﻿

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А42-2489/2020

21 августа 2020 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена     18 августа 2020 года

Постановление изготовлено в полном объеме  21 августа 2020 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Горбачевой О.В.

судей  Згурской М.Л., Третьяковой Н.О.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания Коршачек Е.О.

при участии:  

от истца (заявителя): не явился, извещен

от ответчика (должника): Томилов Д.С. по доверенности от 23.12.2019

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-19610/2020)  ГОАУЗ «Мончегорская центральная районная больница» на решение Арбитражного суда Мурманской области от 03.06.2020 по делу № А42-2489/2020 (судья Суховерхова Е.В.), принятое

по иску ГОАУЗ «Мончегорская центральная районная больница»

к  Территориальному  Фонду обязательного медицинского страхования МО

о взыскании

установил:

государственное областное автономное учреждение здравоохранения «Мончегорская центральная районная больница» (ОГРН 1135107000082, ИНН 5107914486, адрес: пр. Кирова, д. 6, г. Мончегорск, Мурманская обл., далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области  с заявлением, уточненным в порядке ст. 49 АПК РФ,  к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (ОГРН 1025100843789, ИНН 5192160029, адрес: пр-кт Ленина, д. 89, г. Мурманск,  далее – ответчик, ТФОМС) о признании недействительным  пункта 3 акта комплексной проверки  от 21.02.2020 (нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 960 047,58 рублей и штраф за нецелевое использование средств в сумме 96004,76 рублей).

Решением суда первой инстанции от 03.06.2020 в удовлетворении требований отказано.

В апелляционной жалобе  Учреждение, ссылаясь на неправильное  применение судом норм материального права и несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит решение суда первой инстанции отменить и удовлетворить заявленные требования.

В судебном заседании представитель  ответчика с доводами жалобы не согласился по основаниям, изложенным в отзыве, просил решение суда оставить без  изменения.

Учреждение, уведомленное о времени и месте рассмотрения жалобы надлежащим образом, своих представителей в судебное заседание не направило, что в силу ст. 156 АПК РФ не является процессуальным препятствием для рассмотрения жалобы по существу.

Законность и обоснованность проверены в апелляционном порядке и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

На основании приказов от 22.01.2020 N 15, от 07.02.2020 № 30 ГУ ТФОМС проведена плановая комплексная проверка деятельности Учреждения  по вопросу использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС за период с 01.01.2018 по 31.12.2019, по результатам которой составлен акт от 21.02.2020.

В ходе проверки выявлены факты использования заявителем средств ОМС в виде предъявления к оплате  по случаям госпитализации  в круглосуточный стационар сотрудников  Учреждения, при совпадении  периода госпитализации  с периодом осуществления трудовой деятельности, отраженным в табелях рабочего  времени (37 случаев), что является нарушением Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», поскольку стационарное лечение под круглосуточным медицинским наблюдением исключает  одновременное осуществление трудовой деятельности.

В заключительную часть акта проверки от 21.02.2020 включено требование о возврате медицинским учреждением средств, использованных не по целевому назначению, в сумме  960 047,58 рублей и уплате штрафа за использование не по целевому назначению средств в сумме 96 004,76 рублей (пункт 3 акта).

Полагая, что акт проверки от 21.02.2020 в части выводов о нецелевом использовании денежных средств в сумме 960 047,58 руб., направленных оплату  случае госпитализации  в круглосуточный стационар сотрудников  Учреждения, при совпадении  периода госпитализации  с периодом осуществления трудовой деятельности, отраженным в табелях рабочего  времени, не соответствуют закону и нарушают его права и законные интересы, Учреждение  обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции отказал  в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционный суд, исследовав  материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии со статьей 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Согласно статье 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Пунктом 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 2 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденного Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73 (далее - Положение), территориальным фондом проводятся проверки медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Пунктами 17 и 17.2 указанного Положения предусмотрено, что проверка использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, включает проверку соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе при проведении проверки использования средств обязательного медицинского страхования проверяется правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам обязательного медицинского страхования, правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации, соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств обязательного медицинского страхования), своевременность оприходования наличных денежных средств обязательного медицинского страхования, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование, наличие оправдательных документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств обязательного медицинского страхования, обеспечение сохранности денежных средств.

В силу пункта 23.3 Положения при наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Таким образом, главной целью проведения проверок деятельности медицинских учреждений территориальным фондом обязательного медицинского страхования является осуществление контроля за соблюдением Закона N 326-ФЗ, целевого и рационального использования средств ОМС, тарифного соглашения и порядка оплаты медицинской помощи, принятых на территории субъекта Российской Федерации, направленной на выявление и устранение недостатков в этой деятельности.

Как следует из материалов дела, при проверке Территориальным фондом выявлено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, направленные на оплату  случаев госпитализации в круглосуточный стационар  сотрудников медицинского учреждения,  которые одновременно выполняли трудовые обязанности.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об охране здоровья) предусмотрено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

- первичная медико-санитарная помощь;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Таким образом, стационарная помощь выделена в отдельный вид медицинской помощи, которая отличается от медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Понятия оказываемой медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и амбулаторно не являются идентичными. Закон не содержит понятия круглосуточного стационара; термин "круглосуточно" применяется для описания оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

На основании анализа изложенных выше норм суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что стационарное лечение предполагает круглосуточное нахождение пациента в медицинской организации, имеющей лицензию соответствующего профиля, до момента выписки пациента либо перевода пациента на следующий этап оказания медицинской помощи (осуществляется при наличии медицинских показаний при состояниях, угрожающих жизни, или невозможности оказания медицинской помощи в условиях данной медицинской организации).

