АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-29167/17

18 декабря 2017 года

г. Ростов-на-Дону

 

Резолютивная часть решения объявлена   13 декабря 2017 года

Полный текст решения изготовлен            18 декабря 2017 года

 

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Золотарёвой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А53-29167/2017

по исковому заявлению муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Городская больница скорой медицинской помощи" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области,

о взыскании 867 011 руб. 48 коп. задолженности,

при участии:

от истца – представитель ФИО2 по доверенности от 09.01.2017,

от ответчика  – представители ФИО3 по доверенности от 26.01.2017, ФИО4 по доверенности от 14.08.2017,

от третьего лица представитель не явился, уведомлен.

установил:

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница скорой медицинской помощи" ( далее – учреждение) обратилось с иском к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания"( далее- компания) о взыскании 867 011 руб. 48 коп. задолженности.        

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком договорных обязательств в части выполнения условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 51513/4270201-137 от 01.01.2015 (в редакции дополнительных соглашений от 12.01.2015, 11.08.2015, 29.10.2015, 12.11.2015, 08.12.2015, 31.12.2015, 05.04.2016, 22.04.2016, 24.06.2016, 18.07.2016, 20.08.2016, 21.10.2016, 30.11.2016, 23.12.2016, 30.12.2016, 01.01.2017, 26.01.2017, 28.03.2017). 

В отзыве на исковое заявление ответчик исковые требования не признал, пояснил, что истцом нарушен установленный законодательством порядок по оспариванию результатов контроля оказанной  медицинской помощи. Указал, что на основании предписания № 647, выданного филиалом, специалистом-экспертом в соответствии с п. 12 Приказа № 230 и п. 2.4.8 приложения 5 к Тарифному соглашению на 2016 год от 26.12.2015 года была проведена тематическая медико-экономическая экспертиза. Экспертиза была проведена в присутствии представителя истца. По результатам экспертизы был сформирован  реестр актов МЭЭ № 856, № 854. Истцом нарушены сроки обсуждения выявленных спорных позиций актов и условий и процедуры подачи претензии на рассмотрение в ТФОМС РО.  

Определением Арбитражного суда Ростовской области от 21.11.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требования относительно предмета сора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области ( далее –фонд). 

В отзыве на исковое заявление третье лицо пояснило, что к представленным истцом претензиям не были приложены материалы внутреннего контроля по оспариваемым случаям, что является нарушением порядка обжалования медицинской организацией результатов контроля, в связи с чем в повторной медико-экономическая экспертизе медицинскому учреждению, по спорным актам было отказано.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования, настаивал на том, что с указанными нарушениями, указанными компанией в актах, учреждение не согласно.  Ответчиком не соблюден порядок проведения экспертизы, поскольку аналитические записки не были подписаны, акты проверки также не соответствуют установленной законодательством форме. Просил суд исковые требования удовлетворить. 

Представители ответчика в судебном заседании исковые требования не признали, просили суд в иске отказать. Пояснили, что аналитические записки составляются в произвольной форме, акты были оформлены надлежащим образом.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, дополнений не представил. 

Изучив материалы дела, а также доводы представителей лиц, участвующих в деле,  выслушав пояснения представителей сторон, суд нашел исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судом, между страховой медицинской организацией ЗАО «МАКС-М» (далее – страховая медицинская организация - СМО) и МБУЗ ГБСМП (далее - организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 51513/4270201-137 от 01.01.2015 (далее - Договор). В период действия договора подписывались дополнительные соглашения (л.д. 76-118).

В соответствии с пунктом 1, пунктом 4.1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В соответствии с пунктом 4.3 договора СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

По результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в период ноябрь 2016 года - декабрь 2016 года были составлены акты медико- экономической экспертизы № 856, № 874 от 30.11.2016. 

В декабре 2016 года указанные акты были переданы истцу для рассмотрения в виде проектов,  что подтверждается сопроводительным письмом № 3.3X519 от 02.11.2016. 

Письмом № 1299 от 12.12.2016  МБУЗ ГБСМП запросило аналитические записки от ответчика.

23.12.2016 компания направила учреждению аналитические записки.   

23.01.2017 истцом получены акты экспертиз (сопроводительное письмо от 13.01.2017 исх. № 3.3/5.1). 

В целях обжалования заключения страховой компании в адрес ТФОМС Ростовской области были направлены претензии: 

- претензия от 15.12.2016 (исх. № 1325), на которую был дан ответ фонда от 12.01.2017 (исх. № 04.2-169). Фондом данная претензия не рассматривалась по существу, поскольку в нарушение п. 73 раздела XI Порядка истцом не были предоставлены материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю, обоснование претензии.

-претензия от 15.02.2017 (исх. № 191), на которую был дан ответ фонда от 10.03.2017 (исх. № 04.1-1558). Фондом данная претензия не рассматривалась по существу, поскольку в нарушение ст.42 № 326-ФЗ, п. 73 раздела XI Порядка истцом не был соблюден срок направления претензии на рассмотрение в территориальный фонд - 15 рабочих дней со дня получения актов ответчика. Согласно претензии истец получил спорные акты 23.01.2017г. (срок обжалования спорных актов истек 14.02.2017). 

Уменьшение оплаты компанией (ответчиком) медицинской помощи, оказанной учреждением (истцом), послужило  основанием  для обращения в суд с настоящим иском.

