АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

09 декабря 2020 года

Дело №

А13-19307/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Александровой Е.Н., Журавлевой О.Р.,

рассмотрев 09.12.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» на решение Арбитражного суда Вологодской области от 17.06.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.09.2020 по делу № А13-19307/2019, 

у с т а н о в и л:

Бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1», адрес: 160012, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании незаконным решения государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области, адрес: 160017, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Фонд), от 20.09.2019 № 142 (далее – решение) за исключением страхового случая на сумму 116 320 руб. 91 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Общество).

Решением суда первой инстанции от 17.06.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 10.09.2020, в удовлетворении заявленных требований Учреждению отказано.

В кассационной жалобе Учреждение, указывая на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, просит отменить решение от 17.06.2020 и постановление от 10.09.2020 и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявления. 

По мнению подателя жалобы, оспариваемое решение Фонда нарушает права Учреждения на получение оплаты стоимости оказанных медицинских услуг, соответствующей уровню оказания медицинской помощи, установленному для структурных подразделений. Учреждение считает, что суды необоснованно не приняли во внимание требования приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ № 79) и положения пункта 5.2 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (далее - Приказ № 247). Как указывает податель жалобы, суды неправомерно отклонили довод Учреждения о том, что оплата за медицинскую помощь, оказанную всем пациентам, находящимся в структурных подразделениях третьего уровня, должна применяться с учетом коэффициента третьего уровня оказания медицинской помощи независимо от профиля заболевания пациента, а применение двух уровней оказания медицинской помощи в рамках одного структурного подразделения в зависимости от профиля заболевания противоречит пункту 5.2 Приказа № 247. Также Учреждение считает, что не вправе самостоятельно рассчитывать тарифы с применением коэффициента третьего уровня по предъявленным клинико-статистическим группам (далее - КСГ). Кроме того, Учреждение ссылается на нарушение страховой медицинской организацией сроков проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК) по коду дефекта 5.3.2, установленных разделом 5 Тарифного соглашения, на доведение объемов оказания медицинской помощи до Учреждения только положениями договора, поскольку проведение МЭК реестра счета по дефектам по истечении квартала действующим законодательством не предусмотрено.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте слушания дела, своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Учреждением и Обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 29 (далее – договор), согласно которому Учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать ее.

В соответствии с пунктом 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок №  230). 

Согласно пункту 2.2 договора Общество при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, имеет право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в Тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010                  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), применять санкции, предусмотренные данным Законом.

В ходе исполнения данного договора Обществом проведен МЭК по счету от 05.02.2019 № 0101 за оказанные Учреждением медицинские услуги за январь 2019 года. 

В ходе проверки Обществом выявлены допущенные Учреждением нарушения по коду дефекта 5.3.2 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), выразившиеся в предъявлении к оплате 63 случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы на общую сумму 3 880 392 руб. 77 коп., о чем составлен акт от 19.02.2019                  № 48530 (том 1 л.д. 59).

Поскольку представленные заявителем разногласия по этому акту не были признаны Обществом обоснованными, Фонд на основании претензии Учреждения  от 04.03.2019 № 1-15/338, приказов от 25.03.2019 № 01-05/214, от 25.06.2019 № 01-05/480 в период с 25.03.2019 по 12.09.2019 провел повторную МЭК счета 05.02.2019 № 0101. 

Из акта повторного МЭК от 12.09.2019 № 1 следует, что по счету от 05.02.2019 № 0101 за январь 2019 года по 63 случаям оказания медицинской помощи признано обоснованным применение Обществом кода дефекта 5.3.2 на сумму  3 880 392 руб. 77 коп. Нарушений, допущенных специалистами Общества в проведении МЭК, не выявлено (том 1 л.д. 56-58).

В этой связи оспариваемым решением Фонда признано правомерным применение к Учреждению финансовых санкций по акту МЭК от 19.02.2019                          № 48530 по пункту 5.3.2 перечня дефектов (том 1 л.д. 55).

Не согласившись с вынесенным Фондом решением в части 62 случаев (кроме случая № 27), Учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

Суды первой и апелляционной инстанций, признавая оспариваемое решение соответствующим нормам действующего законодательства, отказали Учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, считает обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене исходя следующего.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В приложении № 8 к Порядку № 230 приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Раздел 5 приложения № 8 к Порядку № 230 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов» содержит код дефекта 5.3.2 - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с пунктом 5.2 Приказа № 247 размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

1) коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

2) коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;

3) коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно подпункту 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Положение № 158н), к полномочиям комиссии относится формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения.

На заседании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования 18.12.2019 установлены плановые задания на 2019 год по медицинской помощи в разрезе медицинских организаций по специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара, в разрезе КСГ и клинико-профильных групп (далее - КПГ), согласовано Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи на 2019 год.

Согласно приложению к протоколу комиссии от 18.12.2019 для Учреждения установлены объемы медицинской помощи по профилю КСГ с указанием уровня медицинской помощи (том 5 л.д. 25-32).

Приложением № 3 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2019 год (далее - Тарифное соглашение) само Учреждение отнесено ко второму уровню оказания медицинской помощи, а его структурные подразделения: отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (профиль - сердечно-сосудистая хирургия), травматолого-ортопедические отделения), отнесены к третьей группе.  

Тарифным соглашением установлены тарифы по стационарной медицинской помощи на случай госпитализации по КСГ для медицинских организаций второй группы (приложение № 14, таблица 2) и третьей группы (приложение № 14, таблица 11) с распределением по коду профиля КСГ (st) (том 5 л.д. 33-40).

