АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-9011/2017

г. Архангельск

28 сентября 2017 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 21 сентября 2017 года 

Решение в полном объёме изготовлено 28 сентября 2017 года 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Калашниковой В.А.,  

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Россия, 163045, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, 145/1)

к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа  (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Россия, 166000, г.Нарьян-Мар, Ненецкий автономный округ, ул.Пырерко, дом 15)

о признании недействительным решения от 18.05.2017 №5/800012,

при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, на стороне ответчика – общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» (ОГРН 

<

***>; 

<

...>),

при участии в заседании представителей:

от заявителя – ФИО2 по доверенности;

от ответчика – не явился, извещен; 

от третьего лица – не явился, извещен; 

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа (далее – ответчика, ТФОМС НАО, Фонда), оформленного протоколом заседания Комиссии по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.05.2017 №5/800012, о признании обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи филиалом ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах - Нарьян-Мар – Медицина» в размере 68 340 руб. 85 коп. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» (далее - Страховая компания).

Поводом к оспариванию решения послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела.

Из материалов дела следует, что Страховая компания и учреждение заключили договор от 01.01.2016 №06-МО/2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2016 год (далее - договор), в соответствии с условиями которого, учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (как страховая медицинская организация) - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Дополнительным соглашением от 01.01.2017 №5/2016 к договору его действие продлено на 2017 год.

Из содержания пункта 4.1 договора следует, что Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет учреждения на основании предъявленных учреждением счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца.

Право Страховой компании при выявлении нарушения обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов закреплено сторонами в пункте 2.2 договора.

Размер финансовых санкций в соответствии с перечнем оснований для отказа в медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества стороны определили в приложении №3, являющимся неотъемлемой частью договора.

В соответствии с требованиями пункта 4.3 договора Страховая компания обязана проводить контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

В целях контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи учреждением, Страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи по 18 законченным случаям в стационарных условиях, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 28.12.2016 №78, в котором признаны дефектными 2 случая на сумму 68 340 руб. 85 коп.

Не согласившись с выводами Страховой компании о допущенном заявителем нарушении, учреждение обжаловало акт от 28.12.2016 №78 путем направления претензии в ТФОМС НАО.

Рассмотрев претензию учреждения, Фонд пришел к выводу о нецелесообразности проведения реэкспертизы качества медицинской помощи ввиду отсутствия в предоставленной для реэкспертизы первичной медицинской документации вменяемых нарушений, однако, признал обоснованным решение об уменьшении оплаты медицинской помощи, о чем был оформлен  протокол заседания Комиссии по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.05.2017 №5/800012.

Не согласившись с решением Фонда, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Ответчик заявленные требования не признал, ссылаясь в отзыве от 07.08.2017 №938 на законность оспариваемого решения, на отсутствие оснований для проведения реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), проведенной филиалом ООО «РГС-Медицина»-«РГС-Нарьян-Мар-Медицина», поскольку разногласия, возникшие по результатам экспертизы, по мнению Фонда, не могли быть разрешены путем проведения аналогичной экспертизы с привлечением другого эксперта, учитывая, что Комиссия не может рассмотреть вопрос о том, были ли в первичной медицинской документации дневниковые записи на момент экспертизы или они вклеены позднее, а проведение реэкспертизы не сможет дать ответ на данный вопрос.

По мнению Фонда, дневниковые записи врачей, появившиеся в медицинской документации, отсутствовавшие на момент проведения экспертизы от 28.12.2016, выполнены после проведения указанной экспертизы в январе 2017 года в связи с чем, для установления того обстоятельства, когда фактически выполнены указанные документы ответчик считает необходимым разрешить вопрос о назначении экспертизы срока давности изготовления документов. Основания не доверять эксперту у Фонда отсутствуют.

К судебному заседанию Фонд поддержал свое заявление о назначении экспертизы от 07.08.2017 №939, представив дополнение к ходатайству о назначении экспертизы от 19.09.2017 №1142, в котором указывает, что в Страховую компанию на экспертизу были представлены карты стационарного больного на бумажном носителе, которые, вероятно, являются распечатанным вариантом электронной версии. По данному документу отследить время внесения записей не представляется возможным, что и явилось основной причиной в отказе от проведения Фондом реэкспертизы.

