Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-6472/2022

13 января 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 10 января 2023 года.Полный текст  постановления изготовлен 13 января 2023 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Жолондзь Ж.В.

судей  Волковой М.О., Иноземцева И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

представителя акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО2 по доверенности от 3 февраля 2022 года № Д-174/2022

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница имени А.В. Шульмана»

на решение от  4 октября 2022 года

по делу № А73-11940/2022

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана министерства здравоохранения Хабаровского края 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

о признании отказа в части применения кодов дефектов и результатов экспертизы качества медицинской помощи незаконными, об отмене штрафных санкций 

установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском  к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о признании незаконным отказа, изложенного в ответе на протокол разногласий по заключениям ЭКМП от  19 мая 2022 года № 5038 в части примененных экспертом кодов дефектов/нарушений 3.13, вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1, а также об отмене кода дефекта/нарушения 3.2.1; о признании незаконными результатов экспертизы качества медицинской помощи, оказанной истцом, в части применения экспертом дефектов/нарушений 3.13, вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1, а также об отмене выставленного кода дефекта/нарушения 3.2.1; об отмене штрафных санкций, примененных к истцу по результатам внеплановой тематической экспертизы качества медицинской помощи.

Решением суда от 4 октября 2022 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Ответчик обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, приняв новый судебный акт об удовлетворении иска, по мотиву неполного выяснения обстоятельств, имеющих значения для дела; несоответствие выводов, изложенных в решении обстоятельствам дела, нарушения и неправильного применения норм материального или процессуального права. Полагает, что коды дефектов, установленные ответчиком, применены неправомерно, финансовые санкции завышены; факт неоказания истцом медицинской помощи не установлен, доказательств поступления от застрахованных лиц жалоб по фактам неоказания медицинской помощи по спорным случаям не представлено.

Представитель ответчика в судебном заседании заявил о несостоятельности доводов жалобы по мотивам отзыва, просил оставить обжалуемое решение суда без изменения, как законное и обоснованное.

Истец о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещен надлежащим образом, представителя в судебное заседание не направил, заявил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие истца.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы,  проверив правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта по следующим мотивам.

25 января 2021 года между Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд), ответчиком (далее - страховая медицинская организация) и истцом  (далее – медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 43/08-21, из которого у медицинской организации возникло обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора.

Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1); оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, Фонд обязался оплатить медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.2 договора).

Пунктом 7.3 договора на страховую организацию возложена обязанность проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи.

15 апреля 2022 года экспертом качества медицинской помощи ФИО3 по поручению ответчика проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи (стационар), оказанной истцом. 

Результаты проверки оформлены заключениями экспертизы качества медицинской помощи от 15 апреля 2022 года  №№ 270052/3-10/2, 270052/3-10/6, 270052/3-10/19, 270052/3-10/28, 270052/3-10/29, 270052/3-10/32, 270052/3-10/36, 270052/3- 10/47, 270052/3-10/48, 270052/3-10/49, 270052/3-10/50 (в отношении которых заявлены требования).

В ходе проведения экспертизы экспертом выявлены нарушения по оказанию медицинской помощи, а именно по коду 3.13 - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожими фармакологическим действием нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациентов; по коду 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица.

За выявленные нарушения к истцу применены санкции в виде неполной оплаты страховых случаев и в виде штрафа.

Не согласившись с результатами экспертизы, истец составил протокол разногласий от 6 мая 2022 года, в котором указал на необоснованность выводов эксперта, незаконность действий по уменьшению суммы оплаты страховых случаев и по возложению штрафных санкций.

В ответе от 19 мая 2022 год № 5038 на протокол разногласий ответчик уведомил истца об отсутствии оснований для отмены установленных кодов дефектов. 

По возражениям медицинской организации экспертом ФИО3 представлены разъяснения.

Истец, полагая, что при проведении экспертизы коды дефектов установлены неверно, обратился в арбитражный суд с настоящим  иском.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом; контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС. 

В пределах предоставленных законом полномочий и в соответствии с условиями договора ответчиком проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи по теме COVID 19, оказанной истцом.

Экспертом в ходе исследования медицинской документации выявлены нарушения по кодам дефектов 3.13, 3.2.1.