Спорные правоотношения по своей правовой природе подпадают под правовое регулирование общих норм обязательственного права, содержащихся в части первой гражданского кодекса Российской Федерации, а так же подлежат специальному регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и специальному отраслевому законодательству в сфере медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с положениями статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии с положениями статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового обороты или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии с положениями статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации установлена недопустимость одностороннего отказа от исполнения обязательства. В соответствии с правилами статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи производится в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее также - Приказ ФФОМС № 230). В приложении №8 к Приказу ФФОМС № 230 установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с п. 10 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ( далее -№326-Ф3) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 №326-Ф3 и условиями договора.

Согласно п. 2.2договора (в редакции дополнительных соглашений) СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в соответствии с Тарифным соглашением на текущий год.

Пунктом 2.3 договора предусмотрено право СМО применять санкции в соответствии со статьей 41 №326-Ф3.

Частью 8 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Частью 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что взаимные обязательства медицинских организации в страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Статья 42 №326-Ф3 регламентирует порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Так, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Согласно пункту 56 Приказа ФФОМС № 230"Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"( далее - Приказ ФФОМС № 230 " страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведут учет актов контроля. Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию.

Согласно пункту 58 Приказа ФФОМС № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

В 2016 году на территории Ростовской области действовало Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области от 21.12.2015 (далее –Тарифное соглашение) в приложении №4 к которому устанавливались размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Приложением 5 к Тарифному соглашению является Согласованный регламент проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области ( далее – Регламент).

В соответствии с п. 2.4.9 Регламента по итогам МЭЭ составляется акт на каждый случай с обобщением в форме Реестра актов МЭЭ (приложение 2 к Регламенту с приложениями к реестру 2.1. 2.2, 2.3, 2.4). По окончании плановой или тематической МЭЭ  специалистом-экспертом должна быть составлена краткая аналитическая записка произвольной формы с обоснованием оценки дефектных случаев, включенных в акт МЭЭ. Записка или её копия предоставляется руководителю МО для составления плана мероприятий по устранению выявленных дефектов.

Из буквального толкования приведенной нормы следует, что краткая аналитическая записка составляется в произвольной  форме (т.е. форма записки и требования к ее составлению не утверждены),  и носит информационный характер в целях принятия мер руководством МО для устранения выявленных дефектов. Следовательно, истцом необоснованно заявлен довод о том, что аналитические записки были представлены ответчиком в ненадлежащее оформленном виде.

Реестры актов оформлены ответчиком по форме, являющей приложением Регламенту.

В соответствии с п. 2.8.5 Регламента, если после изучения актов МЭЭ и ЭКМП (независимо получены ли они руководителем МО сразу по окончанию проверки или в течение 5 рабочих дней согласно пункту 56 приказа ФОМС от 01.12.2010 №230), руководитель МО приходит к заключению о несогласии с результатами проверки, он имеет право в рабочем порядке (письменно или по электронной почте) обсудить спорные позиции актов с руководителем СМО.

Сроки такого обсуждения, которое должно быть объективно мотивированным с обеих сторон, ограничены 15 рабочими днями после получения актов руководителем МО, до истечения которых акты (первично направленные или переоформленные СМО при согласии СМО с  аргументацией МО) должны быть подписаны обеими сторонами, и каждая из сторон должна иметь по одному  экземпляру акта.

В случае недостижения согласия сторонами  подписанный руководителем МО экземпляр акта, направляется в СМО с  протоколом разногласий и пометкой  на акте о приложении протокола. Также до истечения 15 рабочих дней со дня получения актов ЭКМП, руководитель  МО направляет в ТФОМС Ростовской области письменную претензию по форме приложения 9 к Регламенту. К претензии должны прилагаться материалы внутреннего и ведомственного контроля КМП в МО (согласно пункту 73 приказа ФОМС от 01.12.2010 №230), копии документов предшествовавшего обсуждения сторон по поводу разногласий в оценке результатов МЭЭ и  ЭКМП (переписки в бумажном виде или по электронной почте), копии претензионных актов.

В силу п. 2.8.6 Регламента при несоблюдении МО сроков и условий подачи претензии, регламентированных  приказом  ФОМС от 01.12.2010 №230, рассмотрение претензии в ТФОМС не производится.

В соответствии с п. 2.8.7 Регламента невозврат в СМО (ТФОМС) подписанных руководством медицинской организации актов МЭЭ или ЭКМП в сроки, установленные приказом ФОМС от 01.12.2010 №230, расценивается как отсутствие у МО намерений оспаривать результаты экспертизы.

В целях обжалования заключения страховой компании в адрес ТФОМС Ростовской области были направлены претензии: 

- претензия от 15.12.2016 (исх. № 1325), на которую был дан ответ фонда от 12.01.2017 (исх. № 04.2-169). Фондом данная претензия не рассматривалась по существу, поскольку в нарушение п. 73 раздела XI Порядка истцом не были предоставлены материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю, обоснование претензии.

-претензия от 15.02.2017 (исх. № 191), на которую был дан ответ фонда от 10.03.2017 (исх. № 04.1-1558). Фондом данная претензия не рассматривалась по существу, поскольку в нарушение ст.42 № 326-ФЗ, п. 73 раздела XI Порядка истцом не был соблюден срок направления претензии на рассмотрение в территориальный фонд - 15 рабочих дней со дня получения актов ответчика. Согласно претензии истец получил спорные акты 23.01.2017г. (срок обжалования спорных актов истек 14.02.2017). 

Таким образом, материалами дела подтверждено, а также не оспорено сторонами, что представленные реестры ответчиком в установленном законом порядке не оспорены. В связи с чем, основания для удовлетворения иска у суда отсутствуют.

В связи с отказом в удовлетворении исковых требований, судебные расходы в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе почтовые расходы подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167, 170, 228-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение суда по настоящему  делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, через суд принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья                                                                                                     О.В. Золотарёва