АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-2817/2022

г. Архангельск

02 августа 2022 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 26 июля 2022 года 

Полный текст решения изготовлен 02 августа 2022 года 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Дентал Аврора» (ОГРН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>)

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (адрес: 163004, 

<

...>)

о признании недействительным решения в части,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>), 

- министерство здравоохранения Архангельской области (адрес: 163004, 

<

...>).

при участии в заседании представителя заявителя ФИО2 (доверенность от 16.05.2022, паспорт, диплом), представителя ТФОМС АО ФИО3 (доверенность от 04.04.2022, паспорт, диплом),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Дентал Аврора» (далее – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, комиссия), в котором просит:

- признать незаконным решение комиссии № 4 (к протоколу № 17) от 27.12.2021 в части выделения объемов медицинской помощи для общества в объеме 44 случаев;

-  обязать ответчика внести изменения в решение от 27.12.2021 (протокол № 17) о распределении объемов медицинской помощи, в части выделения объемов медицинской помощи для общества с учетом требований пункта 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в объеме, указанном в уведомлении от 23.08.2021 о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – фонд) и министерство здравоохранения Архангельской области (далее – министерство).

Ответчик и фонд представили отзывы на заявление, в которых с предъявленным требованием не согласились.

В судебном заседании представитель заявителя предъявленное требование поддержал.

Представитель фонда с заявленным требованием не согласился.

В соответствии с частями 3 и 5 статьи 156, частью 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судебное заседание проведено и дело рассмотрено без участия представителей ответчика и министерства, извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Изучив материалы дела, выслушав доводы и возражения представителей лиц участвующих в деле, суд установил следующие фактические обстоятельства.

Общество на основании уведомления, направленного в фонд, включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Архангельской области (№ 29202205000).

Решением комиссии № 4 (к протоколу № 17) от 27.12.2021 распределены объемы предоставления медицинской помощи и их финансовое обеспечение по территориальной программе обязательного медицинского страхования в Архангельской области на 2022 год между медицинскими организациями и утверждены планы-задания медицинских организаций на 2022 год.

Согласно плану-заданию (приложение № 125 к решению комиссии от 27.12.2021 № 4) обществу выделены следующие объемы выполнения и стоимость медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования:

- код услуги 2.34.7 – аборт медикаментозный – 2;

- код услуги 3.102.1 – эхокардиография – 34;

- код услуги 3.116.73 – профилактический осмотр – 2;

- код услуги 3.120.1 – СТГ1. Лечение кариеса зубов и других заболеваний твердых тканей зуба (уровень 1) – 4;

- код услуги 3.72.1 – СТГ1. Учетное обращение для СТГ обращений без общей анестезии (наркоза) – 2.

Считая решение Комиссии № 4 (к протоколу № 17) от 27.12.2021 в части выделения  объемов медицинской помощи для общества в объеме 44 случаев незаконным и необоснованным, принятым без учета требований пункта 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон № 326-ФЗ), и необоснованно ограничивающим права на осуществление медицинской деятельности, заявитель обратился с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Общество указывает, что отвечает требованиям, предъявляемым к медицинским организациям, действующим в системе ОМС в рамках Закона № 326-ФЗ. Распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями не должно осуществляться комиссией произвольно, в нарушение утвержденных критериев. Общество полагает, что основным критерием при расчете объема медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках программы ОМС, комиссией применялось только количество прикрепленного к медицинской организации или учреждению населения и число застрахованных лиц, а так же объем оказанной этим лицам амбулаторной помощи. Но при этом комиссией не бралось во внимание текущее состояние и материально-техническое оснащение общества, и соответствие ее материально-технического оснащения требованиям федеральных порядков и стандартов оказания медицинской помощи по профилям работы, в соответствии с лицензионными требованиями.

Ответчик и фонд в отзывах на заявление с требованием общества не согласились указав, что решение комиссии в оспариваемой части вынесено законно и обоснованно, прав заявителя не нарушает.

