АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Элиста

23 октября 2020 года                                                        Дело №А22–1918/2020

Резолютивная часть решения оглашена 19 октября 2020 года.

Арбитражный суд Республики Калмыкия в составе судьи Цадыковой Э.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 5 219 970 руб. 71 коп.,

при участии представителей сторон: 

от истца – представителя по доверенности от 09.01.2020 № 1 ФИО2, 

от ответчика – не явился, извещен надлежащим образом,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области (далее – истец) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – ответчик) о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Астраханской области гражданам, застрахованных на территории Республики Калмыкия, в размере 5 219 970 руб. 71 коп.

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал.

Ответчик в судебное заседание не явился, с его стороны отзыва, заявлений, ходатайств в материалы дела не поступало.

Руководствуясь ст. 156 АПК РФ, суд рассматривает дело в отсутствии неявившегося лица по имеющимся в деле доказательствам.

Выслушав представителя истца, исследовав материалы дела и оценив в совокупности представленные доказательства, арбитражный суд установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области предъявил к оплате Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия счета №316 от 21.02.2020 на сумму 1 047 474,33 руб., счет №662 от 25.03.2020 на сумму 606 088,20 руб., счет №669 от 30.03.2020 на сумму 1 225 682,76 руб., счет №891 от 09.06.2020 на сумму 141 406,26 руб., счет №892 от 09.06.2020 на сумму 854 998,06 руб., счет №893 от 09.06.2020 на сумму 285 920 руб., счет №894 от 09.06.2020 на сумму 1 580 843,74 руб., счет №972 от 25.06.2020 на сумму 476 941,62 руб., счет №1078 от 24.07.2020 на сумму 1 162 977,21 руб., за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Астраханской области гражданам, застрахованным на территории Республики Калмыкия.

В соответствии с пунктом 161 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страховании» (далее - Приказ №108н) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 162 Приказа №108н территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с пунктом 163 Приказа №108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 №54950).

Согласно пункту 164 при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ №79).

При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к усиленной квалифицированной электронной подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде, поступившим в течение двадцати пяти рабочих дней с даты предъявления счета в электронном виде (Пункт 165 Приказа №108н).

В нарушение вышеуказанной нормативно-правовой базы, действующей в системе обязательного медицинского страхования, по результатам проведенного медико-экономического контроля территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия не были приняты к оплате ряд позиций реестров счета к счетам №№316 от 21.02.2020, 662 от 25.03.2020, 669 от 30.03.2020, 891, 892, 893, 894 от 09.06.2020, 972 от 25.06.2020, №1078 от 24.07.2020 по причине: «нарушении, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета (код дефекта 50 согласно федеральному справочнику F014 к Приказу №79). При этом в электронных протоколах обработки реестра счета ответчиком без всяких на то правовых оснований в подтверждение «наличия ошибок и недостоверной информации в реквизитах счета» приведен следующий комментарий ко всем не принятым к оплате позициям: «МО направления на лечение не соответствует региону страхования». То есть реестр счета фактически не содержит ошибок и недостоверной информации, причиной отклонения их от оплаты послужило неверное толкование и полное отсутствие системного анализа норм права, регламентирующих данные правоотношения.

Так указанные в реестре счета к счетам №№316 от 21.02.2020, 662 от 25.03.2020, 669 от 30.03.2020, 891, 892, 893, 894 от 09.06.2020, 972 от 25.06.2020, №1078 от 24.07.2020 направления на лечение выданы лечащими врачами медицинских организаций, выбранных застрахованными в Республике Калмыкия гражданами.

Таким образом, код дефекта 50 Федерального справочника F014 к Приказу №79 применен не правомерно, а отклоненные позиции реестра счета к счетам №№316 от 21.02.2020, 662 от 25.03.2020, 669 от 30.03.2020, 891, 892, 893, 894 от 09.06.2020, 972 от 25.06.2020, №1078 от 24.07.2020 подлежат оплате.

Отношения, возникающие в области ОМС, правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). 

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий: приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа; в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечивается организацией оказания медицинской помощи в том числе: по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличием необходимого количества медицинских работников и уровня их квалификации; возможность выбора медицинской организации и врача; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 10 Закона №323-Ф3). 

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации и этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (п. 1 ст. 11 Закона 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги либо воздержаться от определенных действий, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

В силу ст.ст. 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от их исполнения недопустим, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Согласно ч. 2 ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как не основание своих требований и возражений.

Согласно п. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования о взыскании задолженности в сумме 5 219 970 руб. 71 коп. заявлены законно, обоснованы, в связи с чем подлежат удовлетворению.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) задолженность в сумме 5 219 970 руб. 71 коп.

После вступления решения в законную силу выдать исполнительный лист. 

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции (ч. 1 ст. 180 АПК РФ).

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца после его принятия в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Ессентуки) через Арбитражный суд Республики Калмыкия. 

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа (г. Краснодар) через Арбитражный суд Республики Калмыкия в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

          Судья                    Э.А. Цадыкова