АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область , 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: http://eao.arbitr.ru/, факс (42622) 2-37-98

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-2665/2024

г. Биробиджан

03 февраля 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 30 января 2025 года. Полный текст решения изготовлен 03 февраля 2025 года.

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Доценко И. А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Потаповой Ю.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании незаконным решения о результатах рассмотрения претензии от 10.06.2024 № 01-14/924 в части оставления дефектов (нарушений) медицинской помощи на сумму 140 573,60 рубля, по коду дефекта 3.2.1,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

при участии представителя заявителя – ФИО1 (доверенность от 11.09.2024), 

УСТАНОВИЛ:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Онкологический диспансер» (далее – заявитель, ОГБУЗ «Онкологический диспансер») обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС ЕАО) от 10.06.2024 № 01-14/924 в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 140 573,60 рубля по коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (далее – код дефекта 3.2.1) по заключениям экспертизы качества медицинской помощи № 790021/4-3/1, 790021/4-3/2, 790021/4-3/3, 790021/4-3/7 от 05.02.2024. 

Заявление мотивировано тем, что в заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) отражено: «В анамнезе нет информации о дате крайнего введения препарата; в каком доза-интервальном режиме проводилась терапия 200 мг/3 недели или 400 мг/6 недели; в заключении ЭХО КГ не указана ФВ ЛЖ». Приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях. Названный Порядок устанавливает правила организации оказания медицинской помощи взрослым с онкологическими заболеваниями, входящими в рубрики С00 - С97, D00 - D09, D21, D31 - 33 и D35 - D48 Международной статистической классификации 11 болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее соответственно - онкологические заболевания, МКБ-10), а также с подозрением на онкологические заболевания. В рассматриваемых случаях медицинская помощь пациентам оказывалась в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), что предусмотрено указанным Порядком. Иных вопросов, касающихся спорных нарушений, названный Порядок не регулирует. Из медицинских карт пациентов усматривается, что в период их нахождения на лечении в дневном стационаре выдача препарата расписана в листе лекарственной терапии, где указано наименование препарата, доза 400 мг/ 6 недель, время выдачи. Кроме того, данная информация отражена и в плане лечения, анамнезе. Указанные разделы медицинских карт позволяют определить назначение лекарственного препарата, объем и характер предоставленной медицинской помощи. Согласно пункту 2 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов, утв. приказом Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента. Исходя из буквальногосодержания указанной нормы, в рассматриваемом случае сведения о назначенном лекарственном препарате в дозировке 400 мг/ 6 недель в период прохождения на лечении внесены лечащим врачом в медицинскую документацию пациентов, что соответствует вышеуказанному Приказу. В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, которые утверждены Приказом № 203н. Пунктом 2.2 Приказа № 203н закреплено, что к критериям качества медицинской помощи в стационарных условиях относится назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний (пп. «е»). В данном спорном случае этот критерий соблюден. Пациенты, медицинские карты которых являлись предметом экспертизы, получил лечение в полном объеме, что подтверждается и самими экспертами в актах. В рассматриваемом случае Фондом не доказано наличие нарушений ОГБУЗ «Онкологический диспансер» Порядка № 116н, Порядка № 1094н, Клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи. Кроме того, вменяя нарушения, Фонд не указал, какой нормативный акт, либо клинические рекомендации, нарушены при этом Заявителем. Таким образом, правовые основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по пункту дефекта 3.2.1. отсутствуют. 

Определением арбитражного суда от 11.09.2024 заявление принято, возбуждено производство по делу; к участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», третье лицо). 

ТФОМС ЕАО 30.09.2024 представило в суд мотивированный отзыв на заявление, в котором просило суд отказать в удовлетворении заявленных требований. Указало, что по результатам повторной ЭКМП 4 случаев, согласно ЗаключениямТФОМС ЕАО № № 76, 77, 78, 81 от 03.05.2024, эксперт Фондаподтвердил, что код дефекта 3.2.1 по этим случаям, применён обоснованно. Основанием для применения кода дефекта послужило отсутствие впервичной документации специальной информации (даты предшествующегоцикла химиотерапии). Отсутствие этих данных создаёт трудности при оценкеадекватности соблюдения дозо-интервального режима применения препарата. Кроме того, затрудняет соблюдение преемственности на разных этапах оказания помощи пациенту. Медицинской организации ранее неоднократно делалось замечание по этому вопросу. В заключении по медицинской карте № 80Дн (Заключение ЭКМПТФОМС ЕАО № 81) кроме нарушения, указанно на недостаточный контроль за возможными побочными явлениями таргетной терапии, в описании ЭХО-кардиографии не отражена фракция выброса левого желудочка - снижениепоказателя свидетельствует о развитие сердечной недостаточности у пациента. Экспертом отмечено, что выявленные нарушения не повлияли на течение заболевания и состояние здоровья пациента. Соответственно, финансовая санкция применена в форме кода дефекта 3.2.1. (10% от тарифа на оплату случая). Оценка качества медицинской помощи требует владения специальными знаниями, поэтому экспертные мероприятия осуществляют эксперты качества медицинской помощи соответствующего профиля, в данном случае эксперты качества по профилю «онкология». Мнение профильных экспертов третьего лица и ТФОМС ЕАО совпало в 4 оспариваемых случаях. Повторная экспертиза ТФОМС ЕАО проведена независимым экспертом, состоящим в Реестре экспертов качества медицинской помощи Хабаровского края. Эксперт, проводивший повторную экспертизу, является практикующим онкологом, имеет высшую квалификационную категорию, прошёл курс подготовки по порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Третье лицо 06.11.2024 представило в суд мотивированный отзыв на заявление, в котором указало, что заявление ОГБУЗ «Онкологический диспансер» не подлежит удовлетворению. ЭКМП проведена экспертом ФИО2 - доктором медицинских наук, профессором, экспертом качества, включенным в территориальный реестр экспертов Хабаровского края по профилю «онкология». В рамках первоначальной ЭКМП экспертом установлены следующие дефекты:

- экспертное заключение от 05.02.2024 № 790021/4-3/1: в медицинской карте № 69 ДН (период 20.10.2023 - 23.10.2023) в описании СКТ ОГК от 15.08.2022 не указаны размеры объемного образования в легком, принятого за мтс; 

- экспертное заключение от 05.02.2024 № 790021/4-3/2: в медицинской карте № 89 ДН (период 27.10.2023 - 30.10.2023) в анамнезе заболевания указаны даты предшествующей госпитализации и выписки вместо даты введения таргетного препарата; не указана дата начала терапии Пролголимабом; оценка состояния по шкале Глазго не уместна, поскольку в данном случае не несет информационной нагрузки; в диагнозе не указан характер ответа опухоли на терапию Пролголимабом;

- экспертное заключение от 05.02.2024 № 790021/4-3/3: в медицинской карте № 123 ДН (период 10.11.2023 - 13.11.2023) в анамнезе заболевания указаны даты предшествующей госпитализации и выписки вместо даты введения таргетного препарата; не указана дата начала терапии Пролголимабом; оценка состояния по шкале Глазго не уместна, поскольку в данном случае не несет информационной нагрузки; в диагнозе не указан характер ответа опухоли на терапию Пролголимабом.

- экспертное заключение от 05.02.2024 № 790021/4-3/7: в медицинской карте № 80 ДН (период 25.10.2023 - 28.10.2023) в анамнезе заболевания указаны даты предшествующей госпитализации и выписки вместо даты введения таргетного препарата.

В процессе рассмотрения разногласий эксперт дополнительно обосновал выявленные дефекты (ответ на претензию), которые сводятся к тому, что отражая при первичном осмотре госпитализированного пациента сведения о предыдущем цикле химиотерапии необходимо указывать конкретную дату введения препарата, которая является отправной точкой для расчета терапевтического интервала. По претензии заявителя Фондом была проведена повторная экспертиза другим экспертом, включённым в реестр экспертов Хабаровского края, к.м.н., врачом высшей квалификационной категории, врачом - онкологом ФИО3. По итогам проведения повторной экспертизы по 4 спорным случаям выявлены дефекты, совпадающие с дефектом 3.2.1, установленным страховой организацией. Реэкспертизой по 4 спорным случаям установлено, что в анамнезе каждого пациента не указана дата проведения предыдущего цикла терапии, в результате чего не представляется возможным оценить своевременность проводимых циклов лекарственной терапии. Указанный дефект квалифицировать по аналогичному пункту 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Приказу № 231 н. Оспаривая Решение Фонда, заявитель указывает, что «из медицинских карт пациента усматривается, что в период нахождения пациента на лечении выдача препаратов расписана в листе лекарственной терапии, где указано наименование препарата, доза, время выдачи. Кроме того, данная информация отражена и в плане лечения, анамнезе. Указанные разделы медицинских карт позволяют определить назначение лекарственного препарата, объем и характер предоставленной медицинской помощи. Критерий качества медицинской помощи, который утвержден п. 2.2. Приказа №203н соблюден.». С подобным доводом нельзя согласиться, поскольку он не опровергает вменяемый дефект. Для онкологических пациентов, для достижения положительного результата от назначенного лечения принципиальное значение имеет правильность реализации плана лечения в виде разработанного курса химиотерапии, состоящего из циклов химиотерапии. Цикл химиотерапии - введение химиотерапевтического препарата в определенной дозе, режиме и методике введения, с учетом интервала между введениями. Курс химиотерапии - совокупность циклов химиотерапии; назначение противоопухолевых препаратов по определенной, запланированной схеме с соблюдением различных временных интервалов между введениями лекарственных средств. Как следует из клинических рекомендаций в каждом случае для пациента разрабатывается план лечения, включая курс химиотерапии, который состоит из циклов. Цикл имеет определенный временной период, начало которого определяется первым днем введения препарата, конец - до первого дня следующего цикла. И все это складывается в курс. И для оценки правильности и своевременности циклов, оценки эффективности курса в процессе его прохождения, выявления обоснованных причин корректировки, важно при реализации очередного (текущего) цикла владеть сведениями о крайнем пройденном цикле. А это невозможно сделать без полноценных данных о конкретной дате введения препаратов, что не подменяется датами госпитализации и выписки, так как период госпитализации не равен дате применения препаратов. В спорных случаях отсутствовала необходимая информация о предшествующем, о пройденном цикле перед очередным. И лист назначения, на что ссылается медицинская организация, не содержит сведений о пройденных циклах лекарственной терапии, он отражает сведения только о текущей терапии и датах назначений текущего цикла. Данные о предшествующем цикле отражаются в анамнезе при первичном осмотре, чтобы правильно применить очередной цикл. Для каждого пациента курс завершается только последним циклом, и об эффективности курса можно судить только по своевременности и правильности каждого цикла, что обосновывает необходимость при каждой госпитализации пациента для прохождения очередного цикла устанавливать информацию о пройденном предшествующем цикле, без которой назначение и реализация текущего цикла ставится под сомнение. Цикличность лечебного процесса онкопациентов продиктована особенностью заболевания, спецификой борьбы с онкологией, поскольку требует длительности применения для достижения положительного результата. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, которые утверждены Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н. Пунктом 2.2 указанного Приказа закреплено, что к критериям качества медицинской помощи в стационарных условиях относится назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний (пп. «е»), В данном случае этот критерий не соблюден, поскольку невозможно оценить правильность реализации текущего цикла химиотерапии из-за отсутствия данных о дате введения препарата при предыдущем цикле и невозможности посчитать интервал между циклами. Оценивая процедуру (порядок) проведения повторной экспертизы отметили, что повторная ЭКСП (реэкспертиза) была проведена в соответствии с установленным Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который утверждён Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н. Нарушений в организации и проведении экспертизы не допущено, Заявителем на нарушения не указано, полномочия экспертов не ставятся под сомнение. Таким образом, по спорным случаям двумя экспертами качества медицинской помощи по профилю «онкология» и двумя специалистами-экспертами (организаторами экспертизы) установлены нарушения в части отсутствия в медицинской карте при первичном осмотре пациентов необходимых и достаточных сведений о точной дате предыдущего курса химиотерапии, без которой оценить правильность соблюдения интервала между пройденным циклом и текущим (для которого госпитализирован пациент) невозможно. Тем самым нарушается преемственность при специфическом лечении, когда врач при последующей госпитализации и применении цикла химиотерапии не будет знать точную дату введения препарата в рамках предыдущего цикла и не сможет оценить правильность терапевтического интервала, его соблюдение. По существу, заявитель предлагает суду пересмотреть и преодолеть экспертное мнение судебным решением без достаточных доказательств, которые опровергли бы результаты двух экспертиз качества медицинской помощи. 