Исследовав представленные доказательства, заслушав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В силу части 1 статья 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в суд в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Согласно частям 4 и 5 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушают ли оспариваемый акт, решение права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности; обязанность по доказыванию соответствия ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить совокупность следующих условий:

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие)государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностныхлиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту;

-           наличие полномочий на его принятие у государственного органа;

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие)государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом, в силу пункта 5 статьи  200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие), то есть в данном случае на комиссию, решение которой оспаривается.

На лице, оспаривающем ненормативный правовой акт, в силу статьи 65 АПК РФ лежит бремя доказывания нарушения оспариваемым актом прав и законных интересов.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 17 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», осуществляя проверку решений, действий (бездействия), судам необходимо исходить из того, что при реализации государственных или иных публичных полномочий наделенные ими органы и лица связаны законом (принцип законности) (статья 6 и часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Решения, действия (бездействие), затрагивающие права, свободы и законные интересы гражданина, организации, являются законными, если они приняты, совершены (допущено) на основании Конституции Российской Федерации, международных договоров Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов, во исполнение установленных законодательством предписаний (законной цели) и с соблюдением установленных нормативными правовыми актами пределов полномочий, в том числе если нормативным правовым актом органу (лицу) предоставлено право или возможность осуществления полномочий тем или иным образом (усмотрение).

Судам необходимо проверять, исполнена ли органом или лицом, наделенным публичными полномочиями, при принятии оспариваемого решения, совершении действия (бездействии) обязанность по полной и всесторонней оценке фактических обстоятельств, поддержанию доверия граждан и их объединений к закону и действиям государства, учету требований соразмерности (пропорциональности) (часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Из заявления общества усматривается наличие спора, связанного с определением объемов финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе с правовым положением субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основаниями возникновения их прав и обязанностей, гарантиями их реализации регулируются Законом № 326-ФЗ (статья 1 данного Закона).

В силу пункта 1 части 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ для целей настоящего федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим федеральным законом организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

В части 2 статьи 15 этого же Закона предусмотрено, что медицинская организация включается  в  реестр  медицинских организаций  на основании  уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет».

Общество включено в реестр медицинских организаций Архангельской области, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на 2022 год, следовательно заявитель как участник обязательного медицинского страхования участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2022 год.

Положения о территориальной программе ОМС определены статьей 36 Закона № 326-ФЗ, согласно которой это – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования    формируется    в    соответствии    с    требованиями,    установленными    базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Территориальной программой ОМС устанавливаются, в том числе, объемы предоставления медицинской помощи.

При этом согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ указанные объемы распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РоссийскойФедерации создается комиссия, в состав которой входят представители органаисполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшимисполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации,территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинскихорганизаций,      представители      медицинских      профессиональных      некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение).

Согласно пункту 4 Положения Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

- разрабатывает проект территориальной программы;

- разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельностимедицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализациизаявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

- распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемыпредоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскимиорганизациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности натерритории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций,находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинскихорганизаций),    в    пределах    и    на    основе    установленных    территориальной    программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В силу пункта 8 Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Как указано в пункте 9 Положения при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 10 Положения в целях распределения объемов между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю Комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи представляются следующая информация и предложения, в том числе медицинскими организациями:

штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей-специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года;

численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде);

фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций);

предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению.

Согласно пункту 11 Положения распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной  программой,  с  учетом показателей  потребления медицинской  помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленныхзастрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям вполном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4)       соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных                страховыми                медицинскими     организациями     каждой медицинской организации;

5)       необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Решения о распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями Комиссии в срок до 30 декабря текущего года. О принятых решениях Комиссия информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с пунктом 15 Положения персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации.

Как указано в пунктах 16 и 17 Положения председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, секретарем Комиссии является представитель территориального фонда.

Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц (пункт 18 Положения).

В соответствии с пунктом 19 Положения решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более двух третей членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим.

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения).

