АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-8885/2020

г. Архангельск

27 января 2021 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 20 января 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 27 января 2021 года.

 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Быстрова И.В. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Акуловой С.А.

рассмотрел 14.01.2021 и 20.01.2021 в открытом судебном заседании дело по   заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия, 163045, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия, 163069, 

<

...>) о признании недействительным решения от  26.03.2020 № 75, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определённое Архангельским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сумме 5616 руб. 59 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия, 107045, 

<

...>, пом. 3.01; адрес филиала: Россия, 163069, 

<

...>).

В судебном заседании приняли участие представители:

от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический    диспансер» – ФИО1 (по доверенности от 11.01.2021 № 01-17/01);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области – ФИО2 (по доверенности от 03.04.2019 № 14);

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – ФИО3 (по доверенности от 18.01.2019 № 131).

Суд установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»                         (далее – заявитель, Учреждение, ГБУ АО «АКОД») обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, ТФОМС АО, Фонд) от 26.03.2020 № 75, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определённое Архангельским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сумме 5616 руб. 59 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – общество «СОГАЗ-Мед», Страховая компания).

Фонд представил отзыв, в котором возражал против удовлетворения заявления (л.д. 50-56, 60-66).

Общество «СОГАЗ-Мед» в представленном отзыве поддержало позицию ответчика по делу (л.д. 99-105).

В судебном заседании, начатом 14.11.2021, представитель ГБУ АО «АКОД» ФИО1 на заявленном требовании настаивала по основаниям, указанным в заявлении и в дополнении к нему к нему (л.д. 4, 5, 58, 59).

Представитель Фонда ФИО2 и представитель Страховой компании ФИО3 поддержали возражения, приведённые в своих отзывах.

В судебном заседании 14.01.2021 на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) был объявлен перерыв до 14 ч 30 мин 20.01.2021.

После перерыва 20.01.2021 судебное заседание продолжено.

Представители лиц, участвующих в деле, в судебном заседании 20.01.2021 после перерыва поддержали ранее изложенные позиции.

Заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, изучив и оценив доводы, объяснения и возражения, приведённые в представленных состязательных документах, исследовав и оценив представленные доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, Страховая компания и Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ОМС-29-19/4 (далее – договор № ОМС-29-19/4), в  соответствии с которым Учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (в договоре – страховая медицинская организация) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 10-12).

В соответствии с пунктом 4.1 названного договора Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Учреждения на основании предъявленных Учреждением счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 этого же договора Страховая компания обязалась проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Учреждение в сроки, определённые порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 2.2 договора № ОМС-29-19/4 Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую компанию и (или) уплаты Учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Как указано в пункте 9 названного договора, он вступает в силу с 01.01.2019 и действует с 01.10.2019 по 31 декабря года, в котором он был заключён.

Из материалов дела также следует, что Страховая компания провела целевую экспертизу качества предоставления Учреждением медицинской помощи, оказанной пациенту со страховым полисом обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) № 2952820881000157 в условиях круглосуточного стационара ГБУ АО «АКОД» в период с 01.01.2019 по 31.10.2019. Поводом для проведения этой экспертизы послужило направленное Фондом для рассмотрение обращение супруга этого пациента, поступившее в Администрацию Президента Российской Федерации, содержащее жалобу на качество оказания Учреждением медицинской помощи.

В ходе экспертизы, проведённой 29.10.2019, проверено 8 случаев оказания медицинской помощи пациенту.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи подготовлено экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) № 4037/1 и составлен акт от 11.12.2019 № 4037, согласно которому выявлен 1 случай, содержащий дефекты медицинской помощи (нарушения при оказании медицинской помощи). В акте указано, что по этому случаю медицинской помощи, оказанной в период с 11.01.2019 по 18.01.2019, оплата подлежит уменьшению на 5616 руб. 59 коп. Сумма оплаты за медицинские услуги по этому случаю составила 56 165 руб. 87 коп. (л.д. 18, 108).

Страхования компания направила Учреждению предписание от 11.12.2019 № И-4037/Р-29/19-ЗПЗ об уменьшении размера предъявленного к оплате счёта путём уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 5616 руб. 59 коп. (л.д. 89).

Учреждение направило в Страховую компанию протокол разногласий к названному акту экспертизы качества медицинской помощи (л.д. 20).

Рассмотрев протокол разногласий, Страховая компания не согласилась с доводами Учреждения и оставила названный акт экспертизы качества медицинской помощи без изменения, о чём сообщила Учреждению в письме от 23.01.2020 № И-378 (л.д. 21).

Учреждение, не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведённой Страховой компанией, руководствуясь статьёй 42 Закона № 326-ФЗ, представило в Фонд претензию к указанному акту (л.д. 22).

Фонд, рассмотрев поступившую претензию, организовал проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в ГБУ АО «АКОД» по профилю «Онкология» по 1 случаю оказания медицинской помощи, по  которому Учреждение сочло необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 5616 руб. 59 коп.