В связи с чем, ответчик считает, что необходима также экспертиза электронного документа, которая может отследить историю создания учётных записей.

Судом ходатайство ответчика о проведении экспертизы оставлено без удовлетворения, протокольным определением в удовлетворении ходатайства о проведении судебной экспертизы Фонду отказано.

В соответствии с частью 1 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле.

Согласно части 4 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о назначении экспертизы или об отклонении ходатайства о назначении экспертизы арбитражный суд выносит определение.

Частью 4 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что в определении о назначении экспертизы указываются основания для назначения экспертизы; фамилия, имя и отчество эксперта или наименование экспертного учреждения, в котором должна быть проведена экспертиза; вопросы, поставленные перед экспертом; материалы и документы, предоставляемые в распоряжение эксперта; срок, в течение которого должна быть проведена экспертиза и должно быть представлено заключение в арбитражный суд.

В силу положений части 1 статьи 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации участвующие в деле лица должны обосновать заявленные ими ходатайства.

Как разъяснено в пункте 7 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 №23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе», согласно положениям части 4 статьи 82, части 2 статьи 107 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в определении о назначении экспертизы должны быть решены, в том числе вопросы о сроке ее проведения, о размере вознаграждения эксперту (экспертному учреждению, организации), определяемом судом по согласованию с участвующими в деле лицами и экспертом (экспертным учреждением, организацией), указаны фамилия, имя, отчество эксперта.

Если для решения названных вопросов требуется дополнительное время, суд на основании статей 158, 163 названного Кодекса может отложить судебное разбирательство (рассмотрение дела в предварительном судебном заседании) или объявить перерыв в судебном заседании (предварительном судебном заседании).

Для получения информации о возможности проведения экспертизы, ее стоимости и сроках проведения от лица, обладающего специальными знаниями, а при поручении проведения экспертизы экспертному учреждению (организации) - также и об экспертах, которым она может быть поручена, суд вправе направить указанному лицу (экспертному учреждению, организации) соответствующее определение об отложении судебного разбирательства (предварительного судебного заседания) или перерыве в судебном заседании (предварительном судебном заседании) либо выписку из протокола судебного заседания (предварительного судебного заседания).

Из изложенного следует, что в случае, если назначение экспертизы производится не по инициативе суда, а по ходатайству стороны, обязанность представить перечень экспертных учреждений (Ф.И.О., стаж экспертов) возложена именно на лицо, заявившее такое ходатайство, другая сторона спора вправе предложить иное экспертное учреждение (Ф.И.О., стаж эксперта), а суд определяет конкретного эксперта, на которого будет возложена обязанность провести экспертизу.

В нарушение вышеназванных норм и разъяснений в поданном Фондом в суд ходатайстве не указаны сведения о размере вознаграждения эксперту, сроке проведения исследования, не указан конкретный эксперт, не представлены документы, свидетельствующие о наличии соответствующей квалификации у эксперта.

Ходатайство об отложении судебного разбирательства для предоставления суду указанной информации в материалы дела ответчиком не представлено.

В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В заявленном Фондом ходатайстве не указано, что должно явиться объектом исследования: документ или изложенные в нем сведения (реквизиты), а также не указан вид экспертизы.

Вопрос о необходимости проведения экспертизы, согласно статье 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, относится к компетенции суда, разрешающего дело по существу, удовлетворение ходатайства о проведении экспертизы является правом, а не обязанностью суда.

В данном случае предусмотренных статьей 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для проведения экспертизы не имеется.

Часть 8 статьи 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусматривает представления в суд письменных доказательств в виде надлежащим образом заверенной копии.

При этом ответчиком иных не тождественных представленным копий спорных документов, что позволило бы суду усомниться в достоверности содержащихся в них сведений, в материалы дела не представлено. О фальсификации представленных учреждением доказательств ответчик в порядке статьи 161 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не заявил.