Определением от 12.11.2024 дело назначено к судебному разбирательству в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции. 

Фонд, третье лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания, явку своих представителей в судебный процесс не обеспечили. 

В силу части 2 статьи 200 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие указанных лиц. 

Представитель заявителя в судебном заседании поддержала заявленное требование, по основаниям, указанным в заявлении. Пояснила, что оспаривает решение ТФОМС в полном объеме (по всем указанным нарушениям) в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 140 573,60 рубля по коду дефекта 3.2.1 по заключениям экспертизы качества медицинской помощи № 790021/4-3/1, 790021/4-3/2, 790021/4-3/3, 790021/4-3/7 от 05.02.2024. 

Как следует из материалов дела, между Фондом, страховыми медицинскими организациями: АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «Капитал Медицинское Страхование» и ОГБУЗ «Онкологический диспансер» (организация) заключен договор от 01.01.2024 № 29/24 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В силу пункта 4.1 договора страховые медицинские организации вправе получать от организации сведения о застрахованном в страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

При выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-Ф, суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (пункт 4.3 договора).

Пунктом 7.3 договора установлено, что страховая медицинская организация обязалась проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Организация, в свою очередь, вправе обжаловать при несогласии заключение страховой медицинской организации по результатам медико-экономического экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3 договора).

В октябре – ноябре 2023 года заявитель оказал необходимую медицинскую помощь 3м застрахованным лицам (4 страховых случая), в соответствии с обязательствами по договору, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам АО «СК «СОГАЗ-МЕД» были предоставлены счета на оплату медицинской помощи.

Страховой организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной заявителем, по результатам которой были составлены экспертные заключения к заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.02.2024 № 79002/4-3, в которых указано, что выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1:

№ 790021/4-3/1 от 05.02.2024: в медицинской карте № 69 ДН в описании СКТ ОГК от 15.08.2022 не указаны размеры объемного образования в легком, принятого за мтс; с 08.2022 (после удаления мтс правой затылочной доли) согласно материалам мед. карты больная не осматривалась нейрохирургом и неврологом;

№ 790021/4-3/2 от 05.02.2024: в медицинской карте № 89 ДН в анамнезе заболевания указаны даты предшествующей госпитализации и выписки вместо даты введения таргетного препарата; не указана дата начала терапии Пролголимабом; оценка состояния по шкале Глазго не уместна, поскольку в данном случае не несет никакой информационной нагрузки; в диагнозе не указан характер ответа опухоли на терапию Пролголимабом; не указана дата начала терапии Проголимабом;

№ 790021/4-3/3 от 05.02.2024: в медицинской карте № 123 ДН в анамнезе заболевания указаны даты предшествующей госпитализации и выписки вместо даты введения таргетного препарата; не указана дата начала терапии Пролголимабом; оценка состояния по шкале Глазго не уместна, поскольку в данном случае не несет никакой информационной нагрузки; в диагнозе не указан характер ответа опухоли на терапию Пролголимабом; не указана дата начала терапии Проголимабом;

№ 790021/4-3/7 от 05.02.2024: в медицинской карте № 80 ДН в анамнезе заболевания указаны даты предшествующей госпитализации и выписки (25.10-28.10.2023) вместо даты введения таргетного препарата.

ОГБУЗ «Онкологический диспансер» направило в адрес АО «СК «СОГАЗ-МЕД» протокол разногласий от 15.02.2024 за исх. № 01-10/119 на акты ЭКМП № 790021/4-3/1, 2, 3, 7, выразив в нем несогласие с назначенными санкциями. 