По итогам повторной экспертизы качества оказания медицинской помощи составлен акт от 26.03.2020 № 89, содержащий выводы о том, что по оспариваемому случаю оказания медицинской помощи экспертное заключение комиссии ТФОМС АО совпало с экспертным заключением филиала страховой медицинской организации. Как указано в этом акте, сумма, обоснованного уменьшения оплаты медицинской помощи составляет 5616 руб. 59 коп. (л.д. 23).

Рассмотрев акт повторной экспертизы качества медицинской помощи, проведённой на основании претензии Учреждения, директор Фонда ФИО4 вынесла решение от 26.03.2020 № 75, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определённое филиалом общества «СОГАЗ-Мед» в сумме 5616 руб. 59 коп. (л.д. 24).

Учреждение, не согласившись с решением Фонда от 26.03.2020 № 75, обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением о признании этого решения Фонда недействительным.

Фонд и Страховая компания отклонили доводы заявителя, настаивали на отсутствии законных оснований для признания оспариваемого решения Фонда недействительным.

Суд находит заявленное требование не подлежащим удовлетворению, при этом руководствуется следующим.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно положениям статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Исходя из положений частей 2 и 3 статьи 201 АПК РФ, ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, решение и действие (бездействие) - незаконными при наличии одновременно двух условий: несоответствия данного акта, решения и действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушения оспариваемыми актом, решением и действием (бездействием) прав заявителя. В случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и                             не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются названным выше Законом № 326-ФЗ. Указанный Закон определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Исходя из положений пункта 5 статьи 4 названного Федерального закона одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

В соответствии с пунктами 1, 2 части 2 этой же статьи медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, вести                   в соответствии с данным Федеральным законом персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В силу положений частей 1, 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с  требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 этой же статьи контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»             (далее – Закон № 323-ФЗ) экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Как указано в части 2 этой же статьи, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 3 статьи 64 Закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Как предусмотрено частью 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 данного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Так, в соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как указано в части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Федерального закона.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путём направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В рассматриваемом спорном случае оказания медицинской помощи Страховая компания по итогам экспертизы качества медицинской помощи пришла к выводу, о том, что при оказании медицинской помощи пациенту со страховым полисом ОМС № 2952820881000157 в условиях круглосуточного стационара ГБУ АО «АКОД» в период с 11.01.2019 по 18.01.2019 Учреждение допустило нарушение, соответствующее коду дефекта 4.2, указанному в приложении № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019  № 36, – отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Пунктом 4.2 приложения № 11 к Тарифному соглашению в  сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 года и на плановый период 2020, 2021 годов от 28.12.2018 (далее – Тарифное соглашение) за подобное нарушение предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 10 % от размера тарифа, действующего на дату её оказания, что в суммовом выражении составляет 5616 руб. 59 коп. (56 165,87 руб. х 10 %).

В экспертном заключении № 4037/1 было указано, что в первичном осмотре отсутствует информация об иммуногистохимии и HER-статусе (учитывая диагноз аденокарционама). Кроме этого, в экспертном заключении было указано, что решением консилиума от 29.11.2018 определено оперативно лечение, другие решения отсутствуют, при этом в спорную госпитализацию проводится полихимиотерапия.

Фонд по  итогам повторной экспертизы качества медицинской помощи согласился с  выводами Страховой компании о том, что при оказании медицинской помощи пациенту со страховым полисом ОМС № 2952820881000157 в условиях круглосуточного стационара ГБУ АО «АКОД» в период с 11.01.2019 по 18.01.2019 Учреждение допустило нарушение, соответствующее коду дефекта 4.2. При этом в акте повторной экспертизы качества медицинской помощи указано, что в медицинской карте отсутствует информация о заключении химиотерапевта, о рекомендованной схеме химиотерапии.

Заявитель, оспаривая уменьшение оплаты медицинской помощи по этому случаю оказания медицинской помощи, настаивал на отсутствии нарушения, предусмотренного кодом дефекта 4.2.

Суд находит доводы заявителя необоснованными.

Код дефекта 4.2 отнесён к нарушению оформления первичной медицинской документации: отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В спорном случае пациент 11.01.2019 в плановом порядке госпитализирован в хирургическое отделение круглосуточного стационара ГБУ АО «АКОД» со злокачественным новообразованием тела желудка (код С16.2 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра) для проведения курса противоопухолевой лекарственной терапии.

Медицинская помощь в условиях стационара включена в Территориальную     программу обязательного медицинского страхования на 2019 год (далее – Территориальная программа ОМС), утверждённую постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 № 646-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской области на 2019 год и на плановый период 2020, 2021 годов (пункт 21 и подпункт 12 пункта 25).

Пунктом 6 Территориальной программы ОМС утверждены условия оказания специализированной медицинской помощи, к которой в силу статьи 34 Закона № 326-ФЗ отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в стационарных условиях. В силу пункта 6 Территориальной программы ОМС показания и объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с  частью  2 статьи 76 Закона № 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.

