Дело № А43-28602/2021

05 апреля 2022 года

г. Владимир

 

Резолютивная часть постановления объявлена 29 марта 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 05 апреля 2022 года.

 

         Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Наумовой Е.Н., судей Ковбасюка А.Н., Устиновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.10.2021 по делу № А43-28602/2021, 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Женский Центр», г.Нижний Новгород, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС», г.Москва в лице Нижегородского филиала г.Нижний Новгород, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г.Нижний Новгород, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>,

о взыскании долга,

при участии представителей: от ответчика – ФИО2 по доверенности от 10.01.2022 №03/22 сроком до 31.01.2023, диплому о высшем юридическом образовании регистрационным номер 38697 от 23.06.2003;

установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Женский Центр», г.Нижний Новгород, обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС», г.Москва в лице Нижегородского филиала г.Нижний Новгород, при участии третьего лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г.Нижний Новгород, о взыскании 892563руб. 61коп. задолженности в виде стоимости оказанных услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования за период с 01.04.2021 по 30.04.2021 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 12-ОМС.

Решением от 18.10.2021 Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковые требования.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО «Капитал МС» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Заявитель ссылается на договор оказания медицинской помощи, условиями которого предусмотрена обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов.

Оспаривая законность принятого судебного акта, заявитель также указывает следующее.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Истец не реализовал свое право на обжалование решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации предусмотрены санкции: экономическая - уменьшение финансирования в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

Превышение истцом объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты, при этом выявления дополнительных дефектов при оказании истцом медицинских услуг не требуется.

Апеллянт отмечает, что ООО «Капитал МС» действовало строго в рамках своих полномочий, предусмотренных нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договором.

Представитель ответчика в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Третье лицо в отзыве на апелляционную жалобу и в дополнении к отзыву поддержало доводы апелляционной жалобы ответчика, просило решение суда первой инстанции отменить. 

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей истца и третьего лица, по имеющимся в нем материалам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы заявителя апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции считает, что оспариваемый судебный акт подлежит отмене.

Как следует из материалов дела, спор возник в связи с отказом страховой компании в оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Судом установлено, что 25.01.2021 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Фонд), обществом с ограниченной ответственностью «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью «Женский центр» (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 12-ОМС.

В порядке пункта 1 договора организация обязуется

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором,

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программой обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее -медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организацией лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию в пределах распределённых медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326 -ФЗ, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи Закона №326-Ф3, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путём перечисления денежных средств на расчётный счёт МО не позднее 25 числа месяца (включительно).

Во исполнение условий договора истец в апреле 2021 года оказал медицинские услуги гражданам (застрахованным лицам) в рамках программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 1748948руб. 19коп., что отражено в заключениях медико-экономического контроля от 14.06.2021 №2221637, 2221639, 2221638.

Данными заключениями Фонд отказал истцу в оплате 892563руб.61коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес ООО «Капитал МС» претензию с требованием оплатить 892563руб. 61коп., приложив акты МЭК от 14.06.2021 №2221637, 2221639, 2221638.

Данная претензия была оставлена без исполнения, что послужило основанием для обращения заявителя в арбитражный суд.

Удовлетворяя исковые требования ООО "Женский Центр", суд первой инстанции, учитывая положения Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", исходил из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. При этом фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

Однако данная позиция арбитражного суда основана на неверном толковании норм Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". 

Нормы данного Закона и иного законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, а также условия договора от 25.01.2021 (пункты 5.1, 7.1) не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация - не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Напротив пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (действовавшему в период спорных правоотношений) относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из этого следует, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Законность данного положения Порядка об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подтверждена определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569. Последующий Приказ Минздрава России от 19.03.2021 №231н (ред. от 01.07.2021) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

На основании части 14 статьи 38 данного Закона в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 12-ОМС от 25.01.2021, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 7.1 договора).

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Факт оказания ООО «Женский Центр» медицинских услуг гражданам в апреле 2021 года с превышением объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 1748948 руб. 19 коп. подтверждается представленными в материалы дела актами медико-экономического контроля от 14.06.2021 №2221637, 2221639, 2221638 и не оспаривается.

Соответственно, поскольку обществом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО "Женский Центр" отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

Данная позиция приведена в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020. 

Что касается корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами договора, то действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты. В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151 Правил обязательного медицинского страхования).

Истец не обращался в Комиссию о перераспределении объемов внутри амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Истец обращался в Комиссию об увеличении объемов амбулаторно-поликлинической помощи по заболеванию и стоматологической помощи 

Обращения ООО "Женский Центр" в Территориальный Фонд ОМС Нижегородской области о выделении дополнительных объемов медицинской помощи от 09.06.2021, 15.06.2021, 07.07.2021, то есть после окончания 1 квартала 2021 года, были рассмотрены по существу, о чем Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области приняты решения:

- № 7 от 24.06.2021 - отложить рассмотрение обращения ООО "Женский Центр" о внесении изменений в объемы стоматологической медицинской помощи ООО "Женский Центр", в объемы амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями ООО «Женский центр» до получения итогов рассмотрения на рабочей группе вопросов, связанных с организацией оказания стоматологической медицинской помощи населению Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

-№9 от 29.07.2021 – отложить увеличение объемов амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями ООО «Женский центр»  в связи с приоритетностью обеспечения объемами направления по вакцинации населения от новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

-№9 от 29.07.2021 – отложить увеличение объемов амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями ООО «Женский центр»  до ситуации, когда принятые от медицинских организаций реестры за оказанную медицинскую помощь не будут превышать ежемесячную субвенцию, поступающую из Федерального Фонда обязательного медицинского страхования;

- № 9 от 29.07.2021 - увеличить ООО "Женский Центр" объемы стоматологической медицинской помощи на 435 СТК - по обращениям в связи с заболеванием, установив годовые объемы стоматологической медицинской помощи по обращениям в количестве 1014 СТГ.

Данные решения Комиссии в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерными не признаны. Доказательств принятия иных решений в части внесении изменений в объемы стоматологической медицинской помощи ООО "Женский Центр" в 2 квартале 2021 года последним не представлено.

Таким образом, в силу изложенных выше обстоятельств, принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, в удовлетворении иска ООО "Женский Центр" об истребование у страховой медицинской организации возмещения стоимости услуг, оказанных в апреле 2021 года сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовало отказать.

Таким образом, в силу изложенных выше обстоятельств, принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, в удовлетворении иска ООО "Женский Центр" об истребование у страховой медицинской организации возмещения стоимости услуг, оказанных в апреле 2021 года сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовало отказать.

При вынесении обжалуемого судебного акта судом первой инстанции допущено нарушение норм материального права, выразившееся в неправильном истолковании статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в неприменении Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Таким образом, решение суда первой инстанции, подлежит отмене на основании пункта  4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с неправильным применением норм материального права, а апелляционная жалоба ООО «Капитал МС»  – удовлетворению.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по иску и апелляционной жалобе относится на истца.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного  суда Нижегородской области от 18.10.2021 по делу № А43-28602/2021 отменить, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» - удовлетворить.

Обществу с ограниченной ответственностью «Женский центр» в удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Женский центр» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» судебные расходы по апелляционной жалобе – 3000 руб.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

 

Председательствующий судья 

Е.Н. Наумова

 

Судьи

Н.В. Устинова

А.Н. Ковбасюк