Как установлено судом, состав комиссии утвержден распоряжением Правительства Архангельской области от  15.10.2019 № 464-рп (в редакции распоряжения от 26.12.202 № 562-рп и изменений, внесенными распоряжениями от 26.03.2021 № 96-рп, от 27.05.2021 № 203-рп). В состав комиссии входят представители лиц, указанных в части 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

Оспариваемое решение принято на заседании комиссии при наличии необходимого кворума, решение принято по вопросам, включенным в повестку дня.

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории Архангельской области.

На 2022 год утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа), являющаяся частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 28.12.2021 № 778-пп.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы установлен приложением № 1 к территориальной программе.

Как следует из материалов в дела, общество впервые включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Архангельской области, на 2022 год на основании уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования от 17.08.2021 № б/н под номером 29202205000.

В строке 19 Уведомления и приложении к ней Медицинская организация указала следующие предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов:

Наименование профиля медицинской помощи (V002)

Наименование специальности врача (V021)

строки

Количество посещений с профилактическими и иными целями

Количество обращений по поводу заболевания

Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме

1

2

3

4

5

6

Всего:

19

5965

5965

0

стоматологии обшей практики

Стоматология общей практики

19.1

700

700

0

стоматологии профилактической

Гигиенист стоматологический

19.2

700

700

0

стоматологии терапевтической

Стоматология терапевтическая

19.3

1000

1000

0

стоматологии хирургической

Стоматология хирургическая

19.4

1000

1000

0

педиатрии

Педиатрия

19.5

100

100

0

терапии

Терапия

19.6

200

200

0

хирургии

Хирургия

19.7

250

250

0

детской кардиологии

Детская кардиология

19.8

100

100

0

кардиологии

Кардиология

19.9

100

100

0

ревматологии

Ревматология

19.10

50

50

0

гастроэнтерологии

Гастроэнтерология

19.11

50

50

0

неврологии

Неврология

19.12

50

50

0

анестезиологии и реаниматологии

Анестезиология-реаниматология

19.13

50

50

0

инфекционным болезням

Инфекционные болезни

19.14

50

50

0

ортодонтии

Ортодонтия

19.15

100

100

0

акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)

Акушерство и гинекология

19.16

500

500

0

акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности

Акушерство и гинекология

19.17

365

365

0

ультразвуковой диагностике

Ультразвуковая диагностика

19.18

600

600

0

в разрезе КСГ/КПГ:

Наименование профиля медицинской помощи (V002)

№ строки

Наименование КСГ

ВСЕГО

В том числе

 

 

 

 

взрослым

детям

1

2

3

4

5

6

Всего:

19

X

730

730

0

акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)

19.1

Болезни женских половых органов

265

265

0

акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)

19.2

Аборт медикаментозный

365

365

0

акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)

19.3

Искусственное прерывание беременности (аборт)

100

100

0

В строке 23 Уведомления и приложении к ней общество указало следующие предложения о планируемых к выполнению объемах исследований/услуг:

Наименование услуги  (в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 №804)

№ строки

Количество исследований/услуг

 

 

ВСЕГО

в т.ч взрослым

в т.ч. детям

1

2

 

4

5

Всего:

23

3400

1700

1700

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование сосудистой стенки

23.1

200

100

100

Ультразвуковое исследование коронарных артерий внутрисосудистое

23.2

200

100

100

Ультразвуковая допплерография транскраниальная с медикаментозной пробой

23.3

200

100

100

Ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования методом микроэмболодетекции

23.4

200

100

100

Ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования

23.5

200

100

100

Ультразвуковая допплерография сосудов брыжейки

23.6

200

100

100

Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

23.7

200

100

100

Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) верхних конечностей

23.8

200

100

100

Ультразвуковая допплерография с медикаментозной пробой

23.9

200

100

100

Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока

23.10

200

100

100

Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей

23.11

200

100

100

Ультразвуковая допплерография вен верхних конечностей

23.12

200

100

100

Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей

23.13

200

100

100

Ультразвуковая допплерография артерий верхних конечностей

23.14

200

100

100

Ультразвуковая допплерография артерий методом мониторирования

23.15

200

100

100

Ультразвуковая доплеровская локация газовых пузырьков

23.16

200

100

100

 

23.17

200

100

100

Решением комиссии от 27.12.2021 обществу установлены следующие значения:

- код услуги 2.34.7 – аборт медикаментозный – 2;

- код услуги 3.102.1 – эхокардиография – 34;

- код услуги 3.116.73 – профилактический осмотр – 2;

- код услуги 3.120.1 – СТГ1. Лечение кариеса зубов и других заболеваний твердых тканей зуба (уровень 1) – 4;

- код услуги 3.72.1 – СТГ1. Учетное обращение для СТГ обращений без общей анестезии (наркоза) – 2.

