﻿/

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-4757/2020-АК

г. Пермь

22 мая 2020 года

Дело № А60-53465/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 19 мая 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 22 мая 2020 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Васильевой Е.В., 

судей Голубцова В.Г., Муравьевой Е.Ю.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Кривощековой С.В.

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области – Курченко О.Э., паспорт, доверенность от 02.12.2019, диплом;

иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 02 марта 2020 года 

по делу № А60-53465/2019,

принятое судьей Гнездиловой Н.В.

по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» (ИНН 6658463168, ОГРН 1146658016614)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области 

третьи лица: акционерное общество Страховая медицинская компания «Астрамед-МС», общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М», акционерное общество Страховая медицинская организация «РОСНО-МС», общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина»

о признании недействительными выводов, изложенных в актах экспертизы,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер»  (далее – заявитель, ГАУЗ СО «СООД») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования  Свердловской области (далее – фонд, ТФОМС Свердловской области), согласно которому (с учетом уточнения заявленных требований) заявитель просил признать недействительными следующие выводы, изложенные в актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы:

в акте от 13.05.2019 № 30211_19/15 – п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям необоснованно оплаченной за медицинскую помощь сумме 3826,62 рублей, а также п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумму денежных средств в размере 3826,62 рублей;

в акте от 13.05.2019 № 30208_ 19/15 – п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, в части выводов, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям необоснованно оплаченной  медицинской помощи сумме 2145,40 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумме денежных средств в размере 2145,40 рублей;

     - в актах от 03.06.2019

     № 31101_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью) по случаям необоснованно оплаченной за медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

     № 31104_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

      № 30210_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

        № 31097_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 9884,11 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств  в размере 9884,11 рублей;

      № 31084 _19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 22647,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 22647,32 рублей;

     № 31086 _19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 22647,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 22647,32 рублей;

        № 31117_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11479,86 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11479,86 рублей;

          № 31160_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (в части пункта 1), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

          № 31167_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией,  изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

          № 31169_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

         № 31115_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

          № 31095_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

         № 31119_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи в размере 11089,38 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11089,38 рублей;

         № 31171_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи в размере  3175,89 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере3175,89 ,38 рублей;

         № 31165_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

         № 31137_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 5644,42 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 5644,42 рублей;

         № 31156_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 1, 2, 3, 5), по случаям необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 20148,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 20148,32 рублей;

        № 31138_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 4659,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 4659,62 рублей;

         № 31122_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 18742,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 18742,62 рублей;

        - в актах от 04.06.2019

         № 31200_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11479,86 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11479,86 рублей.

        № 31201_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией,  изложенных в приложении № 2 (в части пункта 1), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

         № 31202_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 1, 2), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 4919,94 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 4919,94 рублей.

         № 31199_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 2), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11323,66 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11323,66 рублей.

        № 31198_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пунктов 2, 3), необоснованно оплаченной за медицинскую помощь сумме 7492,21 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 7492,21 рублей.

          Решением Арбитражного суда Свердловской области от 02 марта 2020 года заявленные требования удовлетворены частично. Признаны недействительными  выводы ТФОМС Свердловской области, изложенные в актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы  от 13.05.2019: 

         № 30211_ 19/15  п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью) по случаям необоснованно оплаченной за медицинскую помощь сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;  

           № 30208_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, в части выводов, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям необоснованно оплаченной  медицинской помощи сумме 2145,40 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств е в размере 2145,40 рублей;

     - в актах от 03.06.2019:

      № 31101_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью) по случаям необоснованно оплаченной за медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

       № 31104_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

         № 30210_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

         № 31097_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 9884,11 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств  в размере 9884,11 рублей.

          № 31084_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 22647,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 22647,32 рублей.

          № 31086_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 22647,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 22647,32 рублей. 

          № 31117_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11479,86 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11479,86 рублей.

          № 31160_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (в части пункта 1), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

          № 31167_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией,  изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей. 

          № 31169_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

          № 31115_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

          № 31095_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

           № 31119_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи в размере 11089,38 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11089,38 рублей.

          № 31165_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

         № 31137_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 5644,42 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 5644,42 рублей.

        № 31156_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 1, 2, 3, 5), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 20148,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 20148,32 рублей.

         № 31138_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 4659,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 4659,62 рублей.

        № 31122_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 18742,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 18742,62 рублей.

