Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А78-4318/2022

23 августа 2023 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 августа 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 23 августа 2023 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Загвоздина В.Д.,

судей: Ананьиной Г.В., Левошко А.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бабак Д.В.,

при участии в судебном заседании, проводимом путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Четвертого арбитражного апелляционного суда, представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского  - ФИО1 (доверенность от 09.01.2023, диплом о высшем юридическом образовании), ФИО2 (доверенность от 09.01.2023, диплом о высшем юридическом образовании), а также федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения  «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» - ФИО3 (доверенности от 21.03.2023, диплом о высшем юридическом образовании),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 25 января 2023 года по делу № А78-4318/2022, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 1 июня 2023 года по тому же делу,

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее – МСЧ № 107, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – ТФОМС, фонд) с заявлением о признании недействительным решения от 01.03.2022 № 10/к-б/45 по рассмотрению претензий МСЧ № 107 от 28.01.2022 № 1-01-27/259 и № 1-01-27/261, обязании устранить допущенные нарушения.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «ЗабайкалМедСтрах» (далее – страховая медицинская компания, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 25 января 2023 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 1 июня 2023 года, заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции и постановлением суда апелляционной инстанции, фонд обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые судебные акты отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных МСЧ № 107 требований.

Фонд полагает, что выводы судебных актов о незаконности результатов медико-экономической реэкспертизы, проведенной ТФОМС, ошибочны ввиду отсутствия у судов двух инстанций специальных познаний и квалификации для проведения экспертизы рассматриваемых в настоящем деле амбулаторных карт. Правовой подход судов влечет поощрение недобросовестного поведения медицинских организаций в ходе проверочных мероприятий.

Кроме того, заявитель кассационной жалобы указывает, что представленная фонду и суду в материалы дела документация не является вкладышами в медицинские карты по форме № 025/у, поскольку является документами учета диспансеризации по форме                           № 131/у.

В кассационной жалобе также приведены доводы о несоблюдении учреждением досудебного порядка разрешения спора путем направления протокола разногласий, и о том, что рассматриваемое в настоящем деле решение фонда от 01.03.2022 не обладает признаками ненормативного правового акта и не подлежит оспариванию в суде.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте проведения заседания судом округа извещены в соответствии с положениями статей 121-123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (первичные извещения – т. 1, л.д. 61, 120, 121, информация о рассмотрении настоящей кассационной жалобы размещена в установленном порядке на сайтах Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа и картотеки арбитражных дел в сети «Интернет»).

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу отклонило ее доводы, просило решение и постановление оставить без изменения.

В судебном заседании представители фонда и учреждения поддержали соответственно доводы кассационной жалобы и отзыва на нее.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Проверив соответствие выводов судов первой и апелляционной инстанций о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, правильность применения судами норм материального права и соблюдения норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, страховой медицинской компанией проведена медико-экономическая экспертиза документации МСЧ № 107, по результатам которой вынесены акты от 12.11.2021 и 10.11.2021 (т. 1 л.д. 28-36, 40-47).

В данных актах страховая компания пришла к выводу о несоответствии представленной медицинской документации правилам ее заполнения, как следствие, включении в счета на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам (код 2.16.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющегося приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далеесоответственно – Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи и Порядок № 231н)).

На основании данных актов страховой компанией приняты решения от 10.11.2021 № 4750096214 и от 12.11.2021 № 4750096213 об уплате МСЧ № 107 штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (т. 1 л.д. 27, 39).

Не согласившись с выводами, зафиксированным в актах, и принятыми на их основе решениями, МСЧ № 107 направила в страховую медицинскую компанию протоколы разногласий от 21.12.2021, по результатам рассмотрения которых письмом от 12.01.2022 третье лицо уведомило учреждение о том, что код дефекта 2.16.2 применен обоснованно.

Не согласившись с указанными выводами, учреждение направило претензии в фонд (т. 1 л.д. 52, 55).

На основании пунктов 50, 83 Порядка № 231н, части 3 статьи 42 Федерального закона от 29.10.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон № 326-ФЗ), фондом проведена реэкспертиза качества медицинской помощи, в ходе которой письмом от 07.02.2022 № 10/к-б/29 у МСЧ № 107 запрошена первичная документация по списку из 17 пациентов, которая была представлена (оригиналы медицинских карт с вкладышами в них) фонду с письмом от 14.02.2022 (т.1 л.д.58-50).

