АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

тел. (384-2) 45-10-82

http://www.kemerovo.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

РЕШЕНИЕ

Дело №А27-13424/2021

город Кемерово

25 января 2022 года

Резолютивная часть оглашена 19 января 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 25 января 2022 года

 

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Исаенко Е.В., при ведении протокола судебного заседания с применением средств аудиозаписи секретарем судебного заседания Прима Н.В., рассмотрев в судебном заседании иск общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед», Кемеровская область - Кузбасс, Кемеровский район, поселок Металлплощадка (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС», город Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>)

о взыскании 4 291 225,96 руб. долга, 839 176,74 руб. пени за период с 18.08.2018 по 28.06.2021 и пени из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения перечисления денежных средств за каждый день просрочки до дня фактической оплаты, а также 50 000 руб. судебных расходов по оплате услуг представителя

третьи лица: 

1.         ГАУЗ «Анжеро-Судженская городская больница имени А.А. Гороховского», г Анжеро-Судженск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

2.         ГБУЗ «Беловская городская больница №1», г. Белово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

3.         ГБУЗ «Беловская городская больница № 4», Кемеровская область - Кузбасс, г. Белово, пгт. Инской (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

4.         ГБУЗ «Беловская городская больница № 2», г. Белово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

5.         ГБУЗ «Беловская поликлиника №3», г. Белово, пгт. Грамотеино (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

6.         ГБУЗ «Беловская поликлиника № 6», Кемеровская область - Кузбасс, г. Белово, пгт. Бачатский (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

7.         ГБУЗ «Березовская городская больница», г. Березовский (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

8.         ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», г Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

9.         ГАУЗ «Кемеровская городская детская клиническая больница №1», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

10.       ГАУЗ «Кемеровская городская детская клиническая больница №2», г Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

11.       ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева»,  г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

 12.      ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» города Кемерово», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

13.       ГАУЗ «Кузбасский клинический госпиталь для ветеранов войн», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

14.       ГАУЗ «Кемеровская городская клиническая больница №4», г Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

15.       ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 42 Федеральной службы исполнения наказаний», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

16.       ФКУЗ «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Кемеровской области», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

17.       ПАО «Кокс», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

18.       ГАУЗ «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5 имени Л.И. Темерхановой», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

19.       ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

20.       АО Клиническая Медико-санитарная часть «Энергетик», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

21.       ГАУЗ «Ленинск-Кузнецкая городская больница №1», г. Ленинск-Кузнецкий (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

22.       ГАУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

23.       ГБУЗ «Междуреченская городская больница», г. Междуреченск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

24.       ГБУЗ «Мысковская городская больница», г. Мыски (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

25.       ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» города Новокузнецк», г. Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

26.       ГАУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

27.       ГБУЗ «Кузбасская детская клиническая больница имени профессора Ю.Е. Малаховского», г. Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

28.       ГБУЗ «Таштагольская районная больница», г. Таштагол (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

29.       ООО «Поликлиника «Общая (групповая) врачебная практика», г. Юрга (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

30.       ГБУЗ «Беловская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, г. Белово, пгт. Инской (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

31.       ГБУЗ «Ижморская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Ижморский, пгт. Ижморский (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

32.       ГАУЗ «Кемеровская клиническая районная больница имени Б.В. Батиевского», г Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

33.       ГБУЗ «Крапивинская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс обл., р-н Крапивинский, пгт. Зеленогорский (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

34.       ГАУЗ «Ленинск-Кузнецкая районная больница», г. Ленинск-Кузнецкий  (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

35.       ГБУЗ «Мариинская городская больница имени В.М. Богониса», г. Мариинск (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

36.       ГБУЗ «Прокопьевская районная больница», г Прокопьевск (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

37.       ГБУЗ «Промыпшенновская районная больница», Кемеровская область-Кузбасс, р-н Промышленновский, пгт. Промышленная (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

38.       ГБУЗ «Тисульская районная больница имени А.П. Петренко», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Тисульский, пгт. Тисуль (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>) 

39. ГБУЗ «Тонкинская районная больница», г. Топки (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

40.       ГБУЗ «Тяжинская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Тяжинский, пгт. Тяжинский (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

41.       ГБУЗ «Чебулинская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Чебулинский, пгт Верх-Чебула (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

42.       ГАУЗ «Яйская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Яйский, пгт. Яя (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

43.       ГБУЗ «Яшкинская районная больница имени Л.Г. Ворачевой», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Яшкинский, пгт. Яшкино (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