Общество оспаривает решение комиссии в данной части распределения объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по территориальной программе ОМС между медицинскими организациями. По мнению заявителя, решение в оспариваемой части принято без учета предложений общества и в нарушение требований статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

Как указано в пункте 9 Положения, распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Как справедливо указывают ответчик и третьи лица, указанные в уведомлении медицинской организации объемы являются предельными при принятии решения комиссией о распределении объемов. При этом, нормы права не возлагают на комиссию обязанность устанавливать объемы в количестве согласно предложениям, указанным медицинской организацией в уведомлении. Комиссией объемы предоставления медицинской помощи распределены в пределах, не превышающих значения, указанные в уведомлении общества.

При этом, согласно пункту 157 Правил обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, у медицинской организации наступает обязанность обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов в случае их превышения.

Вместе с тем, по данным отчетности, на день вынесения решения обществом не выполнены значения объемов медицинской помощи, выделенные комиссией решением от 27.12.2021, т.е. обществом до июля 2022 года медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию в рамках выделенных комиссией объемов медицинской помощи не оказывалась, соответствующие счета к оплате не выставлялись.

Таким образом, заявителем не обосновал, каким образом решение комиссии в оспариваемой части нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности.

Относительно довода заявителя о том, что решение фонда принято без учета требований статьи 36 Закона № 326-ФЗ суд исходит из следующего:

Как указано в пункте 11 Положения, при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются комиссией комплексно.

Согласно правовой позиции, содержащейся в Определениях Верховного Суда Российской  Федерации от 17.03.2020 № 302-ЭС20-2873 по делу № А33-35920/2018, от 19.09.2019 № 308-ЭС19-16645 по делу № А63-13791/2018 и от 04.06.2019 № 302-ЭС19-9406 по делу № А19-4819/2018, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, носящее императивный характер, не содержит положений, обязывающих органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, помимо имеющегося регулирования, разработать и реализовать механизм (систему) распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, предусматривающий обязательные для комиссии объективные критерии распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями части 10 статьи 36 Закона  326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи распределяются решением комиссии исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу подпункта 4 пункта 8, подпунктом 1 пункта 11 Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей.

Пунктом 6, подпунктом 1 пункта 9 Положения, Пунктом 9 Порядка предоставления информации членами Комиссии, утвержденным решением комиссии от 30.09.2019 № 6, установлено, что при разработке проекта территориальной программы комиссией учитываются уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики.

Согласно подпункту 3 пункта 10 Положения медицинскими организациями в целях распределения объемов предоставляются, в том числе, сведения о фактически выполненных объемах медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций).

Предложения по планируемым объемам с учетом фактических объемов за предыдущий год и первое полугодие текущего года предоставляются страховыми медицинскими организациями (подпункт 2 пункта 10 Положения).

Таким образом, к первой группе критериев при распределении объемов медицинской помощи относятся: потребность застрахованных лиц в медицинской помощи; показатели потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета, с учетом видов медицинской помощи, фактически выполненных объемов медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года (2019 год и до 01.09.2020); уровень и структура заболеваемости населения, по данным медицинскойстатистики, повышенная заболеваемость по определенным нозологиям.

Общество согласно уведомлению оказывает в рамках территориальной программы медицинскую помощь по следующим направлениям: стоматология общей практики, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая, гигиенист стоматологический, ортодонтия.

В уведомлении обществом были заявлены объемы на 3500 посещений и 3500 обращений по стоматологии.

Как указано фондом, на территории Архангельской области стоматологическую медицинскую помощь оказывает 64 медицинских организаций.

