счетов пролеченных больных, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс»  (далее - Акт повторного МЭК) и письмом ГУ «ТФОМС ПК» от 05.02.2018 № 340/10 «О повторном МЭК».

  Не согласившись с решением  ГУ «ТФОМС ПК», изложенного  в Акте повторного медико-экономического контроля № 1 от 02.02.2018 г. и в письме  от 05.02.2018 № 340/10 «О повторном МЭК», посчитав, что совокупность сведений содержащихся в  акте и письме содержат признаки состоявшегося решения ГУ «ТФОМС ПК» об отклонении от оплаты случаев оказания медицинской помощи КГБУЗ «Пластунская районная больница» за период с 01.08.2014 г. по 31.10.2014 г.,  КГБУЗ «Пластунская районная больница»  обратилось в суд с настоящим заявлением.

Суд, изучив  материалы дела, выслушав доводы и  возражения сторон и 3-его лица, считает требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

           Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие оспариваемых ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

  В силу части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

  Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

 В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и  медицинские организации. 

   Согласно пункту 7 статьи 14, статье 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ). 

   Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № З26-ФЗ. 

 В пункте 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

Согласно пункту 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в  медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

 В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

 В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 № 326-ФЗ). 

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ). 

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Статьями 7, 9 Приказа № 230 предусмотрено, что медико- экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

 При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.   

    Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать  заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. 

Согласно пункту 74 Порядка № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда. 

В феврале 2018 года ответчиком во исполнение вступившего в законную силу решения суда был проведен повторный медико-экономический контроль спорных случаев, результаты которого оформлены Актом повторного медико-экономического контроля № 1 от 02.02.2018 г. и письмом ГУ «ТФОМС ПК» от 05.02.2018 № 340/10.

   Из формулировок Акта повторного МЭК и письма ГУ «ТФОМС ПК» от 05.02.2018 № 340/10 следует отказ в оплате медицинской помощи  в 15 468 случаев оказания медицинских услуг, оказанных в  на общую сумму 11 543 904,35 рублей по причине отсутствия лицензии у КГБУЗ «Пластунская районная больница» в местах осуществления медицинской деятельности по адресам объектов, ранее принадлежащих КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница» (указан код дефекта нарушения-  5.5.1, 5.5.3 – отсутствует лицензия).

Как следует из материалов дела и пояснений заявителя, КГБУЗ «Пластунская районная больница» оказывает медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

    На основании распоряжения Администрации Приморского края от 19.09.2013 № 310-ра «О реорганизации краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пластунская районная больница» в форме присоединения к нему краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тернейская центральная районная больница» проведена реорганизация медицинских организаций, о чем в Единый государственный реестр юридических лиц в отношении юридического лица КГБУЗ «Пластунская районная больница»  23.05.2014 внесена запись внесена запись о реорганизации юридического лица в форме присоединения.

После завершения процедуры переоформления лицензии КГБУЗ «Пластунская районная больница» получена переоформленная лицензия № ЛО-25-01-002440 от 17.10.2014.

  Таким образом, с 23.05.2014 г. КГБУЗ «Пластунская районная больница» является правопреемником КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница», о чем внесены соответствующие изменения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 № 5 (дополнительное соглашение к договору от 23.05.2014) и в силу универсального правопреемства получило права и обязанности КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница», предусмотренные Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23 от 01.02.2013, а также право и обязанность осуществлять медицинскую деятельность на основании ранее выданных лицензий.

    Данный вывод содержится во вступившем в законную силу решении Арбитражного суда ПК по делу №А51-8026/2016  по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Пластунская районная больница"  к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» о признании незаконным решения, оформленного письмом №588/10 от 16.03.2016 

КГБУЗ «Пластунская районная больница», будучи правопреемником КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница», в спорный период бесплатно оказывало медицинскую помощь застрахованным по программе обязательного медицинского страхования лицам, в том числе по адресам, указанным в лицензии КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница».

В соответствии с ч. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 4. ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Таким образом, КГБУЗ «Пластунская районная больница»  не имело права отказаться от исполнения обязательств бесплатно оказывать медицинскую помощь лицам, предъявившим полис обязательного медицинского страхования, а отсутствие лицензии, связанное с ее переоформлением в результате реорганизации медицинского учреждения, не лишает указанное медицинское учреждение права осуществлять медицинскую помощь.

Ответчик указывает, что по результатам повторного  медико-экономического контроля не принимал решения, которое бы нарушило права заявителя,  в письме от 05.02.2018 года № 340/10 указано о принятии решения о поручении  ООО СМО «Восточно-страховой альянс» провести медико-экономическую экспертизу по всем случаям, указанным в акте повторного МЭК.

ООО СМО  «Восточно-страховой альянс»  возражает против данного требования, указывая, что  не имел намерений его исполнять, так как оно противоречит  ч.4 ст.42 Закона  326-ФЗ, пунктам 55, 74 Приказа ФФОМС № 230. Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемом страховой медицинской организацией с медицинской организацией, таким правом страховая организация не наделена и у ООО СМО «Восточно-страховой альянс» отсутствуют  правовые основания для проведения как целевой, так и плановой медико-экономической экспертизы спорных случаев оказания медицинской помощи. 

Суд соглашается с доводами заявителя и третьего лица о том, что несмотря на отсутствие решения ответчика  в виде отдельного документа,  фактически решение об отказе в оплате средствами ОМС спорных случаев было принято в силу следующего.   