44.       ГБУЗ «Гурьевская районная больница», Кемеровская область - Кузбасс, р-н Гурьевский, г. Гурьевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

45.       ГБУЗ «Краснобродская городская больница», Кемеровская область - Кузбасс, пгт. Краснобродский (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

46.       ГАУЗ «Кемеровская городская клиническая больница № 11», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

47.       ГБУЗ «Киселевская городская больница», г. Киселевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

48.       ГБУЗ «Осинниковская городская больница», г. Осинники (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

49.       ГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю. А. Атаманова», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

50.       ГАУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр имени И.А. Колпинского», г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

51.       ГАУЗ «Прокопьевская городская больница», г. Прокопьевск (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

52.       ГБУЗ «Юргинская городская больница», г. Юрга (ОГРН 

<

***>, ИНH 

<

***>)

53. общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Понутриевых», Кемеровская область - Кузбасс, Кемеровский район, п. Металлплощадка (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

54. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

55. Министерство здравоохранения Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

при участии: 

от истца: ФИО1 – представитель, доверенность от 31.08.2021, диплом, паспорт;

от ответчика: ФИО2 – представитель, доверенность от 10.12.2021 № 47, диплом, паспорт;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса: ФИО3 – представитель, доверенность от 05.03.2021 № 7, диплом, паспорт;

от ГАУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр имени И.А. Колпинского»: ФИО4 - представитель, доверенность от 01.12.2021, диплом от 26.04.2021 регистрационный № 5427, паспорт;

от ГБУЗ «Яшкинская районная больница имени Л.Г. Ворачевой»: ФИО5 - представитель, доверенность от 28.04.2021, диплом, паспорт; 

от ПАО «Кокс»: ФИО6 - представитель, доверенность от 07.11.2019, диплом от 13.01.2005 регистрационный № 2543, паспорт; 

от АО Клиническая Медико-санитарная часть «Энергетик»: ФИО7 – представитель, доверенность от 17.08.2021 № 070, диплом от 29.06.2000 регистрационный № 9852, паспорт;

от ГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю. А. Атаманова»: ФИО8 – представитель, доверенность от 09.03.2021, диплом от 30.12.2015 регистрационный № 577, паспорт;

от прочих лиц: без явки;

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (далее – истец) обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (далее – ответчик) взыскании 4 291 225,96 руб. долга, 839 176,74 руб. пени за период с 18.08.2018 по 28.06.2021 и пени из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения перечисления денежных средств за каждый день просрочки до дня фактической оплаты, а также 50 000 руб. судебных расходов по оплате услуг представителя.

Требования мотивированы неисполнением обязательств по договору от 30.12.2015 №11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), а именно не оплачены медицинские услуги по проведению МРТ-исследований в 2018 году. Первоначально представитель истца не оспаривала, что услуги оказаны сверх предусмотренного для истца объема медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на соответствующий год; пояснила, что реестры на оплату лечебно-диагностических услуг (МРТ-исследований) были сформированы в электронном виде в система Арена и направлены в 2018 году в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (ТФ ОМС) с использованием защищенных каналов связи, однако отклонены по результатам первичного автоматизированного контроля (код ошибки 819 – нарушен порядок оформления сведений о случае проведения диагностического исследования) в связи с отсутствием у истца неиспользованных  плановых объемов и отсутствием у пациентов направлений от поликлиник прикрепления. После этого соответствующие реестры и сводные счета были направлены в адрес филиала «Сибирь» ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в бумажном виде, однако также отклонены им без проведения медико-экономического контроля (МЭК) и без оплаты со ссылкой нарушение установленного порядка – проверены и оплачены могут быть только электронные реестры оказанной медицинской помощи, а для этого они должны поступить из Центра обработки данных ТФ ОМС.

Такой порядок электронного документооборота по оплате медицинской помощи по ОМС, по мнению истца, был умышленно организован ТФ ОМС с целью сделать возможной оплату только такой медицинской помощи, которая оказана в пределах плановых объемов или по направлениям от поликлиник прикрепления (со списанием средств за счет их плановых объемов). Между тем федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Проигнорировано конституционное право пациентов на оказание им медицинской помощи.