В части обоснования с вменяемым нарушением по коду 3.2.1 заявитель указал, что: 

- по ЭКМП № 790021/4-3/1 от 05.02.2024: в медицинской документации есть данные осмотра невролога и нейрохирурга от марта 2023 года. СКТ ОГК от 15.08.2022 проводилась в условиях МЦ г. Хабаровска, где упоминается о вероятности mts, который впоследствии (СКТ ОГК от 21.12.2022, 12.02.2023 и 16.10.2023) не нашел своего подтверждения;

- по ЭКМП № 790021/4-3/2 от 05.02.2024: согласно приказу МЗ РФ № 530н от 05.08.2022 оценка по шкале Глазго является обязательной, независимо от состояния пациента. Дата проведения специального лечения предусмотрена на следующий день после даты госпитализации при удовлетворительном состоянии пациента, задержка в лечении была бы указана в анамнезе заболевания. При изменении ответа опухоли на терапию, проводится консилиум, лечение меняется, в соответствии с приказом МЗ РФ № 116н от 19.02.2021 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». Другие документы, регламентирующие данные дополнения в структуре диагноза отсутствуют.

- по ЭКМП № 790021/4-3/3 от 05.02.2024: дата проведения специального лечения предусмотрена на следующий день после даты госпитализации при удовлетворительном состоянии пациента, задержка в лечении была бы указана в анамнезе заболевания. Анамнез заболевания отражает всю хронологию течения заболевания и проведения лечебного процесса. Дата начал терапии указана в листе иммунотерапии и в выписном эпикризе. Согласно приказу МЗ РФ № 530н от 05.08.2022 оценка по шкале Глазго является обязательной, независимо от состояния пациента. Шкала Глазго оценивает не степень комы, а уровень сознания. При изменении ответа опухоли на терапию, проводится консилиум, лечение меняется, в соответствии с приказом МЗ РФ № 116н от 19.02.2021 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». Др. документы, регламентирующие данные дополнения в структуре диагноза отсутствуют. 

- по ЭКМП № 790021/4-3/7 от 05.02.2024: дата проведения специального лечения предусмотрена на следующий день после даты госпитализации при удовлетворительном состоянии пациента, задержка в лечении была бы указана в анамнезе заболевания. Анамнез заболевания отражает всю хронологию течения заболевания и проведения лечебного процесса. 

Согласно ответу АО «СК «СОГАЗ-МЕД» на протокол разногласий от 26.02.2024 № 11-3010/Р-27/24 эксперт качества, проводивший экспертные мероприятия, ознакомился с доводами медицинской организации и не нашел оснований для отмены кодов дефектов, финансовые санкции сохранены. 

Не согласившись с позицией страховой компании, ОГБУЗ «Онкологический диспансер» обратилось в ТФОМС ЕАО с претензией от 11.03.2024 № 01-10/184, указав аналогичные доводы, что и в протоколе разногласий. Дополнительно указали, что по медицинским картам 89ДН и 123ДН дата начала терапии указана в листе иммунотерапии, в контрольном листе, а также в выписном эпикризе в строке: применение лекарственных препаратов, мед. изделий, лечебного питания – 28.10.2023. По медицинской карте 80ДН анамнез заболевания, отражает всю хронологию течения заболевания и проведения лечебного процесса. Указанная дата (04.10.23 – 09.10.23) – это и есть дата последнего лечения (введения таргетных препаратов), но не понятно почему эксперт указывает иную дату настоящей госпитализации (25.10.23 – 28.10.23). Дата введения таргетных препаратов указана в листе лекарственной терапии, в контрольном листе, а также в выписном эпикризе в строке: применение лекарственных препаратов мед. изделий, лечебного питания – 26.10.2023. 

Врачом-экспертом ТФОМС ЕАО проведена повторная медико-экономическая экспертиза спорных случаев оказания медицинской помощи, результаты которых зафиксированы в Заключениях ЭКМП (внеплановой повторной целевой) № 76, 77, 78, 81 от 03.05.2024.

Согласно Заключению ЭКМП (внеплановой повторной целевой) № 76 от 03.05.2024, составленному на основании экспертного заключения № 76 (протокол), код дефекта 3.2.1 обоснован (мед карта № 69 ДН, период оказания помощи с 20.10.2023 по 23.10.2023): в анамнезе заболевания нет информации о дате крайнего введения препарата Пембролизумаб (указан период госпитализации), в каком дозо-интервальном режиме проводилась ранее терапия 200мг/3 нед или 400 мг/6нед. Объяснения МО неубедительные – указан период госпитализации, дата введения препарата не указана, МО известно, что длительность циклов отсчитывается от даты введения лекарственного препарата.  

Согласно Заключению ЭКМП (внеплановой повторной целевой) № 77 от 03.05.2024, составленному на основании экспертного заключения № 77 (протокол), код дефекта 3.2.1 обоснован (мед карта № 89ДН, период оказания помощи с 27.10.2023 по 30.10.2023): в анамнезе не указана дата проведения предыдущего цикла иммуной терапии, - не представляется возможным оценить своевременность проводимых циклов лекарственной терапии. Отправной точкой отсчета длительности цикла является дата первого введения лек препарата (в анамнезе указан интервал с 13.10.2023 по 16.10.2023 – при проведении лек терапии это означает, что препарат вводится 4 дня). Цикл ХТ – период времени, исчисляемый с первого для первого введения цитостатиков до планируемого первого дня следующего курса, включает в себя дни введения препаратов и плановый перерыв между курсами. МО неоднократно делалось замечание по этому поводу. 

