Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-12372/2019

04 сентября 2019 г.

г. Ханты-Мансийск

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры  в составе судьи Зубакиной О.В., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115184, 

<

...>) о взыскании штрафа в размере 119 865,70 руб.,

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – истец, Фонд, ТФОМС Югры) обратился в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»  (далее - ответчик, общество, ООО «Капитал Медицинское страхование») о взыскании штрафа в размере 119 865,70 руб. за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности.

Определением суда от 24.06.2019 заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Исходя из положений части 5 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), согласно которым дело рассматривается в порядке упрощенного производства без вызова сторон, судебное разбирательство по правилам главы 19 Кодекса не проводится. В связи с этим арбитражный суд не извещает лиц, участвующих в деле, о времени и месте судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия.

На основании частей 1, 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, п. 13 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации  от 08.10.2012 № 62 «О некоторых вопросах рассмотрения арбитражными судами дел в порядке упрощенного производства» документы были размещены в режиме ограниченного доступа на интернет-сайте: http://www.arbitr.ru  в разделе «Картотека арбитражных дел» в установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации сроки.

Лица, участвующие в деле, о начавшемся судебном процессе извещены с соблюдением требований статей 226, 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, ходатайств о рассмотрении дела по общим правилам искового или административного производства не заявляли.

Резолютивная часть решения по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, принята 20.08.2019.

От ответчика поступило заявление об изготовлении мотивированного решения по данному делу.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между Фондом и ООО «Росгосстрах-Медицина»  в лице филиала в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре заключен договор «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 29.12.2016 № 019. ФИН, по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Из преамбулы договора следует, что правоотношения сторон основаны на нормах Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

В соответствии с пунктом 2.23 договора Общество, являющееся страховой организацией, обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Пунктом 4.11 договора Фонд обязался осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации (Общества), в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров.

На основании приказа ТФОМС Югры от 20.11.2018 № 862 рабочей группой Фонда была проведена внеплановая тематическая проверка определения достоверности и своевременности представления в ТФОМС Югры отчетов о деятельности филиала общества в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре в сфере обязательного медицинского страхования и отчетов о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования

В ходе проверки Фонд пришел к выводам о допущенных Обществом нарушениях.

За 2017 год на основании переданных ТФОМС Югры сведений о принятых Региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации решениях об оплате расходов на лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве из оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования Филиалом ООО «РГС-Медицина» в ХМАО - Югре удержано денежных средств по 5 застрахованным лицам (9 случаев лечения) на сумму 493 324,94 руб., что подтверждено актами медико-экономического контроля.

За 1 полугодие 2018 года на основании переданных ТФОМС Югры сведений о принятых региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации решениях об оплате расходов на лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве филиалом ООО «РГС-Медицина» в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре из оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования удержано денежных средств по 2 застрахованным лицам (3 случаев лечения) на сумму 52 139,04 руб., что подтверждается актами медико-экономического контроля. 

В нарушение пункта 25 Указаний по заполнению формы федерального статистического наблюдения № 10 (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями», утвержденной приказом Росстата от 25.01.2017 № 36, в отчетных формах, представляемых филиалом ООО «РГС-Медицина» в ХМАО - Югре в территориальный фонд ежеквартально, нарастающим итогом, средства обязательного медицинского страхования, восстановленные Фондом социального страхования по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, не отражались в строке 20 указанной отчетной формы:

-за январь-март 2017 года по данным аналитического учета территориального фонда указанной страховой медицинской организацией восстановлено средств обязательного медицинского страхования по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве на сумму 2 895,85 руб. (2 случая лечения по 2 застрахованным лицам). При этом согласно отчетной форме за январь-март 2017 года строка 20 не содержит информации о восстановлении средств;

-за апрель-июнь 2017 года по данным аналитического учета территориального фонда указанной страховой медицинской организацией восстановлено средств обязательного медицинского страхования по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве на сумму 8 439,01 руб. (1 случай лечения по 1 застрахованному лицу). При этом согласно отчетной форме за январь-июнь 2017 года строка 20 не содержит информации о восстановлении средств;

-за июль-сентябрь 2017 года по данным аналитического учета территориального фонда указанной страховой медицинской организацией восстановлено средств обязательного медицинского страхования по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве на сумму 235 530,14 руб. (3 случая лечения по 2 застрахованным лицам). При этом согласно отчетной форме за январь-сентябрь 2017 года строка 20 не содержит информации о восстановлении средств;

-за октябрь-декабрь 2017 года по данным аналитического учета территориального фонда указанной страховой медицинской организацией восстановлено средств обязательного медицинского страхования по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве на сумму 228 877,04 руб. (2 случая лечения по 2 застрахованным лицам). При этом согласно отчетной форме за январь-декабрь 2017 года строка 20 не содержит информации о восстановлении средств; 

- за апрель-июнь 2018 года по данным аналитического учета Территориального фонда указанной страховой медицинской организацией восстановлено средств обязательного медицинского страхования по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве на сумму 52 139,04 руб. (3 случая лечения по 2 застрахованным лицам). При этом согласно отчетной форме за январь-июнь 2018 года строка 20 не содержит информации о восстановлении средств. (Приложение 1).