Впоследствии представитель истца указала, что не владеет информацией о том, находится спорный объем услуг в пределах или сверх предусмотренных для истца объемов медицинской помощи по ОМС на соответствующий год, данное обстоятельство при поступлении реестров не проверялось, а действительным основанием для отклонения реестров ТФ ОМС послужила ошибка с кодом 819 (нарушен порядок оформления сведений о случае проведения диагностического исследования), т.е. направления не прошли через подсистему «Управление госпитализацией». При этом приложением №24 к Тарифному соглашению в системе ОМС Кемеровской области на 2018 год «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» предусмотрено основание 5.3.2 – предъявление к оплате к оплате случаев медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. Данное основание применяется на этапе контроля МЭК. По спорным реестрам оно использовано не было.

Истец сослался на судебную практику по аналогичным делам, в т.ч. с его участием.

Ответчик иск не признал. Указывает, что для проведения медико-экономического контроля ответчиком и вынесения решения о принятии/непринятии к оплате случаев оказания медицинской помощи, электронные реестры оказанной медицинской помощи должны быть получены из Центра обработки данных ТФ ОМС. Иного способа проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи законодательством в системе ОМС Российской Федерации и Кемеровской области не предусмотрено. По бумажным реестрам провести достоверный медико-экономический контроль затруднительно, а по некоторым позициям заведомо невозможно, например: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ, включение в реестр счетов случаев оказания, повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее.

Тарифным соглашением 2018 год установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Кемеровской области, производится в пределах плановых объемов. Ограничение по объемам не применяется к медицинской помощи, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу, при проведении взаимных расчетов между медицинскими организациями - за единицу объема.

Это правило обусловлено одним из основных принципов, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - устойчивостью финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования (статья 4).

Соответственно, услуги МРТ оплачиваются из дохода поликлиники прикрепления без контроля планового объема только при условии соблюдения порядка маршрутизации, установленного приказами ДОЗН.

Действия истца приводят к нарушению финансовой устойчивости системы ОМС и в конечном счете к нарушению прав неопределенного круга застрахованных лиц, поскольку направлены на изъятие из указанной системы средств при отсутствии дополнительного источника финансирования. 

Включенные в спорные реестры МРТ-исследования осуществлялись как правило по направлениям аффилированной с истцом медицинской организации ООО «Медицинский центр Понутриевых», которая не имеет прикрепленного населения и не может выдавать электронные направления на МРТ-исследование. При этом очевиден экономический интерес данных организаций в увеличении объема оказываемых услуг, наличие же реальных показаний для проведения исследования может оказаться второстепенным. 

Ответчик, являясь стороной договора, надлежащим образом выполняет свои обязательства по оплате  медицинской помощи по ОМС в пределах и порядке, установленном нормативными правовыми актами. Не является заказчиком данных услуг, не планирует и не распределяет объемы, не устанавливает порядок документооборота в системе ОМС и основания для отказа в оплате услуг. Ответчик не имеет самостоятельных источников финансирования для оплаты медицинской помощи, оказанной вне пределов и порядка, установленного нормативными актами в сфере ОМС. Он не является тем звеном, которое отвечает за несоответствие между запросами населения и возможностями системы ОМС, формируемой за счет страховых взносов. Поэтому ООО «АльфаСтрахование – ОМС»  является ненадлежащим ответчиком. Если истец полагает, что его права и экономические интересы нарушаются незаконными действиями или нормативными актами, сделавшими невозможным предъявление к оплате спорного объема услуг, то ему следует воспользоваться соответствующими способами защиты своих прав и законных интересов.

МРТ-исследования по спорным реестрам оказаны с превышением установленных для истца объемов. Услуги, оказанные в пределах объемов, оплачены полностью. Дополнительные объемы истцу не выделялись. Тот факт, что спорные реестры были отклонены ТФ ОМС при первичном автоматизированном контроле, лишь дополнительно подтверждает данное обстоятельство, т.к. реестры на весь плановый объем услуг приняты от истца беспрепятственно.

Ответчик сослался на изменение Верховным судом РФ судебной практики по соответствующей категории споров, в частности в отношении объемов услуг, предъявленных к оплате сверх установленного объема, с нарушением установленного порядка.

В качестве третьих лиц без самостоятельных требований на предмет спора к участию в деле были привлечены органы и организации, задействованные в процедуре формирования правил и в самом процессе приема сведений об оплате оказанной медицинской помощи; поликлиники прикрепления застрахованных по ОМС лиц, которым истцом оказаны услуги, включенные в спорные реестры; а также общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Понутриевых», выдавшее направления, на основании которых были оказаны услуги, включенные в спорные реестры.

