Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-2340/2021

г. Хабаровск

21 апреля 2021 года

Решение в виде резолютивной части принято 15 апреля 2021 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Никитиной О.П.,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01) к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 682910, Хабаровский край, район им. Лазо, 

<

...>) о взыскании 168 481 руб. 50 коп.

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ответчик, КГБУЗ «РБ Лазо», медицинская организация) о взыскании штрафа в размере 168 481 руб. 50 коп.

Определением суда от 24.02.2021 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Стороны были извещены надлежащим образом в соответствии со статьей 123 АПК РФ о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства. 

Ответчик представил ходатайства о рассмотрении дела по общим правилам искового производства в связи с необходимостью выяснения дополнительных обстоятельств, а именно необходимо выяснить, по каким причинам акты медико-экономических экспертиз не были подписаны главным врачом, и о снижении пени и государственной пошлины, против заявленных требований возражает. 

В соответствии с частью 5 статьи 227 АПК РФ суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства или по правилам административного судопроизводства, если в ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства удовлетворено ходатайство третьего лица о вступлении в дело, принят встречный иск, который не может быть рассмотрен по правилам, установленным настоящей главой, либо если суд, в том числе по ходатайству одной из сторон, пришел к выводу о том, что: порядок упрощенного производства может привести к разглашению государственной тайны; необходимо выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства, а также провести осмотр и исследование доказательств по месту их нахождения, назначить экспертизу или заслушать свидетельские показания; заявленное требование связано с иными требованиями, в том числе к другим лицам, или судебным актом, принятым по данному делу, могут быть нарушены права и законные интересы других лиц.

Исследовав материалы дела, суд пришел к выводу о достаточности и полноте представленных сторонами доказательств, оснований для перехода к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, установленных частью 5 статьи 227 АПК РФ, не установлено. 

На основании изложенного ходатайство ответчика оставлено без удовлетворения.

15.04.2021 арбитражным судом в соответствии с частью 1 статьи229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принято решение в виде резолютивной части, которое размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Согласно решению в виде резолютивной части от 15.04.2021 в удовлетворении иска отказано в полном объеме.

20.04.2021 ответчик обратился в суд с заявлением о составлении мотивированного решения по настоящему делу.

На основании абзаца третьего части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом изготовлено мотивированное решение.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела между ОАО «РОСНО-МС» в лице филиала «Хабаровск-РОСНО-МС» и КГБУЗ «РБ Лазо» (далее - ответчик, медицинская организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 150115 от 11.02.2015 по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н (далее - Договор).

22.06.2017 ОАО «РОСНО-МС» преобразовано в Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС).

26.03.2020 произошла реорганизация Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Согласно предмету договора ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 договора).

Пунктом 4.1 договора установлено, что Страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 договора Страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 6 Договора установлено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации, в том числе уплачивает штраф в установленном порядке и размере (п. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Размеры штрафных санкций установлены Приложением № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2018 год от 22.12.2017 (далее - Тарифное соглашение).

Истец на основании ст.ст. 39, 40 Закона № 326-ФЗ, Приказа №230, п. 4.3. договора, провёл медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, по результатам которых оформлены следующие акты МЭЭ и ЭКМП, устанавливающие отсутствие предъявленных на оплату медицинских услуг: 

№70211 от 15.03.2018 МЭЭ – включение в счёт на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код 4.6.2.);

№70212 от 15.03.2018 МЭЭ – включение в счёт на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код 4.6.2.);

№ 72725 от 24.04.2018 МЭЭ – несоответствие записей первичной медицинской документации данным реестра счетов (код 4.6);

№ 78872 от 21.06.2018 МЭЭ – несоответствие записей первичной медицинской документации данным реестра счетов (код 4.6.);

№78877 от 21.06.2018 МЭЭ – включение в счёт на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код 4.6.2.);

№78882 от 21.06.2018 МЭЭ – несоответствие записей первичной медицинской документации данным реестра счетов (код 4.6.);

№80301 от 13.07.2018 МЭЭ – несоответствие записей первичной медицинской документации данным реестра счетов (код 4.6.);

№88100 от 08.11.2018 МЭЭ – несоответствие записей первичной медицинской документации данным реестра счетов (код 4.6.);

№88102 от 08.11.2018 МЭЭ – несоответствие записей первичной медицинской документации данным реестра счетов (код 4.6.);

№ 74481 от 30.05.2018 ЭКМП – включение в счёт на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код 4.6.2.).

В адрес ответчика были направлены предписания об уплате штрафа №№ 2287-МС - 2296-МС от 05.08.2019 на общую сумму 168 481 руб. 50 коп., а также акты экспертизы.

Направленная ответчику претензия № 7163/2-МС от 30.10.2019 оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В свою очередь, на основании статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) предусмотрено, что медикоэкономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания (пункт 69 Порядка).

Как следует из дела, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ, ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации. На оплату штрафа 168 481 руб. 50 коп. направлялись предписания. 

Основанием для привлечения КГБУЗ «РБ Лазо» к ответственности в виде штрафа послужили нарушения, указанные в предписаниях №№ 70211, 70212, 72725, 78872, 78877, 78882, 80301, 88100, 88102, 74481, а именно: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6), включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2). 

Вышеперечисленные нарушения изложены в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и по своей природе не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Из представленных актов экспертиз следует, что за допущенные нарушения по кодам дефектов 4.6, 4.6.2 медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты, уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно положений, изложенных в статьях 39, 41 Федерального Закона № 326-ФЗ, пунктах 66, 69 Порядка № 230, применение к медицинскому учреждению такой финансовой санкции как штраф предусматривается исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, в связи с чем требование о начисление штрафа по предписаниям №№ 70211, 70212, 72725, 78872, 78877, 78882, 80301, 88100, 88102, 74481 в размере 168 481 руб. 50 коп. необоснованно и удовлетворению не подлежит.

С учетом изложенных обстоятельств суд отказывает истцу в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Расходы по государственной пошлине распределены в порядке статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Отказать в удовлетворении иска.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия. 

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                              Никитина О.П.