АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4557/2021

г. Архангельск

14 июня 2021 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 11 июня 2021 года

Полный текст решения изготовлен 14 июня 2021 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>; адрес: 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: 

<

...>)

о признании недействительным решения в части,

с привлечением к участию в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>; адрес: 115184, 

<

...>; 163000, 

<

...>),

при участии в судебном заседании представителя ответчика ФИО2 (доверенность от 25.05.2021 № 13), 

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, фонд) от 04.08.2020 № 179 (в редакции решения от 27.10.2020 № 232) в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организаций, в размере 153 258 руб. 81 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – третье лицо, ООО «Капитал МС»).

В соответствии с положениями частей 3 и 5 статьи 156, части 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судебное заседание проведено и дело рассмотрено в отсутствие представителей заявителя и третьего лица, извещенных о рассмотрении дела.  

Представитель ответчика с требованиями заявителя не согласился, поддержал доводы, изложенные в отзыве на заявлении и дополнении к отзыву на заявление.

Заслушав пояснения представителя ответчика, изучив материалы дела, суд установил следующие.

30.12.2019 между ООО «Капитал МС» и заявителем был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2901/ЛПУ-51 (далее – договор), согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а третье лицо обязалось ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой организации предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении, в соответствии с часть 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

Срок действия договора с 01.01.2020 по 31.12.2020.

В соответствии с договором третьим лицом была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаям выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи в период с 21.08.2019 по 30.09.2019 (дневной стационар).

По результатам экспертизы был составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи № 304 от 10.04.2020 и выдано предписание на уменьшение размера предъявленного к оплате счета, путем уменьшения последующего платежа медицинской организации, на сумму 230 511,23 руб.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведенной третьим лицом, учреждение направило протокол разногласий, по результатам рассмотрения которого решение оставлено без изменения (протокол рассмотрения разногласий от 22.05.2020).

В связи с несогласием с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной третьим лицом, учреждение обратилось в фонд с претензией.

Фондом по претензии учреждения была проведена реэкспертиза оспариваемых случаев медицинской помощи, по результатам которой составлен акт № 04.08.2020 № 190.

На основании рассмотрения акта реэкспертизы фонд принял решение № 179 от 04.08.2020, в соответствии с которым:

- признал обоснованным уменьшение третьим лицом оплаты медицинской помощи в сумме 14 744,41 руб.,

- признал необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное третьим лицом, в сумме 215 766,82 руб.

Третье лицо направило в фонд разногласия на акт повторной экспертизы качества медицинской помощи № 04.08.2020 № 190, по результатам рассмотрения которых фондом принято решение от 27.10.2020 № 232 о внесении изменений в решение от 04.08.2020 № 179.

Согласно указанному решению фонда резолютивная часть решения от 04.08.2020 № 179 изложена в следующей редакции:

1.                 Признать обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, в сумме 153 258,81 руб.

2. Признать необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, в сумме 77 252,42 руб. 

Не согласившись с решением фонда в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, в сумме 153 258,81 руб., учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым  заявлением.

В обоснование заявленного требования учреждение указало, что фондом код дефекта 3.3.2 по одному страховому случаю (пациент полис ОМС № ….155)  применен необоснованно. 

Заявитель просит суд восстановить пропущенный срок на подачу заявления в суд. 

Фонд, возражая против доводов заявителя, указывает, что решение в оспариваемой части является законным и обоснованным, заявителем пропущен срок на обращение с заявлением в суд и основания для его восстановления отсутствуют.

Третье лицо представило письменное мнение, в котором поддержало позицию ответчика. 

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В части 4 названной статьи установлено, что такое заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено Федеральным законом.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 19.04.2007 № 271-О-О, положение части 4 статьи 198 АПК РФ направлено на защиту конституционных прав граждан и не предполагает произвольного ее применения судами при решении вопросов о порядке исчисления установленного в ней срока, а также восстановления пропущенного срока подачи заявления.