В материалы дела представлены копии карт стационарного больного, оригиналы которых обозрены судом в судебном заседании.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к выводу о достоверности представленной первичной медицинской документации – медицинских карт стационарных больных ФИО3 и ФИО4, содержащие дневниковые записи лечащих врачей с необходимой периодичностью (не реже 3 раз в неделю), подтвержденные скриншотами электронной версии карт больного, экспертными протоколами оценки показателя уровня качества лечения, составленными заведующим отделения учреждения, осуществляющим внутренний контроль за качеством лечения.

Согласно части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее - Порядок №230).

Согласно пункту 38 Порядка №230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка №230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка №230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

В силу части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с пунктом 1, 4 статьи 37 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Стандарты медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты и применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния). При этом превышение усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, допускается при условии наличия медицинских показаний с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей течения заболевания, по назначению лечащего врача. Кроме того, при наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований могут проводиться дополнительные диагностические исследования, не включенные в стандарт. В целях обеспечения безопасности медицинской помощи, при развитии конкурирующего, фонового или сопутствующего заболевания, лечение данного заболевания осуществляется, исключая дублирование медицинских услуг.

Факты указанные Страховой компанией и Фондом как дефекты, не обоснованны ссылками на действующие нормативно-правовые акты.

Фонд ссылается на то обстоятельство, что на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи в первичной медицинской документации отсутствовали дневники осмотра лечащего врача и радиолога с необходимой периодичностью 3 раза в неделю. Разногласия учреждения к акту были рассмотрены Страховой компанией с участием эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу и не приняты. Акт от 28.12.2016 №78 оставлен без изменений по основанию – отсутствие дневников на момент проведения экспертизы.

Учреждение направило в ТФОМС НАО претензию №01-17/766 к акту №78 с пакетом документов (вход.№1400 от 03.05.2017), которая была рассмотрена 18.05.2017 на заседании Комиссии. Реэкспертиза по результатам ЭКМП не назначалась в связи с тем, что разногласия не могли быть разрешены путем проведения аналогичной экспертизы с привлечением другого эксперта, учитывая, что Комиссия не может рассмотреть вопрос о том, были ли в первичной медицинской документации дневниковые записи на момент экспертизы или они вклеены позднее, а проведение реэкспертизы не сможет дать ответ на данный вопрос.

Однако, при рассмотрении представленного в материалы дела акта экспертизы №78 судом установлено, что код дефекта 4.2 проставлен экспертом по 2 полисам №8052240892000029 и №8055330825000035 с соответствующими кодами услуги «143 – болезни глаза» и «185 – операции на них». Согласно же представленным в материалы дела медицинским картам стационарных больных диагнозы при поступлении - «ЗНО гортани» и «ЗНО правой небной миндалины» соответственно. Следовательно, при составлении акта экспертом допущены неточности, которые вполне могли быть выявлены и установлены при проведении реэкспертизы, от проведения которой Фонд уклонился.

Соответственно, правомерно ли было отражено в указанном акте №78 отсутствие дневниковых записей именно у указанных больных, а не иных, ответчиком в нарушение правил доказывания, установленных приведенной выше нормой Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в материалы дела не представлено.

Учитывая вышеизложенное, суд пришел к выводу, что решение Фонда подлежит признанию судом недействительным, так как было принято Фондом при неполном выяснении всех обстоятельств вменяемых учреждению нарушений.

Поскольку оспариваемое решение незаконно возлагает на учреждение обязанность по его выполнению, а именно уплате Страховой компании и Фонду сумм штрафов в размере 68 340 руб. 85 коп. посредством взаиморасчета за неисполнение договорного обязательства, суд считает, что решение нарушает права и законные интересы заявителя, соответственно подлежит признанию недействительным.

В соответствии со статьями 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным, проверенное на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», решение, оформленное протоколом заседания Комиссии по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.05.2017 №5/800012, о признании обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи филиалом ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах - Нарьян-Мар – Медицина» в размере 68 340 руб. 85 коп. 

Обязать ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» 3000 рублей расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья

 

В.А. Калашникова