Министерство здравоохранения Кузбасса и ТФ ОМС представили отзывы, полагали требования истца не подлежащими удовлетворению. Пояснили, что в рамках своих полномочий, во исполнение части 8 статьи 33 Федерального закона № 326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании» ими принят совместный приказ от 20.02.2017 № 241/61 (в редакции приказа от 22.10.2018) «О маршрутизации пациентов на МРТ и МСКТ в медицинских организациях Кемеровской области», где установлен порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении застрахованных в другие медицинские организации.

Согласно данному приказу с целью обеспечения доступности диагностических исследований (МРТ и МСКТ) в медицинских организациях Кемеровской области утверждена маршрутизация пациентов для проведения МРТ и МСКТ (приложение 1) и перечень медицинских организаций, имеющих в своем составе консультативную поликлинику (приложение 5). Руководителям государственных медицинских организаций, медицинских организаций иных форм собственности (по согласованию) дано указание обеспечить: заполнение направления (форма № 057/у-4) по месту прикрепления полиса ОМС для проведения МРТ и МСКТ с указанием в пункте 8 метода томографии, зон исследования, необходимость контрастного усиления; проведение МРТ и МСКТ без направления формы № 057/у-4: в день консультации узких специалистов и в течение следующего рабочего дня в медицинских организациях, имеющих в своем составе консультативную поликлинику в соответствии с перечнем, указанным в приложении 5; при необходимости проведения исследования с контрастированием с целью уточнения диагноза после проведения МРТ и МСКТ без контрастирования, выполненному по направлению (форма № 057/у-4), выданному по месту прикрепления полиса ОМС.

Формулировка «по согласованию» означает, что данный приказ распространяет свое действие в отношении медицинских организаций иных форм собственности в случае оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках тарифного соглашения. Заключение истцом и ответчиком договора от 30.12.2015 № 11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС свидетельствует о добровольном согласии истца осуществлять взаимодействие с ответчиком на основе нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области - Кузбасса.

Некоторые привлеченные в качестве третьих лиц поликлиники прикрепления в отзывах или в устных пояснениях представителей в судебном заседании заявили об отсутствии правовых оснований для взыскания с них денежных средств в случае удовлетворения иска, полагали иск не подлежащим удовлетворению. Представитель ПАО «Кокс» полагал иск обоснованным и подлежащим удовлетворению, сослался на судебную практику и недопустимость ограничения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

ООО «Медицинский центр Понутриевых» отзыв не представило.

Как следует из материалов дела, между истцом (Организация, медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация, СМО) был заключен договор от 30.12.2015 №11/16 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договор).

Согласно пункту 1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Истец в 2018 году проводил диагностические медицинские исследования (МРТ, МСКТ) и предъявлял их стоимость для оплаты ответчику, как в пределах предусмотренных для него объемов по ОМС, так и сверх данных объемов.

На 2018 год истцу был предусмотрен объем медицинской помощи по ОМС 5 629 810 руб., который освоен им полностью (т.2 л.д. 35, 36).

Кроме того истцом оказаны медицинские услуги сверх предусмотренного объема. 

По оказанным услугам истцом сформированы и переданы в ТФ ОМС в 2018 году электронные реестры, которые в части услуг сверх предусмотренного объема и при отсутствии электронных направлений поликлиник прикрепления отклонены ТФ ОМС по результатам первичного автоматизированного контроля (код ошибки 819 – нарушен порядок оформления сведений о случае проведения диагностического исследования).

В отказанной части истцом были сформированы реестры на бумажном носителе на общую сумму 4 291 225,96 руб. и также в 2018 году направлены ответчику.

Ответчиком они возвращены без оплаты со ссылкой на несоблюдение установленного порядка оформления и передачи сведений.

В 2021 году истец направил ответчику претензию с требованием оплатить за счет ОМС медицинскую помощь на основании бумажных реестров за 2018-2020 годы в общем размере 25 963 157,59 руб., в том числе за 2018 год 4 291 225,96 руб., а также соответствующую пеню из расчета 1/300 действующей ставки рефинансирования ЦБ РФ.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения в суд.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ «Об ОМС»).

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, к которым в частности относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС № 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС N 158н), действовавший до издания Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 № 326-ФЗ «Об ОМС»).

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС»).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (договор ОМС).