На основании пунктов 29, 98 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н (далее – Порядок № 231н) экспертиза проведена главным внештатным специалистом по инфекционным болезням, к.м.н., врачом высшей квалификационной категории ФИО4 - экспертом качества  медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста (сертификат специалиста), стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста (сертификатом специалиста).

Согласно пункту 43 Порядка № 231н по итогам экспертизы качества медицинской помощи по 26 случаям составлены экспертные заключения (протоколы) и заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, которые были переданы в медицинскую организацию для ознакомления. 

Представленный истцом протокол разногласий рассмотрен страховой компанией в соответствии с  пунктом 71 Порядка № 231н в течение десяти рабочих дней с момента получения. 

В силу статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 74 Порядка № 231н, по результатам экспертизы устанавливаются нарушения, которые являются основанием для применения санкций. 

Виды нарушений установлены в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку № 231 н), санкции применяются в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108 н, далее – Правила ОМС). 

Согласно пункту 79 Порядка № 231 н допускается выявление нескольких нарушений по одному случаю, но при условии, что к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате; суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Экспертом выявлены следующие нарушения: 

- при наличии синдрома цитолиза нет коррекции гепатропными средствами, код 3.2.1 (акты ЭКМП №№270052/3-10/2, 270052/3-10/6, 270052/3-10/19, 270052/3-10/28, 270052/3-10/29, 270052/3-10/32, 270052/3-10/36, 270052/3-10/48); 

- необоснованное назначение антибактериальной терапии двумя препаратами, назначение антибактериальной терапии, код 3.13 (акты ЭКМП №№270052/3-10/47, 270052/3-10/49, 270052/3-10/50).

Дав оценку заключениям экспертизы, объяснениям сторон, суд не установил нарушений при проведении экспертизы, как и при определении кодов нарушений и назначении штрафных санкций.

Доказательств обратного, истцом не представлено.

Выводы эксперта, указанные в заключениях, дополнительно подтверждены квалифицированным экспертом, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, при рассмотрении разногласий медицинской организации.

Учитывая изложенное, оснований для признания незаконным применение кодов дефектов 3.13, 3.2.1 у  суда первой инстанции не имелось. 

Кроме того, судом принято во внимание следующее.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Статья 42 Закона № 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). 

Повторный медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Таким образом, акт медицинской экспертизы качества медицинской помощи обжалуется только в территориальный фонд, который принимает соответствующее решение, которое может быть обжаловано в судебном порядке.

Вместе с тем, истец не обжаловал результаты экспертизы страховой организации в предусмотренном законом порядке. 

Исковое требование об отмене штрафных санкций судом также обоснованно отклонено, поскольку по оспариваемым заключениям страховая компания не оформляла решения, претензии по применению штрафных санкций. 

Довод истца о недоказанности факта неоказания медицинской помощи, об отсутствии доказательств поступления от застрахованных лиц жалоб по фактам неоказания медицинской помощи, признан судом апелляционной инстанции несостоятельным. 

Перечень нарушений, предусмотренный Порядком № 231 н, которые возможно выявить по результатам экспертиз, включает в себя не только нарушения, связанные с неоказанием медицинской помощи, которое кодируется как 3.14 (3.14.1, 3.14.2, 3.14.3).

Кроме того, медицинская помощь, оказываемая при наступлении страхового случая по ОМС, оплачивается не в силу самого факта ее оказания, а исключительно по основаниям и на условиях, предусмотренных законом. 

Пунктом 1 части  1 статьи 20, части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 121 Правил ОМС предусмотрено, что оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Целями контроля в соответствии с пунктом 6 Порядка № 231 н являются, в том числе, предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением; невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений) (далее - порядок оказания медицинской помощи), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Таким образом, приведенными положениями устанавливается превентивный характер контроля и принимаемых по его результатам мер.

Следовательно, установление факта неоказания медицинской помощи, наличие жалоб застрахованных лиц не является единственным основанием для полноценной оплаты за счет средств ОМС и признания результатов экспертизы незаконной.

Дав оценку собранным по делу доказательствам, суд апелляционной инстанции не усмотрел фактических и правовых оснований для иной оценки обстоятельств дела согласно доводам жалобы. 

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены обжалуемого судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Хабаровского края  от  4 октября 2022 года по делу № А73-11940/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ж.В. Жолондзь

Судьи

М.О. Волкова

 

И.В. Иноземцев