Согласно Заключению ЭКМП (внеплановой повторной целевой) № 78 от 03.05.2024, составленному на основании экспертного заключения № 78 (протокол), код дефекта 3.2.1 обоснован (мед карта № 123ДН, период оказания помощи с 10.11.2023 по 13.11.2023): в анамнезе не указана дата проведения предыдущего цикла иммуной терапии, - не представляется возможным оценить своевременность проводимых циклов лекарственной терапии. Отправной точкой отсчета длительности цикла является дата первого введения лек препарата (в анамнезе указан интервал с 10.11.2023 по 13.11.2023 – при проведении лек терапии это означает, что препарат вводится 4 дня). Цикл ХТ – период времени, исчисляемый с первого для первого введения цитостатиков до планируемого первого дня следующего курса, включает в себя дни введения препаратов и плановый перерыв между курсами. МО неоднократно делалось замечание по этому поводу.

Согласно Заключению ЭКМП (внеплановой повторной целевой) № 81 от 03.05.2024, составленному на основании экспертного заключения № 81 (протокол), код дефекта 3.2.1 обоснован (мед карта № 80ДН, период оказания помощи с 25.10.2023 по 28.10.2023): в анамнезе не указана дата проведения предыдущего цикла таргетной терапии, не указана ФВ ЛЖ в описании ЭХО КГ от 18.08.2023 - не представляется возможным оценить проводимый контроль НЯ лек препаратов; оценить своевременность проводимых циклов лекарственной терапии. Отправной точкой отсчета длительности цикла является дата первого введения лек препарата (в анамнезе указан интервал с 04.10.2023 по 09.10.2023 – при проведении лек терапии это означает, что препарат вводится 6 дней). Цикл ХТ – период времени, исчисляемый с первого для первого введения цитостатиков до планируемого первого дня следующего курса, включает в себя дни введения препаратов и плановый перерыв между курсами. Нарушена преемственность – врач амбулаторного приема, лечащий врач, при последующей госпитализации не будет информирован о сроке проводимого лечения. МО неоднократно делалось замечание по этому поводу.

Решением от 10.06.2024 № 01-14/924 претензия ОГБУЗ «Онкологический диспансер» признана по указанным случаям не обоснованной, код дефекта 3.2.1 сохранен.

Заявитель, полагая, что решение заинтересованного лица является незаконным в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на общую сумму 140 573,60 рубля по коду 3.2.1, обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Изучив материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующему. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов органов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя.  

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Согласно части 4 статьи 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

В рассматриваемом случае, с учетом даты получения ОГБУЗ «Онкологический диспансер» оспариваемого решения (11.06.2024 за вх. № 01-10/476) и подачи настоящего заявления в арбитражный суд (06.09.2024), судом установлено, что заявителем соблюден срок, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Законом № 326-ФЗ.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 2, 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (части 2, 4, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 1, 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля) реэкспертиза проводится Территориальным фондом в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Пунктом 75 Порядка проведения контроля установлено, что результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы. 

 Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 76 Порядка проведения контроля осуществляется в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.

В рассматриваемом случае страховая медицинская организация при осуществлении экспертизы качества медицинской помощи выявила нарушения, указанное в Приложении к Порядку проведения контроля (код нарушения 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

 При проведении реэкспертизы Фонд согласился с наличием кода дефекта 3.2.1. в 4 оспариваемых случаях. При этом, из приложенных к оспариваемому решению заключений ЭКМП (внеплановой повторной целевой) от 03.05.2024 № 76, 77, 78, 81 следует, что оставляя код дефекта 3.2.1, Фонд во всех спорных случаях указал следующие нарушения: в анамнезе не указана дата проведения предыдущего цикла иммуной (таргетной) терапии, - не представляется возможным оценить своевременность проводимых циклов лекарственной терапии. В качестве единичных случаев: не указано в каком дозо-интервальном режиме проводилась терапия 200мг/3 нед или 400 мг/6нед (мед карта № 69ДН); не указана ФВ ЛЖ в описании ЭХО КГ от 18.08.2023 (мед карта № 80). 

Согласно части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях. 

Названный Порядок устанавливает правила организации оказания медицинской помощи взрослым с онкологическими заболеваниями, входящими в рубрики C00 - C97, D00 - D09, D21, D31 - 33 и D35 - D48 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее соответственно - онкологические заболевания, МКБ-10), а также с подозрением на онкологические заболевания. 

В рассматриваемых случаях медицинская помощь пациентам оказывалась в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), что предусмотрено Порядком № 116н. 

Иных вопросов, касающихся спорных нарушений, Порядок № 116н не регулирует.

Приказом Минздрава России от 11.03.2021 № 194н утверждены стандарты медицинской помощи взрослым при меланоме кожи и слизистых оболочек (далее – Стандарт № 194н).

Приказом Минздрава России от 12.02.2021 № 73н утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при вторичном злокачественном новообразовании головного мозга и мозговых оболочек (вместе со "Стандартом медицинской помощи взрослым при вторичном злокачественном новообразовании головного мозга и мозговых оболочек (диагностика и лечение)", "Стандартом медицинской помощи взрослым при вторичном злокачественном новообразовании головного мозга и мозговых оболочек (диспансерное наблюдение)") (далее – Стандарт № 73н). 