В соответствии с пунктом 2.20., п. 2.23. и п. 7 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2016, за представление территориальному фонду недостоверной отчетности предусмотрена финансовая санкция в виде штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Подлежит выплата штрафа за счет собственных средств в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (отчетная форма за январь- март 2017 года - 23 611,50 руб., отчетная форма за январь-июнь 2017 года - 23 611,50 руб., отчетная форма за январь-сентябрь 2017 года - 23 611,50 руб., отчетная форма за январь-декабрь 2017 года - 24 515,60 руб., отчетная форма за январь-июнь 2018 года - 24 515,6 руб.) в размере 119 865,70 руб.

Таким образом, размер штрафа, предусмотренного пунктом 7 приложения 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2016 и подлежащего уплате страховой медицинской организацией в бюджет ТФОМС Югры, составил 119 865,70 руб.

 Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год за счет средств ОМС - 23 611,50 рублей согласно Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2017 год, утвержденной Постановлением Правительства ХМАО - Югры 22 декабря 2016 года № 536-п (в редакции от 22.12.2016, 07.04.2017).

 Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год за счет средств ОМС - 24 515,60 рублей согласно Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2017 год, утвержденной постановлением Правительства ХМАО - Югры 22 декабря 2017 г. № 528-п.

Документы, подтверждающие нарушение, отражены в акте № 25-ХМ внеплановой тематической проверки от 03.12.2018.

ООО «РГС-Медицина» в ХМАО - Югре прекратило деятельность вследствие реорганизации в форме присоединения к ООО «Капитал Медицинское страхование».

При присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица (часть 2 статьи 58 Гражданского кодекса Российской Федерации).

По результатам проверки директору Филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (в части деятельности филиала ООО «РГС-Медицина» в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре) вручен акт тематической проверки от 03.12.2018 № 25-ХМ.

На вышеуказанный акт филиал ООО «Капитал Медицинское страхование» подготовило возражение от 06.12.2018 № 467, согласно которым показатели строки 20 отчетной формы № 10 (ОМС) относятся к разделу «СПРАВОЧНО», то есть несут информационный характер и на достоверность основных показателей в части поступления и расходования средств ОМС, отображенных в основном разделе формы, не влияют.

Согласно разделу I Указаний по заполнению формы федерального статистического наблюдения № 10 (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями», утвержденной приказом Росстата от 25.01.2017 № 36, основными требованиями при составлении формы являются полнота ее заполнения и своевременность предоставления, а также достоверность данных.

В форме заполняются все предусмотренные показатели, просчитываются и заполняются все итоговые строки. В случае не заполнения строки или графы, ввиду отсутствия данных, эта строка или графа прочеркиваются.

Финансовые показатели отражаются на основании данных бухгалтерского и аналитического учета по операциям ОМС.

По строке 20 «Восстановление средств ОМС по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве» отражаются средства, возмещенные СМО в случае оплаты расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств ОМС до получения сведений от ТФОМС о застрахованном лице, в отношении которого исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение.

В указаниях по заполнению формы применительно к разделу «СПРАВОЧНО» отсутствуют разъяснения, что он носит информационный характер и не является обязательным к заполнению. 

Сообщением ТФОМС Югры от 13.12.2018 № 5334 о результатах рассмотрения возражений на акт проверки Ответчику было выдвинуто требование оплатить штраф в сумме 119 865,70 руб. в течение 10 рабочих дней со дня получения акта за счет собственных средств в бюджет ТФОМС Югры.

В установленные сроки требование ТФОМС Югры об уплате указанного штрафа не было исполнено, о чем филиалу ООО «Капитал МС» в Ханты- Мансийском автономном округе — Югре было направлено претензионное письмо от 13.02.2019 № 493, оставленное без удовлетворения.

ТФОМС Югры осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 326).

В порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (ч. 1 ст. 40 Федерального закона № 326).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326 страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании статьи 19 Федерального закона № 326 права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Федерального закона № 326).

Согласно части 19 статьи 38 Федерального закона № 326 форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» утверждена форма типового договора.

В соответствии с пунктом 2.20., пунктом 2.23., пунктом 4.11., пунктом 6.4., пунктом 7 Приложения № 3 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н:

- страховая медицинская организация обязуется: 1) ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона; 2) осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля;

- территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора;

- ответчик несет ответственность перед ТФОМС Югры за ненадлежащее исполнение условия Договора в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности установлен штраф за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

При таких обстоятельствах Фонд обоснованно усмотрел основания для взыскания с Общества финансовых санкций за необоснованное применение к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учетом положений Приказа Минздрава России от 16.02.2017 № 62н «О внесении изменений в форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н», размер штрафа за данный вид нарушения определяется следующим образом: штраф в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Расчет штрафа не оспаривается ответчиком.

Учитывая изложенное, требования истца подлежат удовлетворению.

В  соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине возлагаются на истца в размере, установленном ст. 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации. Однако, принимая во внимание, что истец освобожден от уплаты госпошлины, данная норма применению не подлежит.

Руководствуясь статьями 167-171, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить. 

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»  в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры 119 865,70 руб. штрафа.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»  в доход федерального бюджета 4 596 руб. государственной пошлины.

Решение подлежит немедленному исполнению.

По заявлению лица, участвующего в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: http://www.hmao.arbitr.ru. 

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае составления мотивированного решения арбитражного суда такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в арбитражный суд кассационной инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

СудьяО.В. Зубакина