Решением комиссии от 27.12.2021 обществу выделено 2 профилактических посещения (СТГ73. Профилактический осмотр) и 2 обращения по стоматологии (равны четырем СТГ 1. Лечение кариеса зубов и других заболеваний твердых тканей зуба (уровень 1),

Согласно данным ответчика и третьих лиц, анализ потребности населения Архангельской области определяет необходимость в следующих видах стоматологических услуг:

обращения: СТГ 1. Лечение кариеса зубов и других заболеваний твёрдых тканей зуба (уровень 1); СТГ 2. Лечение кариеса зубов и других заболеваний твёрдых тканей зуба (уровень 2); СТГ 1. 2 относятся к обращениям по поводу заболеваний, согласно п.4 Порядка оплаты стоматологической медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (Приложение № 9 к Тарифному соглашению).

посещения: СТГ 73. Профилактический осмотр; СТГ 74. Профилактический прием

Указанные данные подтверждаются: фактической потребностью стоматологических услуг за период с 2019 год и до 01.09.2021; структурой заболеваемости; информацией по объемам предоставления медицинской помощи, требуемым для предоставления застрахованным лицам на предстоящий год, предоставляемой министерством в соответствии с подпунктом 1 пункта 5 Положения.

Наиболее востребованными услугами в т.ч. стоматологической помощи являются лечение кариеса зубов и других заболеваний твердых тканей зуба (уровень 1 и 2), а также профилактический осмотр и профилактический прием.

Решением комиссии от 27.12.2021 данные услуги были предоставлены следующим медицинским организациям: ГАУЗ АО «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника», ГАУЗ АО «Архангельская детская стоматологическая поликлиника», ГБУЗ АО «Плесецкая центральная районная больница», ГБУЗ АО «Устьянская центральная районная больница», ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр им. Н.А.Семашко ФМБА», АО «Нике Трейдинг», ООО «Аурум плюс», в пользу которых были увеличены объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в 2022 году по посещениям и обращениям (приложения №№ 5 и 7 к решению комиссии). Обществу также данные услуги были установлены решением комиссии от 27.12.2021, однако, по состоянию на июль 2022 год фактически стоматологическая медицинская помощь за истекший период 2022 года обществом не была оказана.

Общество в уведомлении указало, что оказывает в рамках территориальной программы амбулаторную помощь по следующим профилям: педиатрия; терапия; хирургия; детская кардиология; кардиология; ревматология; гастроэнтерология; неврология; анестезиология и реаниматология; инфекционные болезни; акушерство и гинекология.

Количество посещений согласно уведомлению составило 3465, обращений 3465.

Решением комиссии от 27.12.2021 объем по посещениям (без стоматологии) и обращениям (без стоматологии) обществу не был установлен. По состоянию на июль 2022 года заявок от общества на установление данных объемов не поступало.

В уведомлении заявитель указал, что будет выполнять следующие виды УЗИ сердечно-сосудистой системы: внутрисосудистое ультразвуковое исследование сосудистой стенки; ультразвуковое исследование коронарных артерий внутрисосудистое; ультразвуковая допплерография транскраниальная с медикаментозной пробой; ультразвуковая допплерография  транскраниальная артерий методом мониторирования методом микроэмболодетекции; ультразвуковая допплерография сосудов брыжейки; ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей; ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) верхних конечностей; ультразвуковая допплерография с медикаментозной пробой; ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока; ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей; ультразвуковая допплерография вен верхних конечностей; ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей; ультразвуковая допплерография артерий верхних конечностей; ультразвуковая допплерография артерий методом мониторирования; ультразвуковая доплеровская локация газовых пузырьков.

Количество исследований УЗИ сердечно-сосудистой системы согласно уведомлению составило 3400 исследований. Решением комиссии от 27.12.2021 обществу был установлен объем 34 исследования (эхокардиография).

По состоянию на июль 2022 года фактически исследования обществом не были оказаны.

