ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-60530/20

г. Москва

24 мая 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 17 мая 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 24 мая 2021 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Гармаева Б.П.,

судей Гончарова В.Я., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу 

ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ на решение Арбитражного суда г. Москвы от 14.01.2021 по делу № А40-60530/20 по иску ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ к ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ", третье лицо: МГФОМС о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 14.08.2020 №38,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 11.01.2021 №05/21,

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 11.01.2021 №14-01-45/5,

У С Т А Н О В И Л:

ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ (истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ответчик) о взыскании основного долга в размере 97 094 руб. 14 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 382 руб. 01 коп.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 14.01.2021 в удовлетворении иска  отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

В судебном заседании апелляционного суда истец поддержал доводы апелляционной жалобы.

Ответчик и третье лицо возражали против удовлетворения апелляционной жалобы, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения. 

Рассмотрев дело в порядке ст. ст. 266, 269, 271 АПК РФ, изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам. 

В обоснование исковых требований истец указывает, что между ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и ООО «Капитал Медицинское Страхование» заключен договор № 323-01/2017 от 30 декабря 2016 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

В соответствии с п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Истец указывает, что им в 2019 году оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным у ответчика в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы, сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией, на общую сумму 97 094,14 руб. 

В оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объемов, ответчиком было отказано, что послужило основанием для обращении истца с настоящим иском в суд. 

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции установил, что суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отказе в удовлетворении иска, поскольку суд признал правомерным отказ ответчика в оплате услуг сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Суд установил, что ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ООО «Капитал медицинское страхование» по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326 - ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии.

 Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

 Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит. 

Суд верно установил, что на заседании Комиссии 27.12.2018 ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год (Протоколами заседания Комиссии от 27.12.2018 № 49 и от 29.10.2019 № 55). Согласно указанному Протоколу объем финансового обеспечения для оказания медицинской помощи установлен истцу в размере 86 321 934,00 руб. 

Приложением № 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 323-01/2017 (в редакции дополнительного соглашения от 11.12.2019) сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год, в том числе количество услуг, которое истец должен оказать застрахованным в страховой медицинской организации лицам за 2019 год. 

Согласно указанному приложению стороны пришли к соглашению о том, что оказание услуг лицам, застрахованным в ООО «Капитал МС», предусмотрено в объеме финансового обеспечения 5 878 570 руб. Однако ФГБУ «НМИЦ ГБ имени Гельмгольца», достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи для медицинской организации и объемах финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь, в объеме, не предусмотренном договором 

Судом установлено, что ООО «Капитал МС» оплачена медицинская помощь в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи, объем финансового обеспечения которой установлен договором, что не оспаривается истцом.

Кроме того, суд первой инстанции верно отметил, что истец в нарушение п. 4.7, 17 договора не представил ответчику сведений об изменении объемов медицинской помощи по решениям Комиссии в установленный срок, а также не заключил с ответчиком дополнительное соглашение к договору об изменении объемов медицинской помощи, установленных в приложении № 1 к договору на основании решения Комиссии.

При этом суд отметил, что все поступившие в Комиссию обращения ФГБУ «НМИЦ ГБ имени Гельмгольца» (письма от 24.07.2019 № 1367/2019, от 10.10.2019 № 1999/2019, от 20.11.2019 № 2396/2019, от 25.12.2019 10 № 2754/2019) рассмотрены по существу, что подтверждается Протоколами заседания Комиссии (выписки из протоколов № 54, 55, 58). Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Истец, превышая как установленные объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, осознанно нарушал условия договора и решения Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли.

Кроме того, суд первой инстанции верно указал, что ответчиком проведен медико-экономический контроль, что подтверждается представленным в материалы дела актами медико-экономического контроля за декабрь 2019 года, согласно которому установлено нарушение истцом условий договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 97 094 руб. 14 коп. (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи). Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля, который подписан без замечаний.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции отмечает, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, пункт 152 Правил ОМС). 

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ). 

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ. 

Частью 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

 В соответствии с частью 8 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц. 

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Истцом не представлены доказательства обжалования решений Комиссии, актов МЭК, а также не представлены доказательства нарушения ответчиком условий договора и взятого на себя обязательства.

Доводы заявителя о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения. Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь до момента выделения дополнительного объема медицинской помощи.

Судом первой инстанции дана надлежащая оценка представленным в материалы дела доказательства, подтверждающим рассмотрение Комиссией обращений истца об увеличении объемов медицинской помощи. 

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции. Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной  и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст. ст. 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 14.01.2021 по делу №А40-60530/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья: Б.П. Гармаев

Судьи:В.Я. Гончаров

Т.Ю. Левина