АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-12984/2020

г. Кострома

12 мая 2021 года

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 95810 руб. 78 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015,  

третьи лица ОГБУЗ «Галичская окружная больница», ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.».

при участии в судебном заседании:

от ответчика ФИО2.(участвовала онлайн),

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 95810 руб. 78 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015,  

Представитель заявителя в судебное заседание не прибыл, направил ходатайство о рассмотрении дела без участия представителя ТФОМС.

Третьи лица явку своих представителей не обеспечили о времени и месте рассмотрения дела извещены (почтовые уведомления в деле).

В судебном заседании объявлялся перерыв с 11.05.2021 г. до 12.05.2021 г.

После перерыва представители сторон, третьих лиц не явились.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено без участия сторон, третьих лиц.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил с Акционерным обществом «Страховая компания мСОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - СМО), которое является правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 (далее -договор), согласно которым Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществлял контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества  и  условий  предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок).

На основании приказов директора ТФОМС Костромской области от 06.11.2018 № 1026, от 23.11.2018 № 1082 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту МЭЭ ООО ВТБ Медицинское страхование, первично проводившей указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлены. акты реэкспертизы от 30.11.2018 № 145, № 146; от 17.12.2018 № 155 согласно которым выявлены следующие нарушения:

1. По акту № 145 от 30.11.2018:

1) по 1 случаю специалистом территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистом СМО при проведении МЭЭ.

- полис № 4451830874000025, сроки лечения 11.07.2018 - 18.11.2018, J34.1, номер карты 15658/18/18, сумма уменьшения оплаты по акту - 26 687,82 руб.

По заключению эксперта СМО в реестре указан диагноз J34.1 (киста носового синуса), в медицинской карте инородное тело левой гайморовой пазухи. Установлен код дефекта 4.4. Сумма недоплаты по счёту составила 26 687,82 руб. При проведении повторной МЭЭ код дефекта 4.4 не подтверждён. Признаков искажения сведений, представленных в медицинской карте, не установлено. Код МКБ медицинской карты (J34.1) соответствует коду МКБ реестра (J34.1). Инородное тело левой гайморовой . пазухи в виде пломбировочного материала привело к развитию кисты левой гайморовой пазухи. Проведена операция микрогайморотомия слева. Счёт предъявлен к оплате по КСГ 170 (операции на придаточных пазухах носа, в полном соответствии с ТС на 2018 на сумму 29 653,13 руб. (Приложение № 16). Дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено. Запланированный результат достигнут. Выписана в удовлетворительном состоянии. Сумма по счёту 29 653,13 руб.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма 26 687,82 руб. В соответствии с п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение № 3 к договору о финансировании ОМС), «за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется: штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и составляет 26 687,82 руб. По Акту реэкспертизы сумма штрафа составляет 26 687,82 руб.

2. По акту № 146 от 30.11.2018:

1) по 1 случаю специалистом территориального фонда обязательногомедицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистомСМО при проведении МЭЭ.

- полис № 4475450871000019, сроки лечения 06.07.06.2018 - 19.07.2018, D 14.3 (доброкачественное новообразование бронха, номер карты 5149/18, сумма уменьшения оплаты по акту - 61 203,79 руб.

По заключению эксперта СМО в реестре указан диагноз D14.3 (доброкачественное новообразование бронха лёгкого), в медицинской карте заключительный диагноз - очаговый туберкулёз нижней доли левого лёгкого. Установлен код дефекта 5.1.4. Сумма недоплаты по счёту составила 61 203,79 руб.

При проведении повторной МЭЭ установлено. Диагноз при поступлении и до получения результатов биопсии после проведённой операции -периферическое новообразование нижней доли левого лёгкого. Постановка заключительного диагноза (очаговый туберкулёз нижней доли левого лёгкого) до получения результатов биопсии не представлялся возможным. Счёт на оплату представлен по КСГ 226 ТС на 2018 (операции на нижних дыхательных путях и лёгочной ткани (Приложение № 16 ТС на 2018). Сумма по счёту 61 203,79 руб. Код дефекта 5.1.4 не подтверждён.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма 61 203,79 руб. В соответствии с п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение № 3 к договору о финансировании ОМС), «за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» применяется: штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и составляет 61 203,79 руб.