Приложение № 5, 7 к решению Комиссии от 27.12.2021 установлено распределение объемов и финансового обеспечения медицинской помощи медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях по единицам объема:

- посещения с профилактической и иной целью (включая стоматологические) – 100  медицинских организаций;

- обращения в связи с заболеваниями (включая стоматологические) – 111 медицинских организаций;

- ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы – 45 медицинских организаций.

Данное распределение обусловлено фактическим потреблением оказанных медицинских услуг за период с 2020 год и до 01.09.2021 (в приоритете у застрахованных лиц разовые посещения с профилактическими и иными целыми (без стоматологии), обращения в связи с заболеваниями (без стоматологии), профилактические осмотры и диспансеризация, диспансерное наблюдение), структурой заболеваемости, приоритетными направлениями по нацпроектам (диспансеризация, профилактические осмотры, диспансерное наблюдение лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, злокачественными новообразованиями), утвержденными территориальными нормативами объема медицинской помощи и финансовых затрат, в соответствии с территориальной программой, информацией по объемам предоставления медицинской помощи, требуемой для предоставления застрахованным лицам на предстоящий год, предоставляемой министерством в соответствии с подпунктом 1 пункта 5 Положения.

Таким образом, наиболее востребованными и приоритетными услугами, в том числе медицинской помощи в амбулаторных условиях, являются: диспансеризация взрослого населения (в том числе углубленная диспансеризация лиц, перенесших COVID-19), профилактически осмотры, диспансерное наблюдение лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, злокачественными новообразованиями.

Данные услуги общество не оказывает.

Кроме того, перечисленные услуги предоставляются государственными медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население, что подлежало учету и было учтено комиссией при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в 2022 году.

В уведомлении общество указало, что будет выполнять следующие виды услуг в условиях дневного стационара: болезни женских половых органов – 265 случаев; аборт медикаментозный – 365 случаев;            искусственное прерывание беременности (аборт) – 100 случаев.

Количество случаев лечения в дневном стационаре согласно уведомлению составило 730 случаев.

Решением комиссии от 27.12.2021 обществу был установлен объем 2 случая лечения (ds 02.007 аборт медикаментозный).

По состоянию на июль 2022 года фактически медицинская помощь в условиях дневного стационара обществом не была оказана.

Вместе с тем, на территории Архангельской области медицинскую помощь в условиях дневного стационара оказывает 64 медицинских организаций, объемы которым распределены согласно приложению № 3 к решению Комиссии № 4 от 27.12.2021. Наибольшие объемы по дневному стационару были распределены 7 медицинским организациям.

Такое распределение объемов и финансового обеспечения обусловлено тем, что вышеуказанные организации оказывают услуги, которые соответствуют потребности населения Архангельской области.

Исходя из анализа потребности населения Архангельской области установлена  необходимость в следующих видах медицинских услуг в условиях дневного стационара:

- случаи лечения по профилю «онкология» (доля фактически оказанной медицинской помощи составила за 6 месяцев 2022 года 48,3% от всей помощи, оказанной в дневном стационаре);

- случаи лечения по проведению вспомогательных репродуктивных технологий(ЭКО) (доля фактически оказанной медицинской помощи составила за 6 месяцев 2022 года3,6% от всей помощи, оказанной в дневном стационаре);

- заместительная почечная терапия в условиях дневного стационара (доляфактически оказанной медицинской помощи составила за 6 месяцев 2022 года 3,1% отвсей помощи, оказанной в дневном стационаре).

Потребность в диспансеризации, профилактических осмотрах, диспансерном наблюдении лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, злокачественными новообразованиями определяется структурой заболеваемости, приоритетными направлениями по нацпроектам.

Подпунктом 4 пункта 7, подпунктом 1 пункта 9, пунктом 10, подпунктом 1 пункта 11 Положения установлена следующая группа критериев, учитываемых при распределении объемов предоставления медицинской помощи: количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях; численность и половозрастная структура застрахованных лиц; плотность населения.

При распределении объемов предоставления и финансового обеспечения данные критерии комиссией были учтены.