Приказом Минздрава России от 02.06.2022 № 376н утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы (вместе со "Стандартом медицинской помощи взрослым при раке молочной железы in situ (диагностика и лечение)", "Стандартом медицинской помощи взрослым при люминальном B HER2 отрицательном раке молочной железы (диагностика и лечение)", "Стандартом медицинской помощи взрослым при люминальном B HER2 положительном раке молочной железы (диагностика и лечение)", "Стандартом медицинской помощи взрослым при люминальном A раке молочной железы (диагностика и лечение)", "Стандартом медицинской помощи взрослым при нелюминальном HER2 положительном раке молочной железы (диагностика и лечение)", "Стандартом медицинской помощи взрослым при тройном негативном раке молочной железы (диагностика и лечение)", "Стандартом медицинской помощи взрослым при раке молочной железы (диспансерное наблюдение)")

(далее – Стандарт № 376н). 

Нарушений вышеуказанных стандартов со стороны заявителя судом не установлено. 

Согласно Клиническим рекомендациям "Рак молочной железы", применяемыми в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968 с 01.01.2022, цикл химиотерапии - введение химиотерапевтического препарата в определенной дозе, режиме и методике введения, с учетом интервала между введениями.

Курс химиотерапии - совокупность циклов химиотерапии; назначение противоопухолевых препаратов по определенной, запланированной схеме с соблюдением различных временных интервалов между введениями лекарственных средств.

Таргетная (молекулярно-нацеленная) терапия - противоопухолевые препараты, направленно действующие на молекулы, участвующие в процессе канцерогенеза и определяющие способность опухоли к прогрессированию и метастазированию.

Согласно Клиническим рекомендациям "Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек", применяемым в спорный период (с 01.01.2022 до 01.01.2025) противоопухолевое лекарственное лечение является основным для пациентов с метастазами в головном мозге. Целью противоопухолевого лекарственного лечения пациентов с МГМ является достижение контроля экстракраниальных очагов, профилактика развития новых (дистантных) МГМ, а также лечение первичных МГМ в отдельных клинических ситуациях.

Системное противоопухолевое лечение проводится в режимах, согласно рекомендациям по лечению первичного опухолевого очага с учетом биологических характеристик опухоли.

Выбор схемы противоопухолевого лекарственного лечения пациента с метастатическим опухолевым процессом в головном мозге зависит, в первую очередь, от типа первичной опухоли, ее биологических характеристик и наличия препаратов с установленной эффективностью в головном мозге.

Возможно одновременное проведение таргетной терапии и радиотерапии у пациентов с хорошим функциональным статусом при условии адекватного мониторинга общего состояния пациента. В случае проведения цикловой химиотерапии возможно проведение радиохирургии между курсами проводимой противоопухолевой лекарственной терапии.

Согласно Практическим рекомендациям RUSSCO, 2023 «Общие принципы противоопухолевой лекарственной терапии» противоопухолевая лекарственная терапия является самостоятельным разделом онкологии, объединяющим ХТ, ГТ, таргетную, иммуно- и поддерживающую терапию, и играет важную роль в лечении пациентов со злокачественными новообразованиями.

Противоопухолевые препараты назначаются в соответствии с показаниями, указанными в инструкции к препарату. Допустимо назначение препарата по незарегистрированным показаниям или в незарегистрированных в инструкции дозировках при наличии информированного согласия пациента и соблюдении следующих условий:

a) если данная опция указана в клинических рекомендациях — по решению врачебной

комиссии (для снижения рисков большинство юристов рекомендуют проведение

врачебной комиссии);

б) данная опция не указана в клинических рекомендациях (соблюдение всего нижеуказанного):

• по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии и онкологического

консилиума;

• наличие научных обоснований эффективности данной терапии (научные публикации или регистрационные показания в других странах);

• отсутствие более эффективных и (или) менее токсичных методов лечения.

Целями противоопухолевого лекарственного лечения являются: 

· излечение пациента; 

· контроль заболевания и увеличение продолжительности жизни; 

· устранение симптомов болезни и улучшение качества жизни. 

Выбор терапии основывается на локализации и морфологической форме опухоли, ее молекулярном профиле, распространенности опухолевого процесса, эффективности ранее проводимой терапии, состоянии пациента, цели лечения в конкретной клинической ситуации, соотношении потенциальной пользы и токсичности лечения. Если целью является излечение, то даже значительные побочные эффекты являются приемлемыми. Когда целью лечения является продление жизни, то следует тщательно рассмотреть соотношение ожидаемой пользы и выраженности побочных эффектов терапии. При паллиативной терапии лечение следует выбирать так, чтобы вероятность выраженной токсичности была небольшой. В этом случае побочные эффекты не должны быть тяжелее, чем симптомы заболевания. При лечении метастатических форм опухолей может быть использовано несколько линий терапии. Переход от одной линии к другой производится при прогрессировании заболевания или при непереносимости терапии из-за выраженных нежелательных явлений. При большинстве опухолей в случае непрерывного прогрессирования заболевания на фоне трех последовательных линий терапии (при раке молочной железы — до 5) дальнейшее лекарственное лечение не всегда имеет смысл.