По Акту реэкспертизы сумма штрафа составляет 61 203,79 руб.

3. По акту № 155 от 17.12.2018:

1) по полису ОМС №4451610886000035, период лечения с 05.04.18 по 12.04.18 диагноз по МКБ 10 012.2: в медицинской карте стационарного больного информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не подписано врачом (расценивается как отсутствие информированного согласия).

2) по полису ОМС №4457440835000017, период лечения с 02.04.18 по 19.04.18, диагноз по МКБ 10С20.0: в медицинской карте стационарного больного информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не  подписано врачом (расценивается как отсутствие информированного согласия).

По коду 4.3 «отсутствие в медицинской документации информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство» уменьшение оплаты в размере коэффициента.0,1 к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи, что составляет 2655,39 руб. (26533,83*0,1).

За не выявление дефектов медицинской помощи/ нарушений при оказании медицинской помощи при организации и проведении МЭЭ согласно приложению № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования:

- пункта 11.1 «не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля», производится уменьшение финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы - 2655,39 руб. и накладывается штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, что составляет 265,54 руб.(2655,39 руб.* 10%).

3) в 5 случаях, указанных в таблице, СМО предъявлены к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) леченых мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»: в актах указано на отсутствие записи осмотра окулиста, кардиолога, эндокринолога, отсутствует анализ группы крови, резус фактор.

Оценка степени достижения запланированного результата и оценка выбора метода лечения являются задачей ЭКМП. Выявлены нарушения в проведении экспертных мероприятий СМО по пункту 11.5:

За необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств при проведении МЭЭ согласно приложению № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015г. № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования: подпункт 11.5 «необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций, что составляет 10574,56 руб.

С учетом взаиморасчетов по акту, штрафные санкции к СМО составляют 7 919,17 руб. (10574,56руб.- 2655,39руб.).

На основании пункта 45 Порядка СМО направила в Фонд разногласия по Акту реэкспертизы, по результатам рассмотрения которых Фонд дал заключение об оставлении всех санкций в силе.

Итого по трем актам сумма штрафных санкций к филиалу АО «Страховаякомпания «СОГАЗ-Мед»составляет 95810,78 руб. (26687,82+61203,79+7919,17).

В соответствии с пунктом 44 Порядка Фонд по результатам контроля направил Ответчику Акты реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы.

Расчет суммы штрафов СМО не оспаривался.

Фонд направил в СМО претензии об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в актах реэкспертиз.

Пунктом 47 Порядка установлено, что исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Срок исполнения указанной претензии истек, до настоящего времени претензия не исполнена, штраф не уплачен в полном объеме.

В связи с указанными обстоятельствами Фонд обратился в суд с иском о взыскании с ответчика 95810 руб. 78 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015.  

Ответчик представил отзыв, требования не признает.

Считает, что истец неверно производит расчет размера штрафных санкций, применяемых по пункту 11.5.

Истец не доказал необоснованность применения штрафных санкций Обществом к медицинским организациям. Заключение истца о данной необоснованности является субъективным мнением и не подтверждено ни первичной медицинской документацией, ни ссылками на нормативно-правовые акты, в связи с чем, требование истца о взыскании штрафных санкций с Общества неправомерно.

Общество было не согласно с выводами, сделанными в актах реэкспертиз ТФОМС, в связи с чем по каждому из вменяемых Обществу нарушений были направлены возражения, отраженные в протоколах разногласий (приложение № 3 - 5 к отзыву).

В протоколе разногласий на акт реэкспертизы ТФОМС № 145 Общество указывало, что применение кода дефекта 4.4 (Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)) обусловлено тем, что в разделе 10 медицинской карты стационарного больного установлен заключительный диагноз – инородное тело левой гайморовой пазухи (Т17.0), что не соответствует данным реестра, поданным МО на оплату СМО, где указана киста носового синуса (J34.1).