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 18.11.2004 № 367-О указал, что установление в законе сроков для обращения в суд с заявлениями о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений, действий (бездействия) незаконными обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность административных и иных публичных правоотношений и не может рассматриваться как нарушающее право на судебную защиту, поскольку несоблюдение установленного срока, в силу соответствующих норм Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не является основанием для отказа в принятии заявлений по делам, возникающим из административных и иных публичных правоотношений, вопрос о причинах пропуска срока решается судом после возбуждения дела, то есть в судебном заседании. Заинтересованные лица вправе ходатайствовать о восстановлении пропущенного срока, и, если пропуск срока был обусловлен уважительными причинами, такого рода ходатайства подлежат удовлетворению судом.

Субъективное право на защиту – это юридически закрепленная возможность управомоченного лица использовать меры правоохранительного характера с целью восстановления нарушенного права и пресечения действий, нарушающих право.

Следовательно, решение вопроса об обжаловании ненормативного акта, решения, действий (бездействия) предполагает определенную инициативу лица, чьи права, по его мнению, нарушают оспариваемые им ненормативные акты, решения, действия (бездействие).

Частями 1, 2 статьи 117 АПК РФ регламентировано, что процессуальный срок подлежит восстановлению по ходатайству лица, участвующего в деле, если иное не предусмотрено АПК РФ. Арбитражный суд восстанавливает пропущенный процессуальный срок, если признает причины пропуска уважительными.

Следовательно, суд вправе восстановить пропущенный срок лишь на основании заявленного ходатайства с обоснованием уважительных причин его пропуска.

Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации не установлены предельно допустимые сроки для восстановления срока, нарушенного при подаче заявления об обжаловании ненормативного правового акта органа, осуществляющего публичные полномочия, в суд первой инстанции. Нормы Кодекса не содержат перечня уважительных причин, при наличии которых суд может восстановить процессуальный срок.

Разрешение вопроса об уважительности причин пропуска срока на обжалование, а также оценка доказательств и доводов, приведенных в обоснование ходатайства о восстановлении срока, являются прерогативой суда, рассматривающего ходатайство, который учитывает обстоятельства дела и оценивает их по своему внутреннему убеждению.

Как установлено судом, решение фонда от 27.10.2020 № 232, которым были внесены изменения в решение от 04.08.2020 № 179, получено учреждением 26.12.2020, что подтверждается реестром передачи корреспонденции от 26.12.2020 № 1125. Следовательно, трехмесячный срок для обращения в арбитражный суд истек 26.03.2021.

Заявитель обратился в арбитражный суд 26.04.2021, то есть по истечении установленного законом срока. В обоснование заявленного ходатайства о восстановлении пропущенного срока учреждение указывает, что медицинские карты, являющиеся объектом экспертизы, были возвращены в медицинскую организацию только 25.01.2021.

Вместе с тем приведенные в ходатайстве причины пропуска срока подачи заявления в арбитражный суд не могут быть признаны в качестве уважительных. 

Заявитель не указал, какие действия он предпринимал после получения 26.12.2020 решения фонда от 27.10.2020 № 232 для получения медицинской карты больного по спорному страховому случаю, а также не обосновал, каким образом данное обстоятельство препятствовало обращению с заявлением в суд в срок до 26.03.2021 с учетом получения первичной медицинской документации 25.01.2021. Суд полагает, что с учетом даты получения медицинской документации у заявителя имелось достаточно времени для своевременного обращения с заявлением в арбитражный суд. 

Своевременное обращение в арбитражный суд с заявленными в рамках настоящего дела требованиями зависело исключительно от волеизъявления учреждения.

Учитывая отсутствие доказательств, свидетельствующих об уважительности причин пропуска срока, суд отказывает учреждению в удовлетворении ходатайства о восстановлении пропущенного срока для подачи заявления в суд, что является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении заявленного требования. 