Противоопухолевая лекарственная терапия часто носит цикловой характер, за исключением некоторых малотоксичных препаратов, применяемых непрерывно. Цикл ХТ — период времени, исчисляемый с первого дня первого введения цитостатиков до планируемого первого дня следующего курса, включает в себя дни введения препаратов и плановый перерыв между курсами. Примером 21-дневного цикла является режим XELOX: продолжительность курса — 14 дней, перерыв между курсами — 7 дней; примером 14-дневного цикла являются режимы типа FOLFOX или FLOT, повторное введение препаратов в которых запланировано на 15 день, считая с 1-го дня введения препаратов предыдущего курса. Примером 6-недельного цикла являются режимы, содержащие некоторые производные нитрозометилмочевины или митомицина С. 

Допускается смещение даты начала следующего лечебного цикла на 3 дня в меньшую и большую стороны от запланированной даты в отсутствие причин медицинского характера (производственная необходимость, государственные праздники, семейные обстоятельства и т. п.). Начало очередного цикла может быть отложено по медицинским показаниям в следующих ситуациях: 

• побочные эффекты лечения, не разрешившиеся до степени 0–1 к началу следующего цикла (за исключением алопеции); 

• обострение сопутствующих заболеваний; 

• любое заболевание в острой фазе.

Из медицинских карт пациентов усматривается, что во всех спорных случаях проводилась лекарственная противоопухолевая терапия – последующие циклы линии (кроме последнего). 

Вопреки доводам страховой организации, Фонда, в анамнезе всех спорных случаев указаны предыдущие курсы химиотерапии: 

- мед карта № 69Н: консилиум от 30.08.2022 – рекомендовано проведение иммунотерапии. Проведено 9 курсов ИТ пембролизумабом. Последний с 07.09.2023 по 12.09.2023. 

- мед карта № 89Н: консилиум от 14.04.2022 – планировать лечение в объеме ИТ. Проведено 37 курсов пролголимабом. Последний с 13.10.2023 по 16.10.2023;

- мед карта № 123Н: консилиум от 14.04.2022 – планировать лечение в объеме ИТ. Проведено 38 курсов пролголимабом. Последний с 27.10.2023 по 30.10.2023;

- мед карта № 80ДН: проведено 6 курсов. Последний с 04.10.2023 по 09.10.2023. 

По убеждению суда, тот факт, что указанные даты проведенных курсов химеотерапии (о чем конкретно указано в анамнезе заболевания) совпадает с датами ранней осуществлённой госпитализации, не означает, вопреки ошибочному суждению третьего лица и Фонда, что медицинская организация указала именно даты последнего лечения, а не даты последних курсов ИТ. 

Допустимых и относимых доказательств обратного, в обоснование своих суждений, третьим и заинтересованным лицами, не представлено. 

При таких обстоятельствах, судом не установлено нарушения заявителем раздела 2.4 Практических рекомендаций RUSSCO, 2023, указанных экспертом в Заключениях (протоколах) № 76-78, 81, равно как и подпунктов «б», «з» пункта 2.2 Приказа № 203н (первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте; установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций: установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации; установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение). 

Согласно Клиническим рекомендациям "Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек", применяемым в спорный период (с 01.01.2022 до 01.01.2025) у пациентов с МГМ применяются локальные и системные методы лечения. К локальным методам лечения относятся: нейрохирургическое лечение и дистанционная лучевая терапия, которая может быть реализована в виде облучения всего головного мозга (ОВГМ) и в виде стереотаксической радиотерапии (в режиме радиохирургии или гипофракционирования). Оптимальной методикой лечения у пациентов с МГМ является комбинация методов локального лечения. Варианты комбинации локальных методов лечения определяются числом и объемом метастазов в головном мозге. К системным методам лечения относится противоопухолевая лекарственная терапия. В последнее время важное значение в лечении пациентов с МГМ имеет таргетная терапия.

Согласно разделу 3.2.2 указанных клинических рекомендаций противоопухолевое лекарственное лечение является основным для пациентов с метастазами в головном мозге. Целью противоопухолевого лекарственного лечения пациентов с МГМ является достижение контроля экстракраниальных очагов, профилактика развития новых (дистантных) МГМ, а также лечение первичных МГМ в отдельных клинических ситуациях.

Системное противоопухолевое лечение проводится в режимах, согласно рекомендациям по лечению первичного опухолевого очага с учетом биологических характеристик опухоли. 

Рекомендуется проведение системной противоопухолевой терапии (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия) в самостоятельном варианте лечения у пациентов с небольшими по размеру, бессимптомными МГМ при наличии в арсенале лечения препаратов с установленной эффективностью в головном мозге.

Выбор схемы противоопухолевого лекарственного лечения пациента с метастатическим опухолевым процессом в головном мозге зависит, в первую очередь, от типа первичной опухоли, ее биологических характеристик и наличия препаратов с установленной эффективностью в головном мозге.

Противоопухолевая лекарственная терапия в самостоятельном варианте лечения проводится только у пациентов с бессимптомным метастатическим поражением головного мозга и при наличии препаратов с установленной эффективностью в головном мозге. Во всех остальных случаях противоопухолевая лекарственная терапия проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению первичного опухолевого очага в комбинации с локальным лечением МГМ в соответствии с пунктом 4 текущих клинических рекомендаций.

Решение о начале или продолжении противоопухолевой лекарственной терапии после проведения локального лечения принимается индивидуально, однако целесообразно отложить ее начало до ликвидации/уменьшения проявлений постлучевых реакций и/или послеоперационных осложнений и прекращения (или снижения доз) стероидной терапии.