Как следует  из пояснений сторон персонифицированная информация о медицинской помощи, оказанной КГБУЗ «Пластунская районная больница», была представлена в информационную систему ГУ «ТФОМС ПК» своевременно -  в 2014 году, что заинтересованным лицом не оспаривается и подтверждается письмом от 05.02.2018 № 340/10.

   Располагая персонифицированной информацией об оказанной медицинской помощи, территориальный фонд своевременно не допустил указанные сведения к расчетам в общей для участников обязательного медицинского страхования информационной системе, отклонив их по результатам предварительной автоматизированной обработки. Критерием отклонения указанных случаев от оплаты явилось «отсутствие лицензии у медицинской организации».

Территориальный фонд мотивировал свой отказ от проведения автоматизированной обработки сведений, представленных в 2014 году заявителем, тем обстоятельством, что у КГБУЗ «Пластунская районная больница» отсутствовал переоформленный бланк лицензии на медицинскую деятельность по адресам присоединенного КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница», а медицинская помощь, оказанная в отсутствие переоформленного бланка лицензии не подлежит оплате целевыми средствами обязательного медицинского страхования.

В связи с тем, что спорные случаи не были допущены к расчету в единой информационной системе, средства целевого финансирования для их оплаты в страховую медицинскую организацию территориальным фондом не направлялись.

 Результаты повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом, изложенные в соответствующем акте и письме от 05.02.2018 № 340/10, указывают на то, что ГУ «ТФОМС ПК»  не признает правоту медицинской организации и не видит оснований для отмены (изменения) решения о неоплате медицинской помощи по результатам первичного медико-экономического контроля, проведенного страховой медицинской организацией. 

В этой связи, изменения финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев территориальным фондом, в порядке, установленном абз. 3 п. 75 приказа ФФОМС № 230, не будет.

  Оспариваемое решение территориального фонда  в нарушение части 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ  не оформлено отдельным распорядительным актом, но изложено в нескольких документах  ГУ «ТФОМС ПК» и фактически выразилось в его действиях по отказу от автоматизированной обработки сведений в единой информационной системе.

 В настоящем споре отказ территориального фонда, от изготовления отдельного документа, содержащего конкретное решение об отклонении спорных случаев оказания медицинской помощи от оплаты либо признании их подлежащими оплате, как это предусмотрено частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, подтверждает незаконность принятого территориальным фондом решения и его позицию, согласно которой спорные случаи не подлежат оплате средствами ОМС.

Указанную позицию территориальный фонд подтверждает своим доводом о том, что оказанную медицинскую помощь должна оплачивать страховая медицинская организация за счет собственных средств без участия территориального фонда по результатам рассмотрения судом соответствующих исковых требований.

Подобная позиция территориального фонда противоречит смыслу обязательного медицинского страхования, как одного из видов государственных гарантий, а также пункту 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ.

  В соответствии с пунктом 3 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика по обязательному медицинскому страхованию: аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

На основании вышеизложенного, отказ ГУ «ТФОМС ПК» признать оказанную заявителем медицинскую помощь, подлежащей оплате средствами ОМС, фактически означает, что спорные случаи оказания медицинской помощи не могут быть оплачены в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что противоречит пункту 1 статьи 3, пункту 3 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.

  Учитывая вышеизложенное, довод ответчика о том, что оспариваемые акт и письмо носят информационный характер и не отвечают признакам ненормативного акта, в связи с чем, не могут быть оспорены в суде, являются необоснованными.  

В силу пункта 1 статьи 2 АПК РФ одной из основных задач судопроизводства является восстановление нарушенного права лица, обратившегося в арбитражный суд.

 Как следует из пункта 3 части 5 статьи 201 АПК РФ, понуждение органа, осуществляющего публичные полномочия, принять решение или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, не относится к исковым требованиям, а является способом устранения нарушенного права.

Положения части 3 статьи 201 АПК РФ направлены на обеспечения устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявителя. 

 В соответствии с частью 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, самостоятельно определив способы их судебной защиты соответствующих статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Выбор способа защиты нарушенного права осуществляется заявителем и должен действительно привести к восстановлению нарушенного материального права или реальной защите законного интереса.

В этой связи, для восстановления нарушенных решением территориального фонда прав заявителя, суд удовлетворяет требования  заявителя в части признания подлежащими оплате за счет средств ОМС спорных случаев  оказания медицинской помощи, признанных дефектными ГУ «ТФОМС ПК» в акте повторного медико-экономического контроля от 02.02.2018 № 1.

Заявитель при обращении в суд с заявлением оплатил госпошлину, суд требования  удовлетворил, в связи с чем, госпошлина подлежит взысканию с ответчика в пользу заявителя на основании ст.110 АПК РФ.

         Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Признать незаконным решение Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края",  изложенное в акте повторного медико-экономического контроля №1 от 02.02.2018 г., письме от 05.02.2018 №340/10 в части обоснованности применения к медицинской организации финансовых санкций в виде отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи за период с 01.08.2014 г. по 31.10.2014 г.,   признать подлежащими оплате за счет средств ОМС  15 468 случаев оказания медицинской помощи, признанных дефектными ГУ «ТФОМС ПК» в акте повторного медико-экономического контроля №1 от 02.02.2018.

Взыскать с Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" в пользу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Пластунская районная больница" госпошлину в размере 3000 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья    Галочкина Н.А.