Как следует из материалов дела, Учреждением предъявлены  к оплате 37  случаев оказания услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов в стационаре.

Вместе с тем, как следует материалов дела  в период нахождения пациентов  на лечении в стационаре, указанные лица  одновременно осуществляли трудовую деятельность, являясь сотрудниками  учреждения.

Таким образом, помещая пациентов  в стационар Учреждение не преследовало цели в круглосуточном их наблюдении, поскольку сознавало, что весь комплекс специализированной и высокотехнологичной, медицинской помощи будет оказан только частично.

При этом Учреждением не представлено доводов и пояснений относительно того, каким образом пациенты пользовались оплаченными услугами (проживание, трехразовое питание), если пациенты, являясь одновременно сотрудниками медицинского учреждения осуществляли исполнение трудовых функций.

Таким образом, пациенты в нарушение гарантий застрахованным лицам, предусмотренных Территориальной программой и положениями Закона N 323-ФЗ,  не получали необходимую медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара.

Вместе с тем указанные услуги, оказанные пациентам, а также проживание и питание предъявлены к оплате за счет средств ОМС как случаи оказания стационарной медицинской помощи.

Отклоняя довод заявителя о том, что действующее законодательство не устанавливает требований и ограничений по периоду  оказания медицинских услуг, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что в силу пункта 3 статьи 32 Закона N 323-ФЗ, медицинская помощь может оказываться, в том числе, стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Пациенту гарантируется создание условий пребывания в стационарных условиях (как комплекса медицинских вмешательств, составляющих медицинскую услугу).

Аналогичное положение содержит Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Порядок, условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи определены в разделе VIII Территориальной программы.

Госпитализация в плановой форме, при необходимости круглосуточного наблюдения врача, госпитального режима и проведения терапии по направлениям лечащего врача (врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или другого врача-специалиста).

При оказании медицинской помощи на основе стандартов в стационарных условиях осуществляется бесплатное обеспечение пациентов лечебным (диетическим и профилактическим) питанием с учетом стандартных диет и возрастных норм, утвержденных приказами Минздрава России.

Таким образом, пациенту гарантирована возможность пребывания в стационарных условиях, в которые в обязательном порядке включаются круглосуточное наблюдение врача и предоставление лечебного питания.

Стационарное лечение - это особая форма терапии, которая обеспечивается 24 часа в сутки.

В данном случае спорные услуги следует рассматривать в качестве специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в медицинском учреждении, имеющим лицензию по соответствующему профилю.

При этом Учреждение отражает все случаи оказания помощи пациентам, по рассматриваемым случаям от момента госпитализации до момента выписки, как случай оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара Учреждения. В то время как пациенты Учреждения часть времени находились при исполнении служебных обязанностей, а следовательно  не получали услугу по нахождению в стационаре. Совпадением места работы и места нахождения стационара  не может быть рассмотрено как Стационарное лечение (форма терапии, которая обеспечивается 24 часа в сутки).

Пребывание пациентов в стационаре в  обеденный перерыв и после окончания рабочего дня и оказание последним медицинских услуг с последующим выбытием таких пациентов за пределы лечебного учреждения, не свидетельствует об их нахождении на стационарном лечении, поскольку это не отвечает понятиям, указанным судом выше.

В соответствии с пунктом 4 части 3 статьи 32 Закона N 323-ФЗ стационарные условия - это "условия, обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение". Причем, конструкция данной нормы предполагает "медицинское наблюдение" и "лечение" исключительно в "круглосуточном" режиме в отделении стационара.

Выполняя законченный случай лечения  в стационаре  и предъявляя его к оплате в полном объеме, заявитель фактически указывает и учитывает в его составе медицинские услуги, которые фактически не оказаны.

Доводы Учреждения о том, что использование средств ОМС на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов, при одновременном  осуществлении сотрудниками трудовых функций включаются в расчет тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, и не может считаться нецелевым использованием средств ОМС и что данные расходы произведены Учреждением как в рамках структуры тарифа, так и с целью оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам, несостоятельны, поскольку ТФОМС ТО правомерно установлено, что спорные расходы не связаны с оказанием медицинской помощи в условиях стационара,  в связи с чем, имеют нецелевой характер.

При таких обстоятельствах,  судом первой инстанции сделан обоснованный вывод об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявления Учреждения.

Арбитражный апелляционный суд полагает, что доводы апелляционной жалобы не содержат достаточных фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения. Выражая несогласие с решением суда, истец не представил доказательства, подтверждающие правомерность и обоснованность его исковых требований.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены  судом на  основе  полного и всестороннего исследования имеющихся в  деле доказательств, нормы  материального и процессуального права не нарушены, у апелляционного суда  отсутствуют основания для отмены принятого по делу судебного акта.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение  Арбитражного суда Мурманской   области  от 03.06.2020 по делу N А42-2489/2020  оставить без изменения, апелляционную жалобе – без удовлетворения  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.В. Горбачева

 

Судьи

М.Л. Згурская

 Н.О. Третьякова