Рекомендуется проведение системной противоопухолевой терапии (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия) в самостоятельном варианте лечения или как компонент комбинированного (с лучевой терапией) лечения у пациентов с лептоменингиальным метастатическим поражением головного мозга.

Согласно данным мед карты № 69Н пациенту установлен диагноз С79.2 (mts меланомы в головной мозг, правое легкое без ВПО IV ст), стадия заболевания IV, заболевание выявлено ранее, проводится лекарственная терапия по схеме № 10 (пембролизумаб 400 мл). Проведение иммунотеарпии рекомендовано консилиумом от 30.08.2022, 14.03.2023, листом лекарственно терапии и планом лечения предусмотрена лекарственная терапия – химиотерапия пембролизумабом 400 мг в/в 1 раз в недель.  

Таким образом, судом не установлено каких-либо нарушений со стороны заявителя и в указанной части. 

Код нарушения 3.2.1, исходя из его буквального толкования должен применяться при невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий. 

В указанных случаях Фондом и третьим лицом не доказано наличие нарушений ОГБУЗ «Онкологический диспансер» Порядка № 116н, Стандартов № 194н, 73н, 376н Клинических рекомендаций "Рак молочной железы", "Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек", "Меланома кожи и слизистых оболочек", практических рекомендаций RUSSCO, 2023 «Общие принципы противоопухолевой лекарственной терапии». 

В отношении довода Фонда о том, что заявителем не указана ФВ ЛЖ в описании ЭХО КГ от 18.08.2023, в результате чего не представляется возможным оценить контроль НЯ лек препаратов (мед карта № 80), суд пришел к следующему. 

Пациенту (мед карта № 80) установлен диагноз С50.4 Са левой молочной железы II ст. Нелюминальный HER2/neu – позитивный подтип, соответственно в указанном случае применяются Клиническим рекомендациям "Рак молочной железы". 

Согласно листу лекарственной терапии, показаниям к проведению ТТ, установлена следующая схема лечения: (трастузумаб 6 мг/кг + пертузумаб 420 мг в/в в 1 д) 1 раз в 3 недели. Общая длительность введения трастузумаба и пертузумаба составляет 12 месяцев. 

Согласно примечаниям к таблицам 5, 8, 10, 11 Клинических рекомендаций "Рак молочной железы" до и в процессе терапии трастузумабом необходим контроль ФВлж с помощью ЭхоКГ с частотой 1 раз в 3 мес. (или чаще при наличии показаний).

Таким образом, в рассматриваемом случае контроль ФВлж с помощью ЭхоКГ является обязательным и, соответственно, в описании должны быть указаны ФВ ЛЖ (фракции выброса левого желудочка).  

Учитывая вышеизложенное, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства по правилам, предусмотренным статьей 71 АПК РФ, суд пришел к выводу, что оспариваемое решение является незаконным в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 111 675,27 рубля по коду дефекта 3.2.1 по заключениям ЭКМП № 790021/4-3/1 (80 747,17 рубля), 790021/4-3/2 (15 464,05 рубля), 790021/4-3/3 (15 464,05 рубля). 

В остальной части (оставления дефектов/нарушений) медицинской помощи по коду 3.2.1 по заключению ЭКМП № 790021/4-3/7 на сумму 28 898,33 рубля) оспариваемое решение является законным.  

При подаче заявления ОГБУЗ «Онкологический диспансер» по платежному поручению от 03.09.2024 № 1744 уплатило государственную пошлину за рассмотрение заявления в размере 3 000 рублей. 

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Законодательством не предусмотрена возможность освобождения государственных органов, органов местного самоуправления от процессуальной обязанности по возмещению судебных расходов.

 В связи с этим, если судебный акт принят не в пользу государственного органа (органа местного самоуправления), должностного лица такого органа, за исключением прокурора, Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, расходы заявителя по уплате государственной пошлины подлежат возмещению соответствующим органом в составе судебных расходов (часть 1 статьи 110 АПК РФ).

Главой 24 АПК РФ не установлено каких-либо особенностей в отношении судебных расходов по делам об оспаривании ненормативных актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц.

В этом случае вопрос о судебных расходах, понесенных заявителями и заинтересованными лицами, разрешается судом по правилам главы 9 АПК РФ. 

Исходя из неимущественного характера требований, к данной категории дел не могут применяться положения пункта 1 статьи 110 АПК РФ, регламентирующие распределение судебных расходов при частичном удовлетворении заявленных требований.

В случае признания обоснованным полностью или частично заявления об оспаривании ненормативных актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц судебные расходы подлежат возмещению соответственно этим органом в полном объеме.

Поскольку заявленные требования удовлетворены частично, государственная пошлина за рассмотрение заявления подлежит отнесению на Фонд в полном объеме.

Указанный вывод соответствует и правовой позиции, отраженной в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 13.11.2008 № 7959/08.

При таких обстоятельствах, расходы заявителя по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей относятся на ТФОМС ЕАО.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

реШил:

заявление областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" удовлетворить частично. 

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области о результатах рассмотрения претензии от 10.06.2024 № 01-14/924 в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 111 675,27 рубля по коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» по заключениям экспертизы качества медицинской помощи № 790021/4-3/1, 790021/4-3/2, 790021/4-3/3.

В удовлетворении заявления в остальной части отказать. 

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области в пользу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" 3 000 рублей в возмещение судебных расходов, понесенных на уплату государственной пошлины. 

Решение по настоящему делу может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.

Судья

И.А. Доценко