В реестры счетов случаи оказанной медицинской помощи вносятся в соответствии с кодами, установленными МКБ 10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра). Несовпадение кода по фактическому случаю лечения и указанному в реестре счета является искажением предоставленных в реестре счетов сведений, фактически оказанной медицинской помощи, соответственно подлежит применению код дефекта 4.4.

 В протоколе разногласий на акт реэкспертизы ТФОМС № 146 Общество указывало, что правомерно применило код 5.1.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов.

Врач-эксперт ТФОМС, признавая необоснованном применение данного кода указал, что до получения результатов биопсии постановка заключительного диагноза невозможна, в связи с чем клинический (предварительный) диагноз, выставленный при поступлении и указанный в реестре счета был указан обоснованно.

Оперативное вмешательство с забором биоптата проведено 13.07.2018г., результаты исследования получены МО до дня выписки пациента из МО – 19.07.2018г.

С учетом результатов гистологического исследования установлен заключительный диагноз – очаговый туберкулез нижней доли левого легкого (внесен в 10 раздел медицинской карты стационарного больного) и больной безотлагательно вписан.

В реестр внесен не заключительный, а клинический диагноз – периферическое новообразование нижней доли легкого, что является нарушением заполнения реестра счетов и, в конечном итоге, приводит к сокрытию МО социально опасного и значимого заболевания – туберкулез.

Таким образом, факт некорректного заполнение реестра счетов имеет место быть, эксперт ТФОМС на свое усмотрение снял выявленное СМО нарушение ничем не мотивировав его и не обосновав.

 В протоколе разногласий на акт реэкспертизы ТФОМС № 155 Общество указывало, что правомерно применило код 3.2.1 - Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Эксперт ТФОМС сделал вывод о том, что примененный СМО код 3.2.1 за которое предусмотрено уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи на 10% от ее стоимости не обоснован.

Лечение производилось в круглосуточном стационаре, оплата данной медицинской помощи, включая все диагностические мероприятия оплачивается за койко-день, то есть в полном объеме в стоимость оплаты были включены и осмотры специалистов, и проведение анализов, однако в рассматриваемых случаях данные диагностические мероприятия не были сделаны в полном объеме, что установлено врачом-экспертом СМО.

Общество в протоколе разногласий указало, что эксперт не оценивал выбор метода лечения и степени достижения запланированного результата, а указал на отсутствие записей специалистов, назначенных к прохождению лечащим врачом, а также об отсутствии проведения анализов, назначенных врачом, но не выполненных без объяснения причин. Данная проверка соответствует целям проведения МЭЭ и не противоречит п. 11 Порядка контроля.

Учитывая, что медицинская помощь оказывалась в стационаре, а не амбулаторно, медицинская организация могла проконтролировать прохождение пациентом всех назначенных исследований, но не исполнила этого.

На основании вышеизложенного считает, что снятие 10% от стоимости оказанной медицинской помощи произведено обоснованно и не нарушает условия договора и действующего законодательства в сфере ОМС.

Также ходатайствует о снижении размера штрафных санкций.

Ответчик полагает, что штраф в размере 95 810,78 руб. применен необоснованно, а также несоразмерен вменяемому СМО нарушению обязательств по Договору о финансовом обеспечении ОМС.

Размер взыскиваемых ТФОМС с СМО штрафных санкций явно несоразмерен предъявленным нарушениям договорных обязательств в силу следующих обстоятельств:

По спорным актам реэкспертиз размер необоснованно, по мнению ТФОМС, удержанных Обществом с МО денежных средств составил 95 810,78 руб., из них:

47 905,44руб. (50%) от удержанной суммы направлены в ТФОМС на формирование целевых средств для оплаты медицинской помощи по ОМС в соответствии с п. 2.8.2.3 Договора о финансовом обеспечении ОМС №02ф/2015 от 01.11.2015 (в редакции от 16.02.2017г.);

33533,77 руб. (35%) направлены в ТФОМС на формирование НСЗ (нормированного страхового запаса) для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительногопрофессиональногообразованиямедицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в соответствии с п. 2.7.1 Договора;

14 371,66 руб. (15%) перечислены на счет СМО на расходы на ведение дела по ОМС в соответствии с п. 2.9.1 Договора.