Медицинские организации, которым распределено наибольшее количество объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях на 2022 год, имеют прикрепленное население. Истец прикрепленного населения не имеет, что было учтено комиссией при распределении объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 5, пунктом 6, подпунктом 4 пункта 9, подпунктом 4 пункта 10, подпунктами 3, 6, 7 пункта 11 Положения при распределении объемов подлежат учету следующие критерии: наличие лицензии, транспортная доступность, мощность коечного фонда, наличие соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей, количество диагностических и (или) консультативных услуг, достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи и другие.

Медицинские организации, включенные в Реестр медицинских организаций на 2022 год, имеют лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Как указано в пункте 9 Положения при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитывается, в том числе, соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Согласно данным реестра лицензии у заявителя отсутствует лицензия по следующим видам деятельности, указанным в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования от 17.08.2021 № б/н: ревматология, инфекционные болезни, стоматология профилактическая.

Таким образом, при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи данное обстоятельство обоснованно было учтено комиссией.

Согласно сведениям, предоставленным заявителем в уведомлении, в медицинской организации истца 27.1 фактически занятых штатных должностей для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (ОП Плесецк – 18, ОП Мирный – 3,1, ОП Устьяны – 2, ОП Коноша – 4).

Вместе с тем, согласно данным ответчика и третьих лиц, в ГБУЗ АО «Плесецкая ЦРБ» 116,5, в ГБУЗ АО «Мирнинская ЦГБ» 46, в ГБУЗ АО «Устьянская ЦРБ» 65,5, в ГБУЗ АО «Коношская ЦРБ» 41,5 фактически занятых штатных должностей для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Указанные центральные районные больницы оказывают неотложную медицинскую помощь, которая заявителем не оказывается, что было учтено при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Также при распределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения комиссией также учитывалось фактическое выполнение объемов медицинской помощи в предыдущие периоды.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 4, подпунктом 2 пункта 5, подпунктом 2.3 пункта 10, подпунктом 4 пункта 11 Положения при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи учитываются также показатели эффективности деятельности медицинских организаций, фактический объем медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года (2019 год и до 01.09.2020 - дата подачи уведомления), соотношение фактически оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации.

Объемы, выполненные обществом фактически в предшествующие годы, комиссией не учитывались в качестве критерия, поскольку заявитель в 2020-2021 годах в системе ОМС не участвовал.

Таким образом, при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями предусмотренные статьей 36 Закона № 326-ФЗ и Положением критерии были рассмотрены комиссией комплексно. Иного заявителем не доказано. Заявитель не обосновал свою позицию относительно обязанности ответчика учесть в полном объеме его предложения по объемам медицинской помощи и финансовому обеспечению в системе ОМС, указанные в уведомлении. Несогласие общества с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что решение комиссии в спорной части не соответствует требованиям закона.

Кроме того, реализация территориальной программы на 2022 год осуществляется исключительно в пределах и за счет субвенции, предоставленной из бюджета Федерального фонда, а корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществляется комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи. В свою очередь, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда ОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Таким образом, ответчиком при рассмотрении предложений медицинских организаций применяется комплексный подход, учитывающий общий объем предоставляемой медицинской помощи и общий объем финансового обеспечения программы обязательного медицинского страхования, что свидетельствует о выполнении комиссией требований статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

Принимая во внимание изложенное, заявление общества удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

При этом, в соответствии с пунктом 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации заявителю подлежит возврату из федерального бюджета государственная пошлина в сумме 3000 руб., излишне уплаченная при предъявлении заявления в суд.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать обществу с ограниченной ответственностью «Дентал Аврора» в удовлетворении заявления о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области № 4 (к протоколу № 17) от 27.12.2021 в части выделения заявителю объемов медицинской помощи по 44 случаям, об обязании ответчика внести корректирующие изменения в решение от 27.12.2021 (протокол № 17) о распределении объемов медицинской помощи, в части выделения объемов медицинской помощи для заявителя с учетом требований пункта 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в объеме, указанном в уведомлении от 23.08.2021 о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Дентал Аврора» (ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета 3000 руб. государственной пошлины, излишне уплаченной платежным поручением от 08.02.2022 № 41.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья

 

Л.В. Шишова