Как установлено судами и следует из материалов дела, Учреждение при формировании спорного электронного счета выставило к оплате Обществом случаи оказания медицинской помощи по КСГ кардиологического профиля (st13.002, 13.005, 13.007), хирургического профиля (st31.003, st31.005, st31.012, st31.018), неврологического профиля (st15.007, st15.014), ревматологического профиля (st24.002), нейрохирургического профиля (st16.003, st16.004) с применением коэффициента, установленного для высокотехнологичных структурных подразделений третьего уровня.

Между тем судами обоснованно отмечено, что решением комиссии от 18.12.2019 по указанным профилям КСГ объемы медицинской помощи для Учреждения предусмотрены только по второму уровню. 

Доводы о прохождении пациентами кардиологического отделения исследований (коронарографии) в отделении рентгенохирургических методов диагностики и правомерности в связи с этим применения тарифа по КСГ с коэффициентом третьего уровня Учреждение основывало на Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, которые направлены в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2018 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-7543 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 14525/26-1/и (далее - Методические рекомендации). 

Отклоняя данные доводы, суды первой и апелляционной инстанций правомерно исходили  из следующего. 

В соответствии с разделом 1, 2 указанных Методических рекомендаций модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара: на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания.

Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов.

При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях.

Поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов.

При наличии нескольких хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

В соответствии с пунктом 3.3.2 Методических рекомендаций при оплате медицинской помощи учитываются этапы (уровни) предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи (за исключением городов федерального значения, где возможно установление двух уровней) дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством. При этом структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов, могут иметь различные коэффициенты уровня оказания медицинской помощи.

Решение по установлению коэффициента уровня оказания медицинской помощи для КСГ в условиях дневного стационара принимается на уровне субъекта Российской Федерации.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи, а также оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий.

Среднее значение коэффициента уровня оказания медицинской помощи составляет:

1) для медицинских организаций 1-го уровня - 0,95;

2) для медицинских организаций 2-го уровня - 1,1;

3) для медицинских организаций 3-го уровня - 1,3.

Таким образом, коэффициент уровня оказания медицинской помощи как составляющая тарифа медицинской помощи по КСГ устанавливается на уровне субъекта решением комиссии.

В рассматриваемом случае Учреждение самостоятельно изменило коэффициенты уровня оказания медицинской помощи при оплате по КСГ, что  действующим законодательством не предусмотрено.

Из материалов дела судами установлено, что объемы по третьему уровню в спорных случаях проведения пациентам в процессе лечения исследования «коронарография» выделены Учреждению решением комиссии от 29.08.2019 только с 01.09.2019 (том 2 л.д. 44-50).

Довод Учреждения о необоснованном отклонении Обществом оплаты оказания медицинской помощи пациентам травматологического отделения с применением коэффициента третьего уровня также получил правовую оценку судов.

Как верно указали судебные инстанции,  медицинские организации в силу пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Законом.

В данном случае по травматологическому профилю объемы третьего уровня для Учреждения предусмотрены только по коду профиля КСГ st29.001 - st29.013, которые в спорном счете к оплате не предъявлялись. Тарифы с применением коэффициента третьего уровня по предъявленным КСГ (st. st. 31.012, 15.007, 24.002, 31.018, 31.003, 31.005, 15.014, 31.012, 16.003, 16.004) Учреждению не устанавливались и рассчитаны им самостоятельно (том 5 л.д. 86, 31, 33).

Ссылки заявителя на нарушение страховой медицинской организацией сроков проведения МЭК по коду дефекта 5.3.2, установленных разделом 5 Тарифного соглашения, на доведение объемов оказания медицинской помощи до Учреждения только положениями договора (приложение № 1), судами правомерно отклонены, поскольку Законом № 326-ФЗ и Приказом № 230 не установлен запрет на проведение МЭК реестра счета по дефектам, указанным в разделе 5 приложения № 8 Приказа № 230, до  истечения отчетного периода. 

Согласно части 5 статьи 30 Закона № 362-ФЗ уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети Интернет установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.

Решения комиссии, содержащие распределенные медицинским организациям объемы по профилю КСГ с указанием уровня, размещены на сайте Фонда (раздел «Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций и распределение их между страховыми медицинскими организациями на 2019 год» http://www.oms35.ru/document/territorialn/V_na2019).

В соответствии с пунктом 15 Положения № 158н решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, Учреждение как участник обязательного медицинского страхования обязано руководствоваться решениями комиссии и распределенными этими решениями объемами с учетом установленных коэффициентов уровня оказания медицинской помощи.

Наличие у заявителя технических сложностей при расчете в соответствии с Приказом № 79 КСГ и формировании полей реестра сведений, в том числе коэффициента уровня/подуровня оказания медицинской помощи, этого правила не отменяет.

В этой связи суды обоснованно отклонили ссылку Учреждения на указанный приказ и положения пункта 5.2 Приказа № 247, поскольку они иного применения уровней оказания медицинской помощи по усмотрению самой медицинской организации не устанавливают.

Оценив представленные в материалы дело доказательства, а также доводы сторон по правилам статьи 71 АПК РФ, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно признали решение Фонда в оспариваемой части соответствующим нормам действующего законодательства и отказали Учреждению в удовлетворении заявления. 

Поскольку дело рассмотрено судами первой и апелляционной инстанций полно и всесторонне, нормы материального и процессуального права не нарушены, суд кассационной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения жалобы Учреждения и отмены принятых по делу судебных актов.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 17.06.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.09.2020 по делу № А13-19307/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу Бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» - без удовлетворения.

Председательствующий

Л.И. Корабухина

Судьи

Е.Н. Александрова

О.Р. Журавлева