Кроме того, суд, оценив доводы сторон, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленного требования по существу.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В рассматриваемый период действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период спорных правоотношений был утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок).

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи и плановой экспертизы качества медицинской помощи (пункт 33 Порядка).

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе в случае выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» (пункт 34 Порядка).

В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертом третьего лица было выявлено нарушение: согласно инструкции к препарату трастузумаб эмтанзин у пациента имелись противопоказания к введению препарата, применен код дефекта 3.2.3 Перечня оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (далее - Перечень) (приложение № 8 к Порядку).

При проведении реэкспертизы установлено, что пациенту проводится химиотерапия по схеме трастузумаб эмтанзин. В связи с повышением уровня АЛТ до 140 Ед/л и билирубина до 26,5 мкмоль/л (биохимический анализ крови от 12.09.2019), доза препарата была редуцирована до 3 мг/кг. Согласно официальной инструкции по применению препарата трастузумаб эмтанзин при повышении АСТ/АЛТ 2 ст. (от >2,5 до 

<

5 х ВГН), а также при гипербилирубинемии 1 ст. коррекция дозы препарата не требуется. Однако, в связи с развитием у пациента угрожающей жизни инфузионной реакции, введение препарата трастузумаб эмтанзин прекратили, что соответствует тактике ведения пациентов при развитии реакции гиперчувствительности согласно официальной инструкции по применению препарата.

При рассмотрении протокола разногласий СМО к акту реэкспертизы дополнительно установлено, что согласно официальной инструкции по применению препарат трастузумаб эмтанзин противопоказан при инфузионных реакциях, связанных с применением данного препарата, приведших к отмене терапии. 

Согласно представленной в материалы дела первичной медицинской документации у пациента ранее (в предыдущие два курса ХТ) была отмечена инфузионная реакция на трастузумаб (1-ый курс ХТ монопрепаратом трастузумаб эмтанзин протекал с повышением температуры тела; после 2-го курса ХТ у пациента диагностирована пневмония). Таким образом, введение препарата на очередном цикле химиотерапии было противопоказано пациенту.

В соответствии со статьей 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (пункт 29 Порядка).

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи руководствуется критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (далее – критерии оценки качества медицинской помощи).

Критерием качества в условиях дневного стационара является назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний (подпункт «е» пункта 2.2 критериев оценки качества медицинской помощи).

Согласно приложению № 8 к Порядку к Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи код дефекта 3.2.3 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

Применение учреждением препарата трастузумаб эмтанзин при имеющихся у пациента противопоказаниях было необоснованно. В связи с чем, квалификация нарушения и применение кода дефекта 3.2.3 являются верными. Данное нарушение влечет уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 40 % стоимости случая медицинской помощи, что оставляет 138 514,40 руб. (345 286,01 руб. х 40%).

Ввиду изложенного, суд не видит оснований для признания решения фонда в указанной части недействительным.

Также как следует из материалов дела, решением фонда от 04.08.2020 № 179 признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное третьим лицом, в сумме 14 744 руб. 41 коп.

Согласно пункту 62 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта.

Акт реэкспертизы был подписан заявителем и направлен в адрес фонда без разногласий (позже разногласия также не поступали).

Учреждением каких-либо доводов в части признания недействительным решения фонда от 04.08.2020 № 179 в части уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, в сумме 14 744 руб. 41 коп. не приведено. Суд отказывает в удовлетворении заявления в данной части ввиду отсутствия основания несогласия с данной частью решения.

Учитывая изложенное, а также пропуск срока на судебное обжалование, суд отказывает заявителю в удовлетворении заявления о признании недействительным решения фонда от 04.08.2020 № 179 (в редакции решения от 27.10.2020 № 232).

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 04.08.2020 № 179 (в редакции решения от 27.10.2020 № 232) в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, в размере 153 258 руб. 81 коп.

Оспариваемый ненормативный правой акт проверен на соответствие требованиям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья

 

Л.В. Шишова