   - в актах от 04.06.2019:

      № 31200_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений,допущенных медицинской организацией, по случаям,изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11479,86 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11479,86 рублей.

       № 31201_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией,  изложенных в приложении № 2 (в части пункта 1), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

          № 31202_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 1, 2), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 4919,94 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 4919,94 рублей.

         № 31199_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 2), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11323,66 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11323,66 рублей.

       № 31198_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пунктов 2, 3), необоснованно оплаченной за медицинскую помощь сумме 7492,21 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 7492,21 рублей. 

        В остальной части требований отказано. На ТФОМС Свердловской области возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  заявителя.

Не согласившись с решением суда в части, фонд обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в части удовлетворения требований заявителя и соответствующего распределения судебных расходов, принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы ссылается, что протокол химиотерапии разработан заявителем, что подтверждается показаниями свидетеля Алекперовой Н.А., при этом утвержденной руководителем инструкции по заполнению данного документа ни при проведении реэкспертизы, ни в ходе судебного разбирательства представлено не было. Из записей в историях болезни невозможно однозначно установить длительность введения медицинского препарата в связи с тем, что в разных разделах медицинской карты эти данные разнятся (в схемах лечения, дневниковых записях, выписном эпикризе). Судом не принято во внимание, что при данных разночтениях невозможно однозначно определить длительность получения пациентом цитотоксического препарата, а соответственно осуществить контроль за ее правильностью. Исходя из записей, содержащихся в историях болезни, определить способ введения и длительность инфузии не предоставляется возможным, ввиду отсутствия таковых. Ни в одной истории болезни в дневниковых записях нет отметки о начале, окончании инфузии фторурацила.

В судебном заседании представитель фонда на доводах апелляционной жалобы настаивал.

Заявитель с доводами апелляционной жалобы не согласен по мотивам, изложенным в письменном отзыве, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Заявитель, третьи лица, надлежащим образом уведомленные о времени и месте судебного разбирательства, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили, что в порядке части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела. 

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьи 266, 268 АПК РФ, только в обжалуемой части.

Как следует из материалов дела, на основании распоряжения от 20.05.2019  № 85-р «О проведении повторной медико-экономической экспертизы случаев оказания медицинской помощи по профилю «Онкология», части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ТФОМС Свердловской области осуществлен контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем проведения плановой медико-экономической реэкспертизы по 225 случаям химиотерапевтического лечения пациентов в круглосуточном стационаре ГАУЗ СО «СООД». 

По результатам контроля выявлены дефекты оказания медицинской помощи по коду 4.2 приложения 6 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2019 год от 27.12.2018: «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной помощи», и применены финансовые санкции по 78 случаям лечения (удержание 10% от стоимости медицинской помощи).

Полагая, что выводы ТФОМС Свердловской области, указанные в актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) от 13.05.2019 за №30211_19/15, № 30208_19/15,  № 31081_ 19/15,  № 31089_ 19/15, №  31101_ 19/15, № 31104_19/15, № 30210_19/15, № 31097_ 19/15, №  31084_ 19/15, № 31086_19/15, № 31117,19/15, №  31160_19/15, № 31112_19/15, № 31168_19/15, № 31167_ 19/15, № 31169_19/15, № 31115_19/15, № 31116_19/15, №  31110_19/15, № 31095_19/15, №  31119_ 19/15, №  31171_19/15, № 31170_19/15, № 31113_19/15, №  31159_19/15, №  31165_ 19/15, № 31137_ 19/15, № 31156_19/15, № 31138_19/15, № 31123_19/15 , № 31121_19/15, № 31200_19/15, №  31122 _19/15 от 03.06.2019 и от 04.06.2019 № 31201_ 19/15, № 31202J9/15, № 31199_19/15, №  31198_19/15, являются незаконными,  ГАУЗ СО «СООД» направило в  адрес ТФОМС Свердловской области  протоколы разногласий и необходимые документы (претензии на 10 л, истории болезни в количестве 60 шт., карты экспертной оценки (КЭОКМП) в количестве 60 шт., исх. № 1669 от 18.06.2019).

В ответ на претензии фонд указал на невозможность повторного проведения экспертизы после проведенной реэкспертизы в силу положений Приказа ФФОМС от 28.02.2019  № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В адрес заявителя поступили 4 претензии ТФОМС Свердловской области от 15.07.2019 №№ 1510084-1510087 (со ссылками на вышеуказанные акты реэкспертиз) с требованием перечислить денежные средства в общей сумме 397 099,48 рублей, как необоснованно оплаченные за медицинскую помощь (л.д.39-42 том 2).