Таким образом, сумма, которая получена непосредственно Обществом составляет 14 371,66 руб., а не 95 810,87 руб. При этом 81 439,21 руб. направлены в распоряжение ТФОМС. В связи с этим считает предъявленную ТФОМС к Обществу сумму штрафа несоразмерной.

Учитывая, что Ответчик принял все необходимые меры по исполнению возложенных на страховую медицинскую организацию обязанностей, не преследовало цели нарушения условий договора о финансовом обеспечении и не получало никакой выгоды от вменяемых ТФОМС Костромской области нарушений, кроме того действия Ответчика не повлекли нарушение прав застрахованных, просим в случае удовлетворения требований ТФОМС снизить размер штрафа до 9 581,08 руб.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно положениям, предусмотренным частью 2 статьи 9, частями 3 и 4 статьи 65 АПК РФ, лица, участвующие в деле, вправе знать об аргументах друг друга и обязаны раскрыть доказательства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, заблаговременно, до начала судебного разбирательства, учитывая при этом, что они несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими соответствующих процессуальных действий.

В соответствии с частями 1- 5 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что со держащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Вместе с тем положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»).

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ Фонд заключил с СМО договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015, согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1. Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к настоящему договору.

Согласно пунктам 7 и 9 Договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля) на момент проверки был утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

На основании частей 48, 49 Порядка, в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В свою очередь страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязуется осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 9 статьи 40 Федерального закона предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, исполнение по которой осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена в части 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктами 6, 6.3, 7 заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 9 договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Таким образом, по результатам контроля Фонда СМО обязана уплатить установленные финансовые санкции в пользу Фонда за выявленные нарушения договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, на основании приказов директора ТФОМС Костромской области от 06.11.2018 № 1026, от 23.11.2018 № 1082 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту МЭЭ ООО ВТБ Медицинское страхование, первично проводившей указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлены. акты реэкспертизы от 30.11.2018 № 145, № 146; от 17.12.2018 № 155 согласно которым выявлены нарушения Общий размер штрафных санкций по договору составляет 95810 рублей 78  копеек. Штрафы подтверждены документально представленными  истцом в дело доказательствами.

Ответчик, выражая несогласие с расчетом штрафов, своего расчета не представил. Иные доводы, приведенные в отзыве, суд признает несостоятельными, основанными на неверном  толковании норм законодательства, и основанными на иной оценке представленных  доказательств.

Кроме того, суд считает необходимым отметить следующее.

Ответчик, возражая против заявленных требований, фактически выражает несогласие с актами реэкспертиз, проведенных Фондом, и принятых по ним заключениям.

Вместе с тем, как обосновано отмечено Фондом, в заключениях по актам реэкспертизы качества медицинской помощи СМО было разъяснено, что в случае не согласия заключения могут быть обжалованы в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. Вместе с тем акты реэкспертиз, заключения не обжаловались.

Согласно п. 75 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме того, ответчик не лишен права оспорить в судебном порядке принятые Фондом акты реэкспертиз, и принятые по ним заключения, но своим правом не воспользовалася.

Вместе с тем суд усматривает основания для снижения размера штрафа исходя из следующего.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

При решении вопроса о снижении размера штрафа судом учитывается то обстоятельство, что Фондом не представлено доказательств, что выявленные нарушения привели к ущемлению прав и интересов застрахованных лиц либо самого Фонда.

При этом суд установил факт отсутствия объективных негативных последствий допущенных ответчиком нарушений, а также факт отсутствия негативных последствий нарушения для застрахованных ответчиком лиц.

На основании изложенного суд приходит к выводу о возможности снижения суммы штрафных санкций в 10 раз от заявленной истцом суммы, с 95810 рублей 78 копеек до 9581 рубля 08 копеек.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить в части. 

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», место нахождения: 

<

...>, помещение 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного 01.04.1998 в качестве юридического лица, в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед», 

<

...>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в  качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, штрафные санкции по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 в размере 9581 рубля 08 копеек.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», место нахождения: 

<

...>, помещение 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного 01.04.1998 в качестве юридического лица, в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед», 

<

...>, в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2000 рублей.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение одного месяца со дня его принятия.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Судья Д.А. Мосунов