Договор ОМС заключается между медицинской организацией (МО), включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией (статья 39 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», пункт 123 Правил ОМС, приказ Минздрава России от 24.12. 2012 № 1355н).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС (статья 39 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», пункт 121 Правил ОМС), а также «Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2018 год», утвержденным протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 22.12.2017 № 13 (далее – Тарифное соглашение).

Частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее также КРТП) между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу пункта 122 Правил ОМС № 108н, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (КРТП).

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.

Порядок информационного обмена между СМО (ответчик) и медицинской организацией (истец) регулируется Приказом Федерального фонда ОМС от 7.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» и утвержденным на его основе приказом ДОЗН КО и ТФОМС КО от 31.03.2017 № 450/100 «Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Регламент).

Согласно Регламенту «...Медицинская организация в течение отчетного периода осуществляет формирование реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, реестров счетов случаев диспансеризации (профилактических осмотров) в формате, утвержденном приказом ДОЗН и ТФОМС, и направляет их в ТФОМС (по мере формирования) для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров, по адресу: 42(КемТФОМС)... До 17:00 четвертого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, ТФОМС направляет в СМО (Ответчику): сводные счета медицинских организаций; реестры в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования...».

Аналогичный порядок установлен Приказом ФИО9 от 25.01.2011 №29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (пункты 32, 33 Порядка).

Договором между истцом и ответчиком предусмотрены обязательства по информационному взаимодействию и оплате в соответствии с вышеуказанными нормативными актами. 

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации.

Статей 4 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» закреплен принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемый на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования. Реализация данного принципа обеспечивается планированием объемов медицинской помощи по ОМС, формированием резервов средств на случай превышения указанных объемов, а также установлением четко регламентированной процедуры и оснований изменения плановых объемов медицинской помощи по ОМС.

Произвольное предъявление к оплате медицинской помощи сверх предусмотренного объема, минуя установленную законом процедуру корректировки данного объема, нарушает вышеуказанный принцип. Финансирование одной медицинской организации сверх запланированного объема может повлечь недостаточность средств ОМС для оплаты медицинской помощи другим организациям, в т.ч. и в пределах предусмотренных для них объемов, и в конечном итоге негативно сказаться на правах неопределенного круга застрахованных лиц.

Нарушение порядка информационного обмена при предъявлении к оплате счетов медицинской организацией является правомерным основанием для отказа в оплате, учитывая, что истцом не представлено доказательств соблюдения процедуры корректировки объемов медицинской помощи по ОМС.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, а также договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований.

Такая позиция соответствует судебной практике (Определения Верховного Суда Российской Федерации от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12320, от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12329, от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12335, от 12.08.2021 № 305-ЭС21-12323, от 12.08.2021 № 305-ЭС21-13129, от 18.08.2021 № 305-ЭС21-13185, от 18.08.2021 № 305-ЭС21-13196, от 14.10.2021 № 305-ЭС21-14316, от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 24.12.2021 № 305-ЭС21-24311).

Также суд отмечает, что реальная потребность граждан в медицинской помощи не должна служить прикрытием коммерческой заинтересованности медицинской организации в увеличении объема оказываемых услуг, в т.ч. путем рекламирования возможности ее бесплатного получения за счет ОМС.

Своевременная корректировка объемов медицинской помощи по ОМС медицинской организацией обеспечивает возможность корректной передачи и принятия счетов на оплату в электронном виде и соответственно возможность их проверки. Истец доказательств реализации процедуры корректировки объемов не представил.

Косвенно о наличии возможных нарушений могут свидетельствовать результаты выборочной проверки. По предложению суда истец представил 19 медицинских карт в отношении 19 пациентов, которым были проведены МРТ-исследования, включенные в спорные реестры. ТФ ОМС провел проверку обоснованности оказания истцом данной медицинской помощи. Из 19 карт в 2 случаях направления отсутствовали, 1 направление выдано ГБУЗ КО «КККДЦ», в остальных случаях направления выданы ООО «Медицинский центр Понутриевых», не являются электронными. По запросу ТФ ОМС поликлиники прикрепления пациентов представили информацию в отношении 13 лиц, из которой усматривается объективная необходимость в проведении МРТ-исследований только у 2 пациентов. ООО «Медицинский центр Понутриевых», выдавший 16 направлений, никакой информации и документов не представил.

Иск удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины, расходы истца по оплате услуг своего представителя относятся на истца.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

в удовлетворении иска отказать.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия. Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

 

Судья                                                                                                Е.В. Исаенко