Полагая, что выводы  актов реэкспертиз ТФОМС Свердловской области  являются неправомерными и нарушают права и законные интересы медицинского учреждения, заявитель обратился  в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции в отношении  нарушения «отсутствие в истории болезни стикера  портсистемы в протоколе интервенционной операции от 24.07.2018» пришел к выводу о его доказанности фондом. В этой части решение суда сторонами не обжаловано, судом апелляционной инстанции не пересматривается.

В остальной части заявленные требования удовлетворены судом, поскольку заинтересованным лицом  не установлено события нарушения.

Изучив материалы дела, оценив доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на нее, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что решение суда в обжалуемой части отмене не подлежит.

        В соответствии со статьей 4  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). 

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40). 

Согласно части 11 статьи 40 территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи, проводится в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 36).

В приложении 8 к данному порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В частности, под кодом 4.2 предусмотрено такое основание, как отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Это же основание, а также коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи предусмотрены приложением 6 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2019 год от 27.12.2018.

Согласно части 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 статьи 42).

Повторные медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42). 

Форма указанного решения законом или приказами ФФОМС не предусмотрена, то есть оно может быть оформлено и актами реэкспертизы. 

Из материалов дела следует, что именно на основании актов реэкспертиз фондом в адрес заявителя направлены 4 претензии от 15.07.2019 №№ 1510084-1510087 с требованием перечислить денежные средства в общей сумме 397 099,48 рублей, как необоснованно оплаченные за медицинскую помощь.

Согласно части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Настаивая в суде апелляционной инстанции на правомерности вменения заявителю нарушения по коду 4.2 ТФОМС актами реэкспертиз, фонд ссылается на отсутствие в картах пациентов сведений о датах начала и окончания введения медицинского препарата (инфузии фторурацила), наличие противоречий в медицинских картах, дневниковых записях, выписном эпикризе по ряду пациентов. 

Однако в актах реэкспертизы приводимые фондом выводы отсутствуют. Все нарушения описываются следующим образом: «Количество дней введения ЛС не соответствует федеральной схеме». Ссылок на нормативные акты (инструкции, стандарты оказания медицинской помощи), которые, по мнению фонда, нарушены медицинским учреждением, в оспариваемых актах реэкспертиз также не имеется.

В ходе судебного разбирательства фондом также не указано на конкретные нормы и требования, нарушенные заявителем. Данных о нарушениях дозы,  способа введения, кратность и длительность инфузии  фторурацила,  оспариваемые акты не содержат.

ГАУЗ СО «СООД» нарушения оспаривает, ссылаясь на соблюдение приказов Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», от 09.06.1986 № 818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм», а также мнение доктора медицинских наук (л.д.81-82 том 7).

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Как обоснованно указывается заявителем со ссылкой на судебную практику (определение Верховного Суда РФ от 19.02.2019 № 306-КГ18-26247), решения государственных органов, устанавливающие нарушения и санкции (ответственность) за их совершение, должны быть законными и обоснованными и, следовательно, мотивированными.

Одно лишь указание в актах кода нарушения 4.2, которое носит к тому же оценочный характер (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной помощи), лишает медицинское учреждение мотивированно оспаривать вменяемые ему правонарушения, а суд проверять доводы сторон.

Претензиями о возврате денежных средств в бюджет фонда, которые выставлены непосредственно на основании оспариваемых актов реэкспертиз, недостатки этих актов не устранены, в них также отсутствует как описание конкретного нарушения, так и ссылки на нормативные акта, которые, по мнению фонда, нарушены заявителем. 

Таким образом, фонд не доказал суду соответствие ненормативного правового акта в оспариваемой части закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельства, послужившие основанием для принятия оспариваемых актов.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что судом первой инстанции принят законный и обоснованный судебный акт, судом правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, на основе полного и всестороннего исследования доказательств по делу.

Доводы апелляционной жалобы выводы суда не опровергают, по существу сводятся к несогласию с оценкой имеющихся в материалах дела доказательств и установленных судом обстоятельств, оснований для переоценки которых суд апелляционной инстанции не усматривает.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда в данной части не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 02 марта 2020 года по делу № А60-53465/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационногопроизводства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

Е.В. Васильева

 

Судьи

 

В.Г. Голубцов

 

Е.Ю. Муравьева