Данная медицинская документация ТФОМС в акте реэкспертизы от 01.03.2022              № 263 отклонена по формальным основаниям, без ее исследования по существу, с указанием на то, что в отношении одного пациента недопустимо ведение нескольких медицинских карт, и принято решение от 01.03.2022 № 10/к-б/45 о признании претензий учреждения необоснованными, оставлении заключения о применении санкций на основании актов медико-экономической экспертизы от 10.11.2021 и 12.11.2021 без изменения; также в решении указано на возможность его обжалования в судебном порядке.

Не согласившись с указанным решением, МЧСЧ № 107 обралась в арбитражный суд с заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что оспариваемое решение фонда не соответствует закону и нарушает права и законные интересы учреждения.

Суд округа полагает обжалуемые судебные акты подлежащими оставлению без изменения на основании следующего.

Частями 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В частях 4, 9, 10 статьи 40 указанного Закона дано определение медико-экономической экспертизы и установлены форма закрепления ее результатов и возможность применения исходя из ее результатов мер, предусмотренных статей 41 этого же Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Указанным выше нормам корреспондирует содержание пунктов 14, 17, 26 Порядка № 231н, которыми урегулировано проведение рассматриваемых в настоящем деле вида экспертиз.

При этом, пунктами 45 и 48 названного Порядка установлено, что в полномочия фонда, помимо функций контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, входит также осуществление реэкспертизы и контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями; прямо определены задачи проведения реэкспертизы.

Согласно пунктам 2, 11 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи, вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» утверждена учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - медкарта) и порядок ее заполнения (далее – Порядок заполнения медкарты).

Пунктами 1, 2, 4, 6-10 Порядка заполнения медкарты предусмотрено, что данная карта является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению; заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента; на каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение; медкарта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях; титульный лист заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе медкарты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер карты (индивидуальный номер учета карт, установленный медицинской организацией); в ней отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности; заполнение производится при каждом посещении пациента, путем заполнения соответствующих разделов; записи осуществляются на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления вносятся незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего карту.

Пунктами 8, 9, 11.14 Порядка заполнения медкарты предусмотрена возможность заполнения вкладышей к медицинским картам с отражением записей врачей-специалистов, включая объективные данные исследований, анамнеза заболеваний, жизни, диагнозов основного и сопутствующих заболеваний.

Ведение медицинской документации - медкарты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, - и заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи (подпункт «а» пункта 2.1 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н).

По аналогии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи разработано приложение № 18 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год, где коду дефекта медицинской помощи (нарушению) «2.16.2», установленному при проведении медико-экономической экспертизы, соответствует включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Процедура обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлена в пунктах 82-85 Порядка № 231н и, вопреки доводам кассационной жалобы, предусматривает обжалование решения ТФОМС, принятого по результатам реэкспертизы, в судебном порядке без принятия дополнительных мер по урегулированию спора во внесудебном порядке.

Поскольку фонд при проведении реэкспертизы фактически не дал развернутую мотивированную экспертную оценку представленной медицинской документации, которую запросил письмом от 07.02.2022 № 10/к-б/29, в том числе на предмет ее полноты и обоснованности с учетом допустимости оформления вкладышей в медицинские карты,  судами первой и апелляционной инстанций сделан верный вывод о том, что формальный подход ТФОМС о невозможности принятия оригиналов медицинской документации (медицинских карт с вкладышами) на стадии реэкспертизы не отвечает требованиям приведенных выше норм права.

При этом доводы кассационной жалобы об отсутствии у судов соответствующей квалификации для проверки медицинской документации, ее фактическом исследовании судами не по всем пациентам, включенным в акт реэкспертизы, не может быть принят, поскольку соответствующие документы подлежат исследованию ТФОМС во исполнение решения суда по настоящему делу в порядке устранения фондом нарушения прав и законных интересов учреждения.

Исследование и оценка доказательств осуществлены судами по правилам главы 7 и статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выводы судов соответствуют содержанию имеющихся в деле доказательств, установленным по делу обстоятельствам и сделаны при правильном применении норм права.

Доводы кассационной жалобы являются правовой позицией ТФОМС по настоящему делу, повторяют доводы, изложенные в апелляционной жалобе, которым дана надлежащая правовая оценка, и не свидетельствуют о нарушении судами первой и апелляционной инстанций норм материального и (или) процессуального права.

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся основаниями для отмены принятых по делу судебных актов, не установлено.

Таким образом, суды правомерно и обоснованно пришли к выводу о недействительности оспариваемое решения фонда, как принятого с нарушением действующего законодательства.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемые судебные акты на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Забайкальского края от 25 января 2023 года по делу № А78-4318/2022, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 1 июня 2023 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Судьи

 

В.Д. Загвоздин

Г.В. Ананьина

А.Н. Левошко