В соответствии с частями 3 и 4 статьи 48 Закона № 323-ФЗ консилиум врачей – это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных данным Законом. Созывается консилиум врачей по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включённых в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента,   состоянии   пациента   на   момент   проведения   консилиума   врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

Согласно пункту 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология», утверждённого приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 915н (далее – Порядок № 915н), в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается  консилиумом  врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов,  с  привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Из Правил организации деятельности онкологических отделений противоопухолевой лекарственной терапии, хирургических методов лечения и радиотерапии онкологического диспансера, являющихся приложениями № 13, № 16, № 19 к Порядку № 915н, следует, что в функции указанных отделений входит выработка плана лечения больного (тактики ведения больных) с  онкологическими заболеваниями на основе решений консилиума с участием врачей-онкологов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного) и врачей-радиотерапевтов (пункты 7 и 10, соответственно).

Таким образом, как верно отметили Фонд и Страховая организация, в силу приведённых положений во всех случаях лечения больных онкологическими заболеваниями тактику лечения, предполагающую выбор конкретного вида противоопухолевого лечения и (или) их комбинацию, включая последовательность применения, определяет именно консилиум врачей. При этом повторный консилиум проводится в случаях изменения выбранной тактики лечения.

Под тактикой лечения следует понимать последовательное применение противоопухолевого лечения, видами которого являются хирургическое, лекарственное, радиотерапевтическое лечение. Консилиум врачей, в который входят врачи разных специальностей, определяет вид лечения. Повторный консилиум проводится в случаях изменения тактики лечения, в том числе и замены одного вида противоопухолевого лечения другим и (или) их комбинации.

Решение консилиума не требуется в случае корректировки только объёма лечебных мероприятий в рамках выбранной тактики лечения (выбранного вида лечения), поскольку выбор непосредственно схемы лечения пациентов осуществляется лечащими врачами в соответствии с клиническими рекомендациями.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – Типовая инструкция № 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)».

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учётных форм.

В силу Типовой инструкции № 1030 карта формы № 003/у медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведётся всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведённых в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Как указано в пункте 3.1.5.3 «Практических рекомендации RUSCO по лекарственному лечению рака желудка», решение о назначении препаратов должно приниматься на врачебном консилиуме или врачебной комиссии с соответствующей записью в медицинской документации (л.д. 73).

Согласно пункту 2.2 Критериев качества медицинской помощи, утверждённых приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся:

ведение медицинской документации – медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорождённого (далее – стационарная карта), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой формирование плана лечения при первичном осмотре с учётом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

назначение лекарственных препаратов с учётом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учётом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения.

В первичной медицинской документации по спорному случаю оказания медицинской помощи сделана ссылка на консилиум врачей от 29.11.2018, на  котором было принято решение о хирургическом (оперативном) лечении пациента (л.д. 83).

Однако фактически в рассматриваемую госпитализацию пациенту проводилось противоопухолевое лекарственное лечение. Как указано в первичном осмотре от 11.01.2019, пациент поступил в плановом порядке для химиотерапевтического лечения. Между тем информация о принятии консилиумом врачей иных решений, включая решение о таком лекарственном лечении пациента и изменении тактики ведения больного, данная медицинская карта не содержит. В медицинской документации отсутствуют соответствующие записи о принятом на врачебном консилиуме или врачебной комиссии решении о назначении препаратов.

При этих обстоятельствах Страховая компания и Фонд сошлись во мнении об отсутствии в первичной медицинской документации осмотров и консультаций специалистов, позволяющих дать оценку качеству оказанной ему медицинской помощи, и обоснованно констатировали в данном случае нарушение оказания медицинской помощи и применили код дефекта 4.2.

Более того, как следует из объяснений представителя заявителя, фактически в данном случае повторный консилиум не проводился, решение о  замене одного вида противоопухолевого лечения (оперативного) другим (лекарственным) было принято не консилиумом, а лечащим врачом.

Как обоснованно отметил представитель Страховой компании, в этом случае отсутствие повторного консилиума означает, что при оказании медицинской помощи Учреждением допущено нарушение по коду дефекта 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациям (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не  повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Пунктом 3.2.1 приложения № 11 к Тарифному соглашению за подобное нарушение предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 10 % от размера тарифа, действующего на дату её оказания. Иными словами, нарушения, соответствующие кодам 3.2.1 и 4.2 приложения № 11 к Тарифному соглашению, влекут для медицинской организации одинаковые финансовые последствия. Эти санкции не суммируются.

Обжалуемое заявителем решение ТФОМС АО содержит выводы о  применении к Учреждению финансовых мер ответственности в денежном выражении. В связи с чем, возможная переквалификация нарушения не привела бы к изменению размера санкций.

В свете изложенного оспариваемым решением Фонда правомерно признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на 5616 руб. 59 коп. Оснований для признания указанного решения Фонда недействительным не имеется.

Поскольку в удовлетворении заявленного требования отказано, судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьёй 110 АПК РФ относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197 – 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в удовлетворении заявления о признании недействительным проверенного на соответствие Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от  26.03.2020 № 75, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определённое Архангельским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по одному случаю медицинской помощи в сумме 5616 руб. 59 коп